Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato

1. Trattamento ed assistenza extraospedaliera del paziente pediatrico critico politraumatizzato Inf. Ciro Balzano Specialista in Emergenza e Rianimazione

2. “Il 17 agosto 1896 Bridget Driscoll, una 44enne madre di due bambine, divenne la prima persona ad essere uccisa da un veicolo a motore.Stava andando con le figlie a uno spettacolodi danza al Crystal Palace di Londraquando furono investite da un’auto.Lei morì, le bambine riportarono gravi traumi.Secondo i testimoni, l’auto stava andandoa una velocità impressionante:probabilmente sfiorava i 10 Km/h!!!al volante dell’auto c’era un uomo entusiasta della nuova invenzionee secondo alcuni cercava di impressionareuna giovane passeggera.Il medico legale disse:“Questo non deve succedere mai più!”.

3. EpidemiologiaIn Italia,come in Europa,l’incidente stradale rappresenta la prima causa di morte(45%) nella popolazione al di sotto dei 40 anni, seguito da quello domestico(12%),dal fuoco(6%) e della caduta in genere (5%)

4. EpidemiologiaAl termine politraumatizzato si associa, per definizione, un soggetto,vittima di un incidente,che presenta lesioni a carico di due o più distretti corporei.Un bambino è,per le sue caratteristiche anatomiche,da considerare sempre un politraumatizzato

5. Golden HourIl successo di un soccorso ad un paziente politraumatizzato dipende da un ottimale gestione del fattore tempo.“L’ora d’oro” non parte dall’ospedalizzazione del paziente, bensì dal momento dell’evento traumatico.

6. Le tre più comuni cause chepotrebbero condurre un bambino alla morte sono: l’ ipossia Le emorragie massive I traumi del sistema nervoso centrale Un intervento qualificato prestato nelle prime ore dopo il trauma, aumenta sensibilmente la possibilità e la qualità della sopravvivenza

7. Andamento trimodalemorte successiva al trauma • Morte immediata:in genere è istantanea o subentra entro pochi minuti. Il danno si sviluppa a carico di organi come il cervello,il cuore e i grossi vasi. • Morte precoce:va dal primo periodo sino a qualche ora dopo l’evento traumatico. E’ legata al danno secondario conseguente all’ ipossia e all’ipoperfusione. • Morte tardiva:si sviluppa nei giorni e nelle settimane successive al trauma. E’ conseguente a complicanze settiche e alla compromissione miltiorgano

8. Triage pediatrico extraospedalieroJUMP S. T. A. R. T.SIMPLE TRIAGE AND RAPID TREATMENTTEMPO DI APPLICAZIONE POCHISSIMI MINUTI.METODO EFFICACE E SCIENTIFICAMENTE TESTATO MEDICL ADVISOR OF MIAMI FIRE RESCUE DEPT. AND MIAMI CHILDREN HOSPITAL 1995Lou E. Roming

9. OBBIETTIVO :TRATTARE I PAZIENTI PEDIATRICI COINVOLTINEI MASS CAUSALITY EVENT.IL SOCCORRITORE DEVE FARSI 5 DOMANDE E PROSEGUIRE LA VALUTAZIONE SECONDO LE RISPOSTE; IL SISTEMA SI APPLICA AI BAMBINI DA 12/18 MESI A 8 ANNI

11. -Primadomanda: cammina?Se la risposta è SI codice verde,se NO seconda domanda.-Seconda domanda: respira?Se la risposta è NO si procede con l’apertura delle vie aeree; se compare un attività respiratoria il codice è rosso; se invece la manovra non ha successo e non c’e polso il codice è nero. Se la risposta è SI si procede alla valutazione.-Terza domanda: frequenza respiratoria?Se la frequenza è < 15 o > 45 atti al minuto il codice è rosso. Se invece rimane tra i 15 e i 45 atti si procede con la valutazione.-Quarta domanda:il polso è presente?Se la risposta è NO ma respira il codice è rosso. Se la risposta è SI si procede con l’ultima domanda.-Quinta domanda: A.V.P.U ?Se la risposta è inappropriata o assente,il codice è rosso,se la risposta è adeguata il codice è giallo

12. Non trattare il bambino come un adulto di taglia ridotta.Conoscere e ricordare le differenze anatomico-fisiologico che rendono diverso l’approccio diagnostico-terapeutico

13. I più comuni fattori anatomici che aumentano il rischio di gravi lesioni interne sono: • Ridotta massa muscolare • Ridotta quantità di grasso corporeo con conseguente vicinanza degli organi interni alla superficie esterna • Ridotta calcificazione ossea • Aumentata elasticità del tessuto connettivo

14. Le principali differenze anatomiche delle vie aeree di un bambino • Lingua grande rispetto all’orofaringe con maggiore probabilità di ostruzione • Epiglottide a forma di U con parziale ostruzione visuale alla laringoscopia diretta • Laringe a forma di imbuto verso il basso (nell’adulto è cilindrica) • Il bronco principale destro è poco angolato rispetto all’asse tracheale con maggiore probabilità di intubazione selettiva

16. Il minore diametro delle vie aeree determina una maggiore resistenza al flusso.La superficie alveolare è inferiore e ciò comporta una ridotta riserva respiratoria che si traduce in un aumento degli atti respiratori.

17. Attività respiratoria in età pediatrica

18. Valori emodinamici in età pediatrica

19. Pressione sanguigna • La pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni può essere calcolata:90 mm Hg + (età del bambino in anni x 2) • I limiti più bassi di pressione sistolica nel bambino da 1 a 10 anni :70 mm Hg + (età del bambino in anni x 2)

20. Il bambino ha una elevata capacità di compenso circolatorio.I segni di ipotensione compaiono quando la perdita ematica ha superato il 25% della volemia totale;la frequenza cardiaca aumentata rimane l’indice di shock più precoce.

21. In ambito sanitario, parlando di bambini, si identificano tre grossi gruppi di età • Neonato e lattante da 0 a 1 anno • Bambino piccolo (young child) da 1 anno a 8 anni • Bambino grande ( older child) al di sopra degli otto anni ( tecniche di rianimazione dell’adulto) Broselow Resuscitation Tape

24. PALS e PBLSbasic and advences paediatric life supportObbiettivi: prevenire il danno anossico cerebrale • Riconoscimento precoce dell’arresto respiratorio e/o cardiaco • Tempestivo ed efficace allarme • Supporto del circolo e del respiro (RCP) • Trattamento dell’ostruzione delle vie aeree • Utilizzo di presidi tecnici quali: tubo endotracheale, monitor, defibrillatore e farmaci.

25. Valutazione ABCDE • A- airway and cervical spine(liberazione delle vie aeree e immobilizzazione della colonna cervicale) • B- breathing(controllo e gestione della respirazione) • C- circulation(controllo dell’attività circolatoria e delle emorragie) • D- disability(valutazione della funzione neurologica) • E- exposure(esposizione del paziente e controllo della temperatura)

26. A- vie aeree e controllo del rachide cervicale • Valutazione delle vie aeree e dello stato di coscienza • Immobilizzazione del rachide cervicale prima manualmente dopo con collare semirigido • Ripristinare la pervietà delle vie aeree con la manovra di sublussazione anteriore della mandibola • Ispezionare il cavo orale per evidenziare eventuali corpi estranei e per la rimozione di secrezioni, sangue e vomito.

27. JAW THRUST SUBLUSSAZIONE DELLA MANDIBOLA

29. B- respirazione e trattamento dei traumi toracicila valutazione dell’attività respiratoria si esegue con la manovre guardo ascolto sento (GAS) • Guardandoil torace e/o l’epigastrio se si sollevano ritmicamente • Ascoltandoeventuali rumori respiratori • Sentendol’eventuale passaggio di aria

30. GASGuardo Ascolto Sento

31. Intubazine Pediatrica Generalmente nei bambini sotto gli 8 anni si usano tubi non cuffiati; la scelta della loro misura si basa sulla formula (età in anni diviso 4) + 4. Ad esempio: in un bambino di 6 anni (6:4 = 1,5 + 4 = tubo da 5,5 mm). Anche per la scelta della profondità dell’inserzione del tubo si può usare, nei bambini di età superiore ai 2 anni, (oltre all’auscultazione accurata del torace) la formula: profondità in cm = età in anni diviso 2 + 12 .

