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Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias

Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias. Dr Pablo Fernando Socolsky Agosto 2009 Cìrculo Mèdico de Rosario (APR) pablosocolsky@eldigital.com.ar. Introducciòn.

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Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias

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  1. Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad y Abuso de Sustancias Dr Pablo Fernando Socolsky Agosto 2009 Cìrculo Mèdico de Rosario (APR) pablosocolsky@eldigital.com.ar

  2. Introducciòn • En los ùltimos años, es notable el incremento de consumo de alcohol, sustancias de abuso, psicofàrmacos en la poblaciòn general. • No contamos con datos confiables en nuestro medio con respecto a las personas que consultan por esta problemàtica , en relaciòn a si presentan trastornos psicopatològicos asociados.

  3. En E.E.U.U, se ha relevado por intermedio del Estudio ECA ( Regier,et al 1990), que un importante nùmero de pacientes con TUS y Abuso de Alcohol presentan en comorbilidad algùn trastorno Psiquiàtrico.

  4. EZQ  33,7% T x Alcohol / 27,5 % TUS • T P Antisocial  83,6% alguna forma de TUS • T Afectivos  32% TUS ( TD) • TD  21,8% T x Alcohol • TBP I  Prevalencia Abuso de Sustancias  60,7% • TBP I  Dtico T x Alcohol 46,2% / TUS 40,7% Comorbidity of Mental Disorder-Regier et al JAMA 1990

  5. Trastornos de Ansiedad • Prevalencia de 14,6%. • 23,7%  1 o màs TUS • Fobias  12,6% • TP  35,8% • TOC 32,8% Comorbidity of mental Disorders-Regier et al JAMA 1990

  6. La comorbilidad entre TUS y Trastornos Psiquiàtricos, no sòlo es frecuente, sino que requiere de una precisa y rigurosa evaluaciòn, para poder detectar un Diagnòstico dual.

  7. Wilk,J. et al, (2006) han realizado un estudio en donde investigan patrones de comorbilidad en la pràctica clìnica psiquiàtrica diaria, reuniendo evidencia de menor detecciòn y subdiagnòstico.

  8. Segùn Schuckit,M (2006) las relaciones entre TUS y las demàs condiciones psiquiàtricas, deben distinguirse segùn las siguientes cuatro posibilidades: • Independiente uno de otro. • Uno intenta curar al otro. • Uno es consecuencia del otro. • Uno desenmascara o pone en marcha al otro Referencias Bibliogràficas(2) (8).

  9. 1. Independiente uno de otro Cada uno de los trastornos se desarrolla de manera independiente y sigue su propio curso evolutivo. Su presentaciòn en la misma persona ocurre por azar o por la consecuencia de factores presdisponentes que pueden dar lugar a uno u a otro trastorno ( estrès, personalidad, condiciones de crianza, influencias genèticas)

  10. 2. Uno intenta curar al otro El segundo trastorno es el recurso utilizado por el paciente para aliviar los sìntomas del primero o para aliviar los efectos secundarios de los medicamentos para tratar al primero ( Alcoholismo para atenuar los sìntomas de Fobia Social – el segundo trastorno toma en gral un curso dependiente del primero)

  11. 3. Uno es consecuencia del otro Son los cuadros psiquiàtricos temporarios inducidos por momentos especìficos de la evoluciòn de los trastornos por uso de sustancias:  Psicosis causada x intoxicaciòn anfetamìnica  Depresiòn causada x abstinencia de la cocaìna

  12. 4. Uno desenmascara o pone en marcha al otro El primer trastorno desenmascara o pone en marcha al segundo, y èste una vez iniciado sigue su propio curso. Èsto supondrìa cambios neurobiològicos causados por el uso de sustancias, darìan razòn fisiopatològica al segundo trastorno ( La psicosis Esquizofrenica causada por la intoxicaciòn crònica con estimulantes )

  13. Comorbilidad entre Trastornos de Ansiedad y TUS • TAG • T Pànico • Fobia Social • TOC • TEPT

  14. Relaciòn entre TA y Alcohol • La conexiòn entre TA y consumo de alcohol es bidireccional y compleja. • En FS y Agorafobia los problemas x Alcohol comienzan despuès ( intento de controlar la ansiedad) • TAG y TP  el consumo de alcohol comienza antes o al mismo tiempo • TOC  antes despuès o al mismo tiempo que el consumo de alcohol Kushner M, et al “The Relation Between Alcohol Problems and the Anxiety Disorders” Am J Psychiatry 1990

