TABAGISME ET ANESTHESIE

1. TABAGISME ET ANESTHESIE Synthèse des recommandations issues de la conférence de consensus (2005) « tabagisme péri-opératoire » Docteur Alex BEDES CH St FLOUR Docteur Jean PERRIOT CHRU Clermont Ferrand DIU Clermont-Ferrand - 2010

2. Selon les conclusions rendues publiques en 2005 par • La société française d’anesthésie et de réanimation • L’association française de chirurgie • L’office français de prévention du tabagisme conférence tripartite entre experts tabacologues, chirurgiens et anesthésistes

4. Qui est opéré en France? • L’enquête de la SFAR permet d’estimer à 8 millions le nombre d’anesthésie par an

5. Toujours 13 millions de fumeurs en France • 8 millions d’anesthésies • Et donc 2 millions de fumeurs devant être anesthésiés

6. Nombre d’opérés fumeurs en France par an Fumeurs quotidiens en France 13 millions Anesthésies générales 8 millions Fumeurs opérés 2 millions

7. Épidémiologie du tabagisme des opérés en France • 40% de fumeurs chez les opérés entre 15 et 45 ans • 20% entre 46 et 65 ans • 10% chez les opérés de plus de 75ans

8. Age des opérés en France(Enquête SFAR) Nombre d’opérés par tranche d’âge

9. Une intervention chirurgicale est un moment privilégié pour mieux prendre en compte sa santé Le patient et son entourage sont prêts à changer leur comportement pour ramener les risques opératoires à un niveau aussi faible que possible

10. Risque de mortalité péri opératoire chez le fumeur • Risque de mortalité chez les fumeurs (RR de 2,56) Selon une étude prospective réalisée en chirurgie générale, comparativement aux non fumeurs

11. Et toujours les mêmes effets désastreux du tabagisme pour les opérés fumeurs • Le tabagisme augmente le nombre d’hospitalisations prolongées • Le passage en soins intensifs (RR pour les fumeurs de 8,5) • Complications infectieuses (RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5) • Coût induit

12. La responsabilité du tabagisme dans l’apparition des complications post -opératoires est connu depuis longtemps • les chirurgiens plasticiens furent les premiers à corréler les résultats de leur chirurgie avec l’arrêt du tabagisme • les ORL et les chirurgiens vasculaires ont largement invité leurs patients à arrêter de fumer après l’acte chirurgical

13. Ces complications sont principalement liées aux effets néfastes du tabagisme sur la microcirculation

14. Avec pour conséquences • Un retard sur la consolidation osseuse car 3 mois d’abstinence sont nécessaires • Des risques de lâchage de sutures et de fistules en chirurgie digestive • Et une mauvaise cicatrisation de la peau et des tissus mous (3 semaines aussi)

15. Et toujours les mêmes conséquences sur le risque opératoire • Le tabagisme accroît le risque opératoire RR : 3,2

16. Conséquences de ses complications • Sur la durée du séjour ( 2 à 3j) • Et les coûts péri-opératoires Actuellement à l’ordre du jour du fait de la T2A, des attentes de CRAM:ré-interventions etc. et des exigences des patients

17. Les complications post opératoires sont • Proportionnelles au tabagisme cumulé • Lui-même corrélé à une forte dépendance tabagique • Mais aussi à un abus d’alcool • Et à un faible niveau socio/économique

18. L’arrêt du tabac doit être précoce car les effets bénéfiques sont d’autant plus marqués que la période d’arrêt est prolongée.

19. Les fumeurs sevrés de longue date • Risque moindre • Et non différent de celui des non fumeurs

20. Alors quels sont les bénéfices à l’arrêt du tabac? • Si arrêt de 6 à 8 semaines : disparition du risque des complications opératoires dues au tabac (respiratoires,infectieuses,coronariennes) • L’arrêt de 3 à 4 semaines : entraîne un bénéfice sur tous les paramètres opératoires

21. Pour un arrêt précoce de 3 à 4 semaines • Bénéfices sur tous les paramètres opératoires • réduit la fréquence des complications respiratoires • diminue le temps d’intubation en post-opératoire • baisse la durée d’hospitalisation

22. Mais un arrêt de moins de 3 semaines est toujours bénéfique • Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux du CO de façon significative

23. Un arrêt même la veille est profitable laisse écouler 3 demi-vies d’élimination de la carboxyhémoglobine • Et assure une concentration sanguine en HbCO la plus basse possible au moment de l’ induction d’anesthésie • Mais plus le délai est long entre l’arrêt et l’intervention , plus c’est bénéfique

24. Baisse rapide du CO à l’arrêt du tabac

25. 2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du tabac en fonction du délai (>48 heures) avant l'intervention ?