32. Iperventilare

33. Manovra di Sellick

34. Verifica posizione del tubo con End-tidal CO2

36. La Maschera Laringea non é alternativa all’ intubazione bensì alla ventilazione con maschera facciale; tuttavia essa può essere provvisoriamente utilizzata, specie nel bambino più piccolo, in condizioni di difficoltoso posizionamento del tubo in trachea, tenendo conto però che non si isola la via aerea da quella digestiva e non si garantisce, in situazioni di emergenza, una sicura tenuta pneumatica con conseguenti rischi di ipoventilazione e inalazione.

38. C- circolazione e controllo delle emorragie • Rilevazione del polso per 10 secondi • Nel lattante si procede alla ricerca del polso brachiale • Nel bambino si ricerca il polso carotideo • Reperire ed incanulare una vena • Se la ricerca di vasi periferici e centrali risulta difficile reperire l’accesso intraosseo

39. Ricerca del polso brachiale e carotideo

40. Ddefibrillazione Scarica singola 50-75 Joule

41. D- valutazione della funzione neurologica • Stato di coscienza (schema AVPU) • Diametro pupillare (midriasi, miosi) • Grado di motilità volontaria ( spontanea e bilaterale)

42. Schema AVPU • A (ALERT) vigile e parla spontaneamente • V (VOICE) risponde agli stimoli verbali • P (PAIN) reagisce solo agli stimoli dolorosi • U (UNRESPONSIVE) non risponde a nessuno stimolo (coma)

43. Il PEDIATRIC TRAUMA SCORE è studiato per attuare una valutazione diagnostica e una osservazione clinica con un esame obiettivo di base, che stabilisce la gravità della lesione e la possibile prognosi. Per l ‘utilizzo di questa scala, sommare il valore di ogni parametro, tenendo conto che il più alto valore possibile è +12 e quello più basso è -6.

44. Se il bambino è incosciente e intubato, ci si avvale della risposta motoria.

45. E- esposizione del paziente e controllo della temperatura • Spogliare il bambino per fare un esame testa piedi • Evitare il rapido instaurasi dell’ipotermia

46. Valutazione secondaria • Capo e collo:ispezionare occhi,pupille,controllare la capacità visiva,controllare se ci sono ferite,valutare la stabiltà dentaria • Torace:valutare l’integrità della gabbia toracica, esami diagnostici come ECG ,TAC • Addome:valutare la presenza di abrasioni,dolori alla palpazione e rigonfiamenti • Pelvi:valutare l’instabilità delle ossa del bacino, presenza di ematomi perineali, sanguinamento dal meatouretrale • Colonna:vertebrale: identificare abrasioni,lacerazioni, rigonfiamenti e valutare la dolorabilità

47. Accesso intraosseo Ogni bambino gravemente traumatizzato necessita urgentemente di un accesso vascolare con il posizionamento endovenoso di almeno due ago-cannule di grosso calibro che consentano l’infusione di liquidi, farmaci e emoderivati. Se la ricerca di vasi centrali o periferici risultasse negativa, è possibile reperire l’accesso intraosseo. La sede di inserzione al di sotto dei 6 anni è la superfice antero-mediale della tibia prossimale, subito al di sotto della tuberosità tibiale anteriore. Sopra i 6 anni è preferibile usare, come punto di repere, il femore distale, l’ulna e il radio distali. Tramite la via intraossea possono essere somministrati tutti i farmaci di emergenza compresi colloidi, cristalloidi, sangue ed emoderivati.

49. Set per intraossea

50. L’Immobilizzazione corretta di un paziente vittima di un incidente stradale riduce notevolmente le conseguenze gravemente invalidanti : soprattutto nei traumi vertebro-midollari o spinali