  15. Modelos Etiològicos de Comorbilidad • Trastorno de Ansiedad promueve Alcoholismo • Alcoholismo promueve al TA Kushner M, et al “ The Relationship Between Anxiety Disorders and Alcohol Use disorders: A Review of Major Perspectives and Findings” Clinical psychology Review, vol 20, 2000

  16. Modelos Etiològicos de Comorbilidad • Etiologìa Compartida  componente familiar  3º Factor • Complejidad Kushner M, et al “ The Relationship Between Anxiety Disorders and Alcohol Use disorders: A Review of Major Perspectives and Findings” Clinical psychology Review, vol 20, 2000

  17. Modelos Etiològicos de Comorbilidad • El proceso de interacciòn entre ansiogènesis y disminuciòn de ansiedad, podrìa explicar la etiologìa de la comorbilidad • En las personas que disminuye la ansiedad inmediatamente despuès de ingerir alcohol  junto con la actitud expectante de que la misma pueda incrementarse si deja de tomar APARECE UN EMPEORAMIENTO GENERAL DE LA ANSIEDAD SI LOS SUJETOS CONTINÙAN BEBIENDO • Es posible que los individuos con TA sean màs propensos a desarrollar sìntomas de abstinencia • Individuos con TA son màs vulnerables para instalarse en un cìrculo vicioso de reforzamiento ascendente de bebidas alcohòlicas  generando REDUCCIÒN E INDUCCIÒN DE ANSIEDAD ( Kushner , 1990)

  18. Alcohol y control de Ansiedad • Alcohol e Inducciòn de Ansiedad • Ansiedad y consumo prolongado de Alcohol • Ansiedad y Abstinencia de Alcohol Kushner M, et al Am J Psychiatry 1990 Kushner M, et al Clinical Psychology Review 2000

  19. Trastorno de Ansiedad Generalizada • Los sìntomas caracterìsticos del TAG  difìciles de distinguir en pacientes con intox aguda a estimulantes o abstinencia de alcohol , BZD u opiàceos. Dificultad diagnòstica: varìa la prevalencia de TAG y TUS • Estudios han valorado TAG afecta entre 8,3 y 52,6% a individuos con dependencia a Alcohol (Kushner,1990) • Massion et al, 1993 TAG , 11% tenìan historia de TUS. • Prevalencia de TAG en individuos con terapia de sustituciòn con Metadona 21% TAG en dependientes a Cocaìna 8% (Milby et al,1996)

  20. Trastorno de Ansiedad generalizada • IRSS, VLF, ADT y Anticonvulsivantes, han sido efectivos en la reducciòn de sìntomas en individuos sin TUS • En pacientes que presentan TAG y TUS las BZD deben evitarse • IRSS y VLF: opciòn razonable en comorbilidad TAG y TUS • AC: Gabapentin-Pregabalina en pacientes refractarios o no respondedores. Opciòn razonable en comorbilidad TAG y TUS • Antipsicòticos Atipicos.

  21. Trastorno de Ansiedad Generalizada “Psychopharmacological Treatment Algorith For GAD” Journal of Psychopharmacology, oct 2008 • Pacientes con actual o reciente Abuso o Dependencia de sustancias • Pacientes con historia, pero no uso actual de Sustancias de abuso

  22. Si el paciente presenta problemas c/ Alcohol: • Naltrexona (Srisurapanont and Jarusurain,2005) • Acamprosato (Verheul, et al 2004) • Topiramato (Johnson, et al, 2004) Individuos Dependientes a Cocaìna: • Disulfiram  Puede ser valorado para prevenciòn de recaìdas ( Carroll K, 2004)

  23. Naltrexona • Antagonista opioide no especìfico  bloquea receptores mu,delta y kappa. • Gran afinidad por receptores mu • Reduce el reforzamiento positivo, los efectos placenteros del alcohol • Reduce el craving SE POSTULA QUE EL BLOQUEO DE Rc mu EJERCERÌA LA ACCIÒN DE NTX  INTERFERIRÌA CON LA LIBERACIÒN DE DOPAMINA INDUCIDA POR EL ALCOHOL EN EL NÙCLEO ACUMBENS (Nac) Acciòn màs importante  disminuciòn del placer y recompensa 2º al consumo de alcohol, con la consecuente disminuciòn de conductas de bùsqueda. Opioides  involucrados en la anticipaciòn condicionada de los efectos placenteros que genera el consumo  explicarìa el efecto de evitar la 1º recaìda.