26. Bénéfices de l’arrêt • Le sur-risque opératoire disparaît d’autant que le délai est plus long entre l’arrêt et l’intervention • mais l’abstinence doit être de 3 semaines pour la cicatrisation des tissus cutanés • et de 3 mois pour la consolidation des os

27. L’arrêt complet est toujours préférable à la réduction par substitution (alternance de cigarettes et gommes )

28. Une simple réduction • De la consommation sans substitution nicotinique n’est pas recommandée!

29. Enfin le bénéfice majeur Rester non fumeur pour toujours

30. La période péri-opératoire favorise –t-elle l’arrêt du tabac au long court • En règle générale le taux de rechute est de 50% à un an en France • Pour la chirurgie cardiaque (coronaires ) même taux de rechute • Mais un arrêt du tabac avant intervention est un bon pronostic pour un arrêt futur au long cours

31. Comment aider le fumeur à arrêter de fumer avant intervention • Prise en charge du fumeur dés l’annonce d’une intervention en utilisant des stratégies validées • Orientation vers une consultation de tabacologie, un médecin généraliste , un anesthésiste , un pneumologue , une sage femme etc.… • Utiliser le réseau

32. Alors qui prend en chargele fumeur devant être opéré • Le premier informé de l’acte chirurgical • Et d’abord : • Le plus sensibilisé • Le plus compétent • Le plus convaincu • Rôle de l’Omnipraticien, Anesthésiste et Unité de Coordination en tabacologie

33. Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa disposition pour aider le patient à arrêter de fumer dés l’annonce d’un acte opératoire sous anesthésie • Orienter le fumeur vers une équipe • Utiliser des stratégies validées et tous les moyens et acteurs disponibles

34. A ce jour • Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la connaissance de son patient • Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme l’indication opératoire • Les anesthésistes très concernés par les complications de la période per et post opératoire • Le personnel para médical par leur proximité et la relation de confiance très vite établie • L’unité de coordination en tabacologie (UCT).

36. Tous doivent identifier les patients les plus dépendants et rechercher les co-addictions ou poly-consommations

37. Ne différer en aucun cas un arrêt du tabac! • Et donc trouver une organisation adaptée • Et qui marche

38. Mais seulement • 15% des généralistes • 40% de chirurgiens • 54% des anesthésistes • Et 63% des para médicaux Sensibilisent leurs patients!

39. Alors comment faire ? • Aller vite car le délai est court : la transmission entre les professionnels et les patients doit être rapide • Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par un prise en charge adaptée • Pour ne plus différer l’arrêt

40. Les stades de préparation à l'arrêt du tabac Ne recommence pas Fumeur satisfait Maintien Recommence Arrête Essaie d’arrêter Envisage de s’arrêter Décide de s’arrêter Préparation Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

41. Analyser le statut tabagique du patient • Expliquer clairement les avantages à l’arrêt et les effets nocifs du tabac • Apprécier la dépendance par le test de Fagerström ; l’état anxiodépressif par le test HAD • Analyser la motivation (échelle de RICHMOND) • Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaO2)

42. Et au moins donner le conseil minimal avec mesure du COE • Qui en cette période pré opératoire est très favorable • Car beaucoup de patients arrêtent de fumer à l’annonce de l’échéance • Mais pour les irréductibles…

43. Il leur sera proposé • Une substitution nicotinique qui évitera le syndrome de manque • Peu de place pour le buproprion actuellement • l’arrivée de la varénicline

44. La substitution nicotinique • Sous toutes ses formes:patchs, gommes, inhaleur,comprimés, pastilles • Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome de manque par arrêt brutal • La réduction de la consommation est toujours préférable à un échec lorsque le patient ne peut ni ne veut s’arrêter !!

45. Bon dosage Sous-dosage • Pas d’envie de fumer • Nausées • Tachycardie Adapter la posologie à chacun Surdosage • Envie de fumer • Énervement • Grignotage

46. Cette méthode • Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais antérieurs avec donc beaucoup d’échecs • Mérite des contrôles de CO expiré • Relève d’un accompagnement (entretien motivationnel) • Nécessite un suivi • Doit déboucher sur l’arrêt total aidé.

47. Autres moyens • BUPROPION en perte de vitesse • VARENICLINE ou champix réellement intéressant car facile d’emploi avec une très bonne tolérance, aucune interférence médicamenteuse connue et surtout avec des résultats prometteurs

48. Alors que faire pour améliorer • Proposer des évaluations (EPP) • Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec l’anesthésiste (médicaments, etc) • En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale , le sevrage tabagique • Médicaliser au maximum la prise en charge du sevrage

49. Imposer le jeûne tabagique de 12H • Au même titre que le jeûne alimentaire bien installé dans les codes de l’anesthésie « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».

50. Jeûne tabagique Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les mêmes règles que le jeûne alimentaire : « Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une intervention ».