Manejo de la hematuria desde A.P.

1. Manejo de la hematuria desde A.P. Mª Elena Jiménez Borillo MIR 2 MFyC CS Rafalafena Tutora: MºJosé Monedero Mira MAYO 2012

2. Introducción: • DEFINICIÓN: es la presencia de hematíes en la orina. • Prevalencia :0,18 y el 16% de la población general, en adultos hasta el 33%. • Es uno de los principales motivos de consulta urológica en urgencias. • Importancia: No por la intensidad, sino de la causa.

3. Clasificación: 1. Según la visibilidad: Microhematuria:+ 3 hematíes /campo en orina aparentemente normal. Macrohematuria:+ de 100 hematíes por campo en orina con coloración oscura. 2. Según su relación con la micción: Inicial:al inicio de la micción y sugiere patología uretral o de la región más distal del sistema urinario. Final: al final de la micción y en relación con patología vesical, prostática….. Total: tiene lugar durante toda la micción 3. Según su origen: Glomerular: orina oscura, sin coágulos, asocia hematíes dismórficos, cilindruriay proteinuria. No glomerular/urológica: orina rojo brillante, con coágulos, hematíes isomórficos, no cilindruria ni proteinuria. 4. Según su duración: Transitoria: aparece durante un corto período de tiempo. Es frecuente en varones jóvenes, mujeres postmenopáusicas y pacientes anticoagulados. En la mayoría de los casos no se relacionado con patología nefro-urológica. Persistente: se manifiesta de manera reiterada. Mayor relación con patología neoplásica, sobretodo en varones >50 años.

4. Etiología: Causas renales: -Glomerulares: GNF,Hematuria familiar, S. Alport. -No glomerulares: Enf. metabólicas (hipercalciuria, hiperuricosuria) Enf. inflamatorias (PNF) Enf. vasculares (HTA, vasculitis, infartos…) Otros: litiasis, tumores, hidronefrosis, poliquistosis, quistes…. Causas extrarrenales: -Ureterales: litiasis, traumatismos, neoplasias. -Vesicales: infecciones, traumatismos, tumores, litiasis. -Prostáticas: HBP, prostatitis, tumores, infecciones. -Uretrales: infección, traumatismo, litiasis, cuerpos extraños, neoplasia. Otras: - Secundaria a fármacos: anticoagulantes, ciclofosfamida. - Enf. hematológicas: alteraciones de la coagulación. - Hematuria de estrés: deportistas. - Hematuria esencial. - Hematuria “ex vacuo”: por rotura de los capilares por descompresión brusca.

5. FALSAS HEMATURIAS:

6. Anamnesis: Familiares: - poliquistosis renal - litiasis - Hematuria familiar benigna - anemias hemolíticas - enfermedad de Alport (sordera). Personales: -Urológicos y ginecológicos. -Episodios similares previos. -Traumatismos. -Litiasis urinaria. -RT pélvica. -Ingesta de fármacos: anticoagulantes,antiagregantes, AINES. -Dolor abdominal suprapúbico o en flancos, disuria, polaquiuria: ITU. -Dolor lumbar, fiebre: PNF. -Dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre: prostatitis aguda. -Síndrome constitucional: neoplasias. -Relacionado con la menstruación: endometriosis. -Edemas periféricos+ HTA: GNF. -Infección respiratoria superior: GNF postinfecciosao nefropatía por IgA. Factores de riesgo de cáncer urológico: hábito tabáquico, varones > 50 años, abuso de analgésicos, exposición laboral a colorantes y compuestos de goma. Antecedentes familiares y personales: OTROS SINTOMAS:

7. Exploración física: 1.Constantes :TA , Tª, FC. 2.Palpación abdominal: dolor suprapúbico, dolor en el ángulo costovertebral, la existencia de globo vesical, palpación de las fosas renales en (agrandamiento del tamaño de los riñones (poliquistosisrenal) o masas (tumor)). Puño-percusión renal (litiásicao PNF). 3.Exploración de genitales externos y uretra en - mujeres: patología genital o uretral (neoplasia o carúncula uretral). - en varones: lesiones o cuerpos extraños. 4.También realizar tacto rectal: patología prostática (HBP, cáncer de próstata o prostatitis). 5.Exploración sistemática por sistemas

8. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: • TIRAS REACTIVAS: • S: 91-99% • Existen falsos positivos • Requiere realización de sedimento de orina • Sedimento: • proteinuria, cilindros hemáticos, hematiesdismórficos GLOMERULAR • Leucocituria o micoorganismos cultivo con antibiograma. • Piuria , hematuria esteriles ZielhNeelsen (TBC?)

9. Pruebas complementarias (2): • ANALITICA: Hg, BQ(Fx renal, acido urico, calcio),VSG, Coagulación, Inmunología : si pensamos en causa glomerular( ANA,ASLO, C3,C4, ANCA). • RADIOGRAFÍA: Siluetas renales, masas, litiasis (no es útil para neoplasias). • ORINA DE 24 HORAS: Proteinuria? hiperuricosuria, hipercalciuria, microhematuríaaislada. • ECOGRAFÍA: gran rentabilidad y pocos efectos secundarios. Morfología vias urinarias y próstata. Embarazadas.

10. Pruebas complementarias(3): • CITOLOGÍA Y CISTOSCOPIA: sbt sospecha en mayores de 45 años. • UIV: alteraciones anatómicas (pielocalicial sobretodo), cuidado poco sensible para masas de <3 cm, . • TAC: delimitar contornos de la lesión y la extensión • Arteriografía renal • Biopsia renal

11. TRATAMIENTO: - Hematuria ligera, sin coágulos y sin repercusión hemodinámica: forzar diuresis (ingesta abundante de líquidos y tratar la causa). -Hematuria franca, con coágulos, retención aguda de orina: sondaje vesical con sonda de tres vías y lavado vesical con suero fisiológico. • Hematuria con elementos sugestivos de nefropatía médica: el tratamiento dependerá de la causa. • Hematuria con elementos sugestivos de coagulopatía o toma de anticoagulantes orales: • EVITAR EL SONDAJE!!!

12. Criterios de derivación: • Hematuria postraumática. • Signos clínicos de anemia aguda. • Repercusión hemodinámica. • Retención aguda de orina por coágulos. • Hematuria incoercible. • Patología intercurrente que requiera ingreso hospitalario. • Anticoagulación oral Urgente :

13. Criterios de derivación: • Sin criterios de derivación hospitalaria: forzar ingesta de líquidos y añadir antiséptico urinario en casos de infección de orina o sondaje vesical. • Toda hematuria macroscópica precisa un estudio que iniciará el médico de Atención Primaria - Al urólogo: hematuria de las vías urinarias, macrohematuria, riesgo alto de neoplasia, necesidad de cistoscopia. - Al nefrólogo, en casos de sospecha de patología glomerular no filiada. • La hematuria microscópica no es nunca una urgencia. De ser persistente debe estudiarse, sobre todo en varones mayores de 50 años, pues la causa puede ser una enfermedad maligna. Ambulatorio:

15. CONSEJOS: • COMENZAR CON TIRA REACTIVA • CONFIRMAR CON SEDIMENTO • GRAVEDAD DEPENDE DE LA INTENSIDAD Y DE LA CAUSA • EDAD: > 45años: RIESGO DE ENFERMEDAD GRAVE ES MAYOR • TODA HEMATURIA ASINTOMÁTICA, CON COÁGULOS TUMOR? • HEMaTURIAY ANTICOAGULACIÓN: Cuidado!! • HEMATURIA Y EJERCICIO: resolverse con 72 h de reposo. • HEMATURIA TRANSITORIA: en infecciones víricas, fiebre. • PIURIA Y BACTEIRURIA:ITU • PIURIA SIN BACTERIOURIA: TBC • CILINDROS, HEMATIES DISMÓRFICOS , CILINDROS: GLOMERULAR

16. Bibliografía: • Guía de actuación en Atenci´pon Primaria ( 3º Edición) SEMfyc • http://www.aeu.es/UserFiles/File/Urgencias_Urologicas.pdf • Hematuria. Libro del residente de Urología. Asociación Española de Urología. Donate Moreno MJ, Salinas Sámcez AS, VirsedaRodríguez J. cap 6. pp 107-120. • http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

17. ¡¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!