  24. Naltrexona • NTX  evitarìa recaìdas mediante la disminuciòn del placer luego del consumo al disminuir la acciòn opioide sobre los rc mu. • NTX  Reducciòn del craving ( moderada) no serìa la acciòn + importante. ESTUDIOS DE EFICACIA NTX  en dependencia alcohòlica(DA) a dado resultados controversiales: • Variabilidad de poblaciones estudiadas • Tipo de tto psicosocial adyuvante • Subtipos biològicicamente heterogèneos de personas con DA • Diferentes niveles de adherencia al tto con NTX En 1992  2 EC contra PBO  demostraron Reducciòn de Tasa de recaìda Reducciòn de craving Disminuciòn en la frecuencia en la ingesta alcohòlica en ttoscon NTX

  25. Naltrexona VARIABLES DE RESPUESTA FAVORABLE A NTX • Pacientes con inicio de alcoholismo (AA) antes de los 25 años • Historia familiar de alcoholismo • Historia de abuso de otras sustancias • Craving severo Wilkins JN. Traditional pharmacotherapy of alcohol dependence. J Clin Psychiatry; 2006

  26. Naltrexona Eventos adversos : Nauseas (14%) Cefaleas (15%) Mareos (12%) Astenia (10%) Hepatotoxicidad  puede ocurrir en dosis mayores a las recomendadas para la dependencia alcohòlica Precauciones  Monitoreo de opioides en orina antes de iniciar tto con NTX Indicaciones y forma de uso: Dosis inicio : 25 mg / dìa ( para mejor tolerabilidad) Dosis terapèutica usual: 50 a 100 mg /dìa Tasa de adherencia usual  40 a 87%  ALTOS NIVELES DE INCUMPLIMIENTO

  27. Topiramato Derivado Fructopiranosa Aprobado por FDA sòlo para tto Epilepsia Està siendo evaluado en el tto de Dependencia Alcohòlica x sus efectos a nivel de los sitemas Gabaèrgicos y Glutamatèrgicos Mecanismo de acciòn: • Canales de Na y Ca • Inhibe la activaciòn de los subtipos de rc Glutamatèrgicos AMPA y Kainato • Estimula el subtipo de rc GABA A • Inhibe debilmente la Anhidrasa Carbònica

  28. Topiramato TPM  Aumenta la actividad GABA y podrìa disminuir la liberaciòn extracelular de Dopamina en el Area tegmental ventral e inhibir la actividad del Glutamato a nivel de rc AMPA en el circuito mesolìmbico Estudios recientes  efectos del TPM en el nivel plasmàtico de B endorfinas en ratas criadas para alta o baja preferencia al alcohol Demuestran que TPM  modularìa el sistema opioide endògeno, el cual se halla implicado en el alcoholismo Oural LActualizaciòn en tratamiento psicofarmacològico de la dependencia alcohòlica. Vertex XIX, Nº 77, 2008

  29. Topiramato Estudios de eficacia: ECR 2º Ciego comparado con PBO  12 s Participaron 150 individuos con DA 75 TPM / 75 PBO TPM  300mg /dìa significativamente superior a PBO Objetivos: • Mejorar la discontinuaciòn de consumo de alcohol x disminuciòn craving • + efectivo que PBO en reducir la cantidad de bebidas consumo dìa y dìas de consumo • Reducciòn de porcentaje de dìas de consumo fuerte • Incrementò el porcentaje de dìas de abstinencia Fueron medidos 3 elementos del funcionamiento psicosocial • Grado de severidad de dependencia • Calidad de vida • Daños consecuentes al consumo de alcohol EN TODOS LOS PARÀMETROS TPM FUE SUPERIOR A PBO Johnson BA, Oral Topiramate reduces the consequences of drinking and improves the quality of life of alcohol-dependent individuals. Arch Gen Psychiatry 2004

  30. Topiramato Eventos adversos: • Trastornos cognitivos Debilitamiento de la atenciòn / concentraciòn Trastorno de memoria acorto plazo Pensamiento enlentecido Dificultades en hallar las palabras En relaciòn a  Dosis altas de TPM / Titulaciòn ràpida / Politerapia • Acidosis metabòlica Dosar CO2 o Bicarbonato serico en sangre venosa / realizar gases en sangre arterial ante 1 cirugìa • Urolitiasis • Disminuciòn de Peso • Glaucoma agudo bilateral de àngulo estrecho

  31. Topiramato Indicaciones - Formas de uso • Recomendado para reducir la frecuencia de ingesta de alcohol e incrementar la abstinencia Precauciones en la administraciòn: • Evaluar fc renal en pacientes gerontes • Titulaciòn lenta ( para reducir riesgo de evetos adversos) • Se recomienda escalar 25 mg x semana

  32. Trastorno de Pànico • 36% presenta comorbilidad con TUS • El riesgo de comorbilidad con TUS en pacientes con TP  2,4 veces superior que en la poblaciòn general (Regier et al 1990) • La prevalencia TP/ agorafobia en pac Alcohòlicos  5 al 42% (Kushner,1990) • TP en pac mantenimiento con metadona 7 al 13% • TP en pac Dependientes Cocaìna 64% (Louie A, 1989)

  33. Trastorno de Pànico • IRSS, ADT, IMAO y BZD han demostrado eficacia TP en individuos sin TUS. • IRSS y BZD Tratamiento stàndardTP • IRSS Y ADT, no han sido evaluadas de manera sistemàtica en TP y TUS. Latencia en inicio de acciòn • IRSS  modesto efecto en disminuciòn del consumo de alcohol / no presentan potencial de abuso / perfil tolerabilidad seguridad. • Anticonvulsivantes Gapapentin (Pande et al, 2000) Ac Valproico: Utilizado en TP comorbilidad con Alcoholismo / TP y TUS. ( Van Ameringen et al 2004)

  34. Fobia Social • FS alto ìndice de comorbilidad con otros trastornos psiquiàtricos ( TUS ) • Estudios de T x uso de Alcohol y FS  ìndices de comorbilidad de 8 al 56% (Kushner,1990) • El inicio de FS precede al abuso o dependencia alcohòlica • FS en dependientes cocaìna13,9% • En casi todos los casos FS precede al inicio de dependencia a cocaìna. ( Brady K, et al 2005)

  35. Fobia Social • IRSS (Paroxetina-Sertralina) VLF aprobados por FDA para tto FS. • IRSS - VLF - Gabapentin y Pregabalina podrìan ser de 1º elecciòn en FS y TUS / Alcoholismo (Verduin, 2007 - Martinotti, 2009) • Paroxetina  FS y Alcoholismo ( Randall et al,2001 ) • Topiramato  FS ( Van Ameringen et al, 2004 ) • Gabapentin  FS ( Pande et al 1999) • Pregabalina  FS (Feltner et al 2000) • Pregabalina  FS ( Pande et al, 2004) • Ac Valproico / Tiagabine / Levetiracetam.

  36. Fobia Social Antipsicoticos atìpicos: • Quetiapina  25mg (DU) ante situaciones de exposiciòn ( no presentò resultados satisfactorios) (Donahue, 2009) • Quetiapina  ECC en monoterapia  QTP 400mg/dìa vs PBO dte 8 semanas. Resultados: no fue relevante con respecto al objetivo 1º … El 40% pacientes ttos con QTP  mejoraron CGI / contra 0% del grupo PBO( Vaishnavi, 2007)

  37. TOC • Reportes de comorbilidad entre TOC y Trastornos Psiquiàtricos • Comorbilidad entre TOC y TUS menos frecuente Estudios para el tto de “Seeking Alcoholic”, el 3 al 12 %  TOC ( Kushner,1990) El riesgo para desarrollar TOC fue estimado en 5,6 veces > para consumidores de cocaìna y marihuana ( Regier,1990) 2,9% pac en tto mantenimiento con metadonaTOC

  38. TOC • No hay ensayos controlados para el tto de la comorbilidad TOC y TUS Antidepresivos: IRSS son recomendados como 1º lìnea de tratamiento en TOC y TUS Clorimipramina  Puede reducir el umbral convulsivo  pacientes con DA o a BZD en particular en los estados de abstinencia ( Brady , 2005) Anticonvulsivantes: Como potenciadores de IRSS, en respondedores parciales. Topiramato / Gabapentin / Ac Valproico ( Van Ameringen,2004) Pregabalina  opciòn terapèutica en pacientes con Dependencia alcohòlica y T psiquiàtricos comòrbidos, con buenos resultados y adecuada tolerancia (Martinotti, 2008;2009) Antipsicòticos: Como estrategia de potenciaciòn de IRSS  Haloperidol /Risperidona (Van Ameringen, 2004)

  39. TEPT • Exposición a una situación directa o indirecta de trauma. • Posibilidad de muerte daño o heridas severas para sí u otras personas (asalto, accidentes, actos de violencia, situaciones de catástrofe). • Temor intenso o sensación de parálisis.

  40. TEPT: Dimensiones Sintomàticas • Repeticiones vívidas del hecho traumático, en forma de pensamientos intrusivos, percepciones, recuerdos, sueños o pesadillas (espontáneas o en respuesta a situaciones contextuales al traumatismo). • Evitación persistente de los estímulos asociados al trauma. • Estado de hipervigilancia: Trastorno del sueño Trastorno de la concentración Irritabilidad-disminución en el umbral para experimentar reacciones de miedo o temor.

  41. TEPT Cuadro clìnico de suma complejidadAlta prevalencia en la cultura occidental (violencia doméstica/urbana, accidentes, conflictos sociales o bélicos). • Comorbilidad: Depresión (70%) Dependencia alcohòlica (prevalencia del 68%) Abuso de sustancias ( prevalencia a lo largo de la vida mayor al 50%) Elevado nivel de sufrimiento Padecimiento crònico de dificil recuperaciòn Elevado ìndice de tentativas de suicidio ( Ansis, 2004 – Goldstein, 2006)

  42. TEPT • Las respuestas terapèuticas pueden variar de acuerdo a la modalidad y caracterìsticas de cada evento traumàtico ( si corresponde a una catàstrofe natural, una situaciòn de guerra o un hecho de violencia o abuso sexual, en relaciòn al gènero, grado de severidad y tiempo transcurrido desde el inicio del trastorno)

  43. TEPT: Tratamiento Psicofarmacològico • IRSS  1º elecciòn en tto de TEPT • VLF / MTZ / NFD / TZD / BPN • Gabapentin / Topiramato / Lamotrigina /AcVal /CBZ/ OxCBZ/ Tiagabine • QTP/ RIS/ OLZ /CLZ Van Ameringen M, et al.“ Antiepileptic Drugs in the treatment of Anxiety Disorders”. Drugs 2004. Asnis G, et al. “ SSRIs versus non-SSRIs in Post-traumatic Stress Disorder” Drugs 2004 __________________________________________________________ Estudios en TEPT Y TUS: • Sertralina TEPT y Alcohol (Brady K, et al.1995) • Bupropion TEPT y Nicotina (Hertzberg, et al.2001) • Quetiapina TEPT y Alcohol ( Monnelly, et al .2004 ) • Sertralina TEPT y Alcohol ( Brady K, et al. 2005 )

  44. TBP y Abuso de Sustancias Prevalencia 60,7% con TUS en pacientes BP 47%  abuso o dependencia a Alcohol 41 %  abuso y / o dependencia a otras sustancias Epidemiologic Catchment Area ( ECA ) 1. Algunos T del Animo como el TBP pueden ser 2º al TUS 2. TUS puede precipitar la manifestaciòn de un TBP latente 3. Manìa o Hipomanìa produce deshinibiciòn – debilitamiento del juicio  actos impulsivos  consumo de sustancias adictivas 4. “ Teorìa de automedicaciòn ”  Khantzian  intento de aliviar los sìntomas x medios farmacològicos Alcohol, opiàceos, BZD para la excitaciòