1 / 132

KANITA DAYALI TIP PERSPEKTİFİ İLE MENOPOZDA HORMON TEDAVİSİ

KANITA DAYALI TIP PERSPEKTİFİ İLE MENOPOZDA HORMON TEDAVİSİ. Prof. Dr. Yusuf Z. YERGÖK 18 Kasım 2009-İstanbul. Kadınlardaki Genel Ölüm Sebepleri. Kalp Hastalıkları %34 Kanser %19 Serebrovasküler Hastalıklar %10 Kronik Akciğer Hastalıkları %6 DM %3 Diğerleri %28

uta-boyle
Download Presentation

KANITA DAYALI TIP PERSPEKTİFİ İLE MENOPOZDA HORMON TEDAVİSİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KANITA DAYALI TIP PERSPEKTİFİ İLE MENOPOZDA HORMON TEDAVİSİ Prof. Dr. Yusuf Z. YERGÖK 18 Kasım 2009-İstanbul

  2. Kadınlardaki Genel Ölüm Sebepleri Kalp Hastalıkları %34 Kanser %19 Serebrovasküler Hastalıklar %10 Kronik Akciğer Hastalıkları %6 DM %3 Diğerleri %28 *65 yaş üzeri kadınlarda 1999 yılındaki toplam ölüm yüzdesi Anderson RN, National Vital Statistics Reports, 2001,49:1-13

  3. Türkiye’de bulunan 24 menopoz merkezine ait veriler Hastaların Başvuru Nedenleri (n: 136.985) Menopoz Tipleri (n: 136.985) Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS

  4. Türk Menopoz ve Osteoporoz Derneği, Prof.Dr.E.Ertüngealp 2003 EMAS

  5. Hormon kullanımı 1941-2002 • 1941-İlk Hormonal ilaç DES klinik kullanıma çıktı • 1942-Konjuge Estrojen kullanıma çıktı • 1970’ler-HT kullanımının Endometrium ve meme CA riskini artırdığı bildirildi ve kullanım oranları azaldı ! • 1980’ler-HT Progestajenler ile kombine edildi ve kullanım oranları yeniden yükseldi • 1990’lar-HTnin osteoporoz ve KKH üzerine koruyucu olduğu bildirilince 50-74 yaş arası kadınların %42’si HT alır hale geldi (ABD verisi 2001) • 2002- WHI çalışmasının EPT kolunun sonuçları açıklandı, ve HT kullanımı hızla düşmeye başladı Linet MS. Am J Epidemiol 2008;167:1416-20

  6. Önerilen Terminoloji • ET—Estrojen tedavisi • EPT—Kombine estrogen-progestojen tedavisi • HT—Hormon tedavisi (ET ve EPT’yi birlikte kapsar) • Progestojen—Doğal progesteron ve Sentetik progestinleri birlikte kapsar) NAMS position statement. Menopause 2008;15:584-602

  7. HT ENDİKASYONLARI • Menopozal semptomlar (Ateş basması, çarpıntı, terleme, uykusuzluk, yorgunluk, halsizlik, depresyon, sinirlilik vs) • Ürogenital atrofi (Vaginal kuruluk, disparanui, sık idrara çıkma vs.) • Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi • Prematür menopoz

  8. HT KONTRENDİKASYONLARI • Meme kanseri ve şüphesi (şimdi veya geçmişte) • Tanı konulmamış genital kanama • Tedavi edilmemiş endometrial hiperplazi • Geçirilmiş venöz tromboemboli (DVT, PE) • Aktif veya yakın zamanda geçirilmiş arterial tromboembolik hastalık (Angina, MI) • Kontrol altına alınmamış Hipertansiyon • Aktif Karaciğer hastalığı • Porphyria cutanea tarda • Kullanılan ajanlara hipensensitivite

  9. GENEL VERİLER • Postmenopozal kadınlardaki temel HT kullanım sebebi menopozal semptomların giderilmesidir • HT kemik kaybını anlamlı derecede azaltır ve osteoporotik kırık riskini düşürür • 50-59 yaşları arasında Kardiyovaskuler koruma açısından bir “fırsat penceresi” olabilir • Hem estrojen hem de estrojen-progestojen kombine kullanan kadınlarda inme riski hafif artar, ancak bunun önemi özellikle 70 yaş altında azdır • Meme kanser riski kullanım süresi ile doğru orantılı olarak artar ve bu artış estrojen-progestojen kombine kullanan kadınlarda sadece estrojen kullananlara oranla belirgindir EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy, Maturitas 2008; 61:227-32..

  10. Haziran 2002 - WHI Çalışması (Women’s Health Initiative) JAMA 2002; 288:321-333

  11. Geniş ölçekli, “National Health Institute” tarafından desteklenen, randomize, prospektif, çift kör, plasebo kontrollü,çok merkezliçalışma • Amaç:ET ve EPT’nin uzun dönemli kullanımda risk/fayda oranının ve bazı hastalıklara karşı korumanın araştırılması • Primer son noktalar: a. Kardiyovasküler hastalığa karşı koruma b. Meme kanseri riskinin ortaya konulması • Verilen ilaçlar: • Östrojen (konjuge östr.) • Östrojen+progesteron kombinasyonu (konj. östr.+ medr. prog. asetat)

  12. 16.608 olgu randomize edildi 8.506’sı E+P almak üzere ayrıldı 8.102’si plasebo aldı 30 Nisan 2002’de durum - 7.608 hayatta ve 18 ay içinde hedef verileri sunmuş - 276 durumları belli değil - 218 exitus 30 Nisan 2002’de durum - 7.968 hayatta ve 18 ay içinde hedef verileri sunmuş - 307 durumları belli değil - 231 exitus WHI Çalışmasında E+P Kolundaki Olguların Dağılımı 18.845 olgu rıza verdi ve histerektomi olmadığını bildirdi

  13. Ortalama izleme süresi: 5.2 yıl • Çalışmanın E+P kolu durduruldu. • 31 Mayıs 2002’de “Bağımsız veri güvenilirlik gözetim kurulu” yaptığı toplantıda, kardiovasküler hastalıkların devam etmesine rağmen gözetim sınırları içinde olduğunu, ancak meme kanseri için tasarıma özel ağırlıklı log-sıralama test istatistiklerinin belirlenmiş sınırı geçtiğini ve global indeks risk bulgusunu desteklediğini bildirmiş böylece araştırmanın E+P kolu durdurulmuştur.

  14. WHI-Kombine EPT’de Rölatif Riskler

  15. Kombine EPT alan her 10.000 kadın için yılda: • 8 ilave meme ca vakası • 7 ilave kalp krizi • 8 ilave felç • 18 ilave tromboembolik olay • Kolorektal kanser vakalarında 6 azalma • Kalça kırığı vakalarında 5 azalma

  16. WHI Çalışması – Estrojen KoluJAMA, 2004; 291: 1701-12 • Toplam 10739 olgu randomize edildi. • 0.625 mg. Konjuge estrojen 5310 olgu • Plasebo 5429 olgu • Hastaların izlem süresi: 6.8 yıl

  17. Placebo n = 5,429 CE n = 5,310 Hastalara ait demografik veriler Çalışmaya katıldığında yaş (yıl) Önce / şu anda hormon kullanımı Body mass index, kg/m2 Hiç sigara içmeyenler, % Diabetes (tedavi edilmiş), % Hipertansiyon, % Ailede meme kanseri hikayesi, % MI hikayesi, % 63.6 (7.3) 47.8 30.1 (6.1) 51.9 7.7 48.0 18.0 3.1 63.6 (7.3) 48.9 30.1 (6.2) 50.4 7.6 47.4 17.1 3.2 WHI Çalışması – Estrojen Kolu

  18. WHI Çalışması – Estrojen Kolu Konj Östr. 10,000 Kadın/Yıl Placebo 10,000 Kadın/Yıl Komplikasyonlar 54 32 33 21 16 17 49 44 26 28 17 11 KKH İnme Meme Ca Vasküler Tromboz Kolorektal kanser Kalça Kırığı *KKH: Koroner kalp hastalığı

  19. 6.8 yıl Sonunda Hazard Ratio vs. Plasebo (Nominal 95%CI) Komplikasyonlar *KKH İnme Meme Ca Vasküler Tromboz Kolorektal kanser Kalça Kırığı 0.91 (0.75-1.12) 1.39 (1.10-1.77) 0.77 (0.59-1.01) 1.33 (0.99-1.79) 1.08 (0.75-1.55) 0.61 (0.41-0.91) WHI Çalışması – Estrojen Kolu *KKH: Koroner kalp hastalığı

  20. WHI Çalışması – Estrojen Kolu

  21. WHI Çalışması – Estrojen Kolu

  22. WHI’de Yetersizlikler • Hastaların semptomlarına göre estrojen ve progesteron dozlarında ayarlamalar yapılmıştır • EPT başlanıp tedaviyi bırakanlar ve histerektomi olup sadece estrojen almaya başlayanlar çalışmanın EPT kolunda yer almaya devam etmiştir • Kombine EPT grubundakilerin %40’ı tedavi rejimine uyum sağlamamış ve plasebo grubundaki olguların %10’u EPT’ye başlamıştır

  23. WHI’de Yetersizlikler (Devam) • Çalışmadaki yaş ortalaması 63 olup, ortalama menopoz yaşından 10 sene geçtir ki bu da meme kanseri için en önemli risk faktörlerinden birisidir • Çalışma grubundaki kadınlar meme kanseri yönünden düşük risk grubunda kabul edilmişlerse de Gail modeline göre %20’den fazlasında 5 yıllık süredeki risk %2’den fazladır

  24. WHI’de Yetersizlikler (Devam) • EKG’ye bağlı kalp hastalıkları tanıları yetersizdir • Çalışmada osteoporoz profilaksisi en önemli beklentilerden birisi olmasına rağmen başlangıç tetkikleri yapılmamıştır

  25. WHI’de Yetersizlikler (Devam) • Çalışmada diğer düşük doz estrojen veya alternatif progestinler kullanılmamıştır • ET kolunda meme kanser sıklığı plasebo ile benzer oranlarda hatta istatistiksel olarak anlamsız olacak düzeyde daha düşük saptanmıştır

  26. HT VE VAZOMOTOR SEMPTOMLAR

  27. Bildirilen Vazomotor Semptomların Sıklığı Şiddetli %51 Orta %33 Hafif %16 Samsioe G, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 1985;130(Suppl):5-7.

  28. HT & Vasomotor Semptomlar • Sistemik Hormon tedavisi için birincil endikasyon vazomotor semptomlardır • Tedavi sonrası birkaç hf. içerisinde semptomlarda iyileşme gözlenir • Sistemik Estrojen veya Estrojen+Progestajenler eşit etkinliktedir • Etki ilacın veriliş dozundan bağımsızdır • Düşük dozlarda da etkindir *NAMS position statement. Menopause 2008;15:584-602 *EMAS 2008 Update on clinical recommendations on postmenopausal hormone replacement therapy , Maturitas 2008; 61:227-32.

  29. Vasomotor Semptomlar için alternatif tedaviler • Hayat tarzı değişiklikleri • Fitoestrojenler • Seratonerjik ilaçlar (Venlafaxine, Paroxetine, Fluoxetine, Sertraline, Citalopram) • Progestajenler (DMPA, Megestrol acetate) • Oral kontraseptifler • Clonidine • Gabapentine

  30. HT VE KORONER KALP HAST.LARI

  31. HT & Koroner Kalp Hastalığı • Her 2-3 kadından birisi koroner kalp hastalığı nedeni ile ölmekte, ancak sadece %4’ü bu hastalıktan korku duymaktadır • Buna karşın her 27 kadından biri meme kanseri nedeni ile ölmekte ve kadınların %40’ı meme kanseri nedeni ile ölmekten korku duymaktadır • Her 3 kadından ikisinde en az 1 tane koroner kalp hastalığı riski vardır, 45 yaş üstündeki kadınların %52’sinde hipertansiyon, 55 yaş üstü kadınların ise %40’ında yüksek kolesterol vardır

  32. HT & Koroner Kalp Hastalığı • Her iki kadından birisi kardiovasküler hastalık (KVH) nedeniyle ölecektir • Eğer tüm majör KVHlar ortadan kaldırabilirse ortalama yaşam beklentisi 10 yıl uzayacaktır • Her 26-27kadından birisi meme kanseri nedeniyle ölecektir • Eğer tüm kanserler ortadan kaldırılabilirse ortalama yaşam beklentisi 3 yıl uzayacaktır *1998 Heart and Stroke Statistical Update,AHA.

  33. HT & Koroner Kalp Hastalığı • Kadınların %63’ü (Erkeklerin %48’i ) koroner kalp hastalığı nedeniyle aniden ölmektedir • Kadınların % 44 (Erkeklerin%27’i) bir kalp krizi atağından sonra 1 yıl içerisinde ölmektedir *1998 Heart and Stroke Statistical Update, AHA.

  34. HT & Koroner Kalp Hastalığı • Günümüzde 50 yaş üzerindeki kadınlarda en önemli ölüm nedeni KKH’lardır. • KKH’lardan ölümler, kanser dahil takip eden 14 ölüm nedeninin toplamından daha fazladır. *2000 Heart and stroke statistical update. Dallas, TX:American Heart Association • Bu nedenle, KKH’ların önlenmesi ve tedavisi için uzun vadeli stratejiler geliştirilmesi zorunludur

  35. HT & Koroner Kalp Hastalığı • 2000’li yılların başına kadar son 20 yıl içerisinde yapılan deneysel ve non-randomize gözlemsel çalışmalar Estrogenin KKH üzerine koruyucu etkisi olduğunu ortaya koymuştur • Böyle 30 çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, HT kullananlarda KKH RR’i 0.65 olarak bulunmuştur; bu, HT’nin % 35 kardiyoprotektif etkisi demektir. *Grady D, et al. Ann Intern Med 1992; 117: 1016-1037

  36. HT & Koroner Kalp Hastalığı • 59337 hastanın 16 yıl izlendiği “The Nurses’ Health Study” de HT alan hastalarda KKH yönünden RR 0.45 idi. Sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperkolestorelemi, diabet, body mass index ve prematür kardiak hastalık-aile öyküsü gibi risk faktörleri yönünden istatistiksel kontrol yapıldıktan sonra RR 0.60 olmaktadır; yani hala %40 kardiyoprotektif etki söz konusudur. *Grodstein F, et al. N Engl J Med 1996; 335: 453-61

  37. Observasyonel çalışmalarda östrojen tedavisi ile elde edilen KVH riski azalma oranları ÇalışmaRR% 95 Confidence Interval Nurses’ Health Study 0.56 0.40-0.80 10 yıl sonuçları Nurses’ Health Study 0.60 0.43-0.83 16 yıl sonuçları 30 epidemiyolojik çalışmanın metaanalizi 0.65 0.59-0.71 (Grady et al.)

  38. Observasyonel çalışmalardaki “bias” ler • Kardiovasküler hastalık yönünden daha az riskli yani daha sağlıklı hastalar HT için seçilmektedir • HT’ye ne kadar devam edileceği, ne zaman bırakılacağı konusunda büyük ölçüde hasta tercihleri etkili olmaktadır (Compliance bias). • Bu kararları hastanın eğitimi ve sosyokültürel düzeyi etkilemektedir. • Bu nedenlerle, observasyonel çalışmalarda yararlar abartılı, zararlar olduğundan daha önemsiz gözükebilir.

  39. Grady ve ark. nın meta-analizinde HT alanlarda KKH riskinin düşük çıkmasının hasta seçimindeki bu “bias” den kaynaklandığı ileri sürülmüştür. • Bunun doğru olduğu varsayıldığında, KKH risk faktörleri yönünden istatistiksel olarak kontrol yapıldığında, kardioprotektif etkinin ortadan kalkması beklenir.

  40. Ancak, 59337 hastanın 16 yıl izlendiği “The Nurses’ Health Study” de HT alan hastalarda KKH yönünden RR 0.45 idi. Sigara kullanımı, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, diabet, body mass index ve prematür kardiak hastalık-aile anemnezi gibi risk faktörleri yönünden istatistiksel kontrol yapıldıktan sonra RR 0.60 olmuştur; yani hala % 40 lık kardioprotektif etki söz konusudur.

  41. Bunun açıklaması: • Ya gerçek bir kardioprotektif etki söz konusudur • Veya, istatistiksel yöntemler hasta seçim “bias” lerini tam ortadan kaldıramamıştır • Ya da, henüz tam bilmediğimiz başka KKH risk faktörleri söz konusudur.

  42. HT & Koroner Kalp Hastalığı • Ancak İki randomize çalışma (HERS ve ERA) bilinen koroner arter hastalığı olan yaşlı postmenopoze kadınlarda HT’nin, HDL ve LDL düzeylerindeki olumlu değişikliklere rağmen, ne KKH’nın klinik seyri, ne de koroner arterlerdeki daralmanın progresyonu üzerine olumlu etkisi olmadığını hatta ilk yılda koroner olaylarda artış olduğunu ortaya koymuştur. *Hulley S, et al. JAMA 1998; 280: 605-13 (Heart and Estrogen /Progestin Replacement Study= HERS) *Herrington DM, et al. N Engl J Med 2000; 343: 522-29 (Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial=ERA)

  43. Randomize kontrollü çalışmalar: İlk randomize plasebo-kontrollü çalışma olan HERS’in sonuçları 1998 de yayınlanmış: Kanıtlanmış KKH olan hastaların 4.1 yıllık takipleri sonunda koroner olaylar HT ve kontrol grubunda aynı çıkmış; ancak, ilk 1 yılda koroner olaylarda bir risk artımı, 2. yıldan sonra ise risk azalması söz konusu olmuştur. İlk yıldan sonra çalışma non-randomize devam etmiştir.

  44. Randomize kontrollü çalışmalar: HERS çalışması sonuçlarına göre yazarların önerisi: • KKH’lı menopoze hastalara sekonder prevansiyon için HT verilmemesi şeklindedir. • Ancak 2. yıldan sonraki muhtemel olumlu etkiler nedeniyle KKH’ı olan ve halen HT almakta olan hastalarda tedavinin devamını önermişlerdir *Hulley s, et al. JAMA 1998; 280: 605-613

  45. Randomize kontrollü çalışmalar: • Koroner angiografi ile izlenen 309 koroner kalp hastasında yapılan randomize çalışmada, ne sadece 0.625 mg konjuge östrojenin ne de 0.625 mg östrojen+2.5 mg MPA’nın, KKH nın progresyonunu etkilemediğini gösterdiler. Çalışmacılar, KKH olan hastalarda, kardioprotektif beklentiyle HT verilmemesini önerdiler! *Herrington DM, et al. N Engl J Med 2000; 343: 522-9

  46. HT & Koroner Kalp Hastalığı • 2002 yılında yayınlanan WHI ise HT ve KKH üzerine etkileri konusundaki tüm bilinenlerin yeniden gözden geçirilmesine yol açmış, HT konusunda yeni bir dönüm noktası olmuştur ! • WHI sonrası HT kullanım ve reçetelendirme oranlarında çok ciddi düşmeler olmuştur. • Daha sonra yıllar içerisinde WHI verileri farklı açılardan yeniden gözden geçirilmiş ve KKH konusunda tedavinin faydalı olabileceği bir “Pencere “ teorisinden bahsedilmeye başlanmıştır *Perez-Lopez FR, et al. Fertil Steril October 2009:92; 1171-86

  47. KKHSunuçları:WHI ve NHSkarşılaştırması *Among current users of ERT/HRT. 1Grodstein F, et al. Ann Intern Med. 2000;133:933-41.2Manson JE, et al. N Engl J Med. 2003;349:523-34. 3Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33. 4Grodstein F, et al. Lancet. 1996;348:983-7.

  48. Temel özellikler:NHS ve WHI *34.1% had BMI 30 kg/m2. 1Grodstein F, et al. Ann Intern Med. 2000;133:933-41. 2Grodstein F, et al. N Engl J Med. 1996;335:453-61. 3Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. JAMA. 2002;288:321-33.

More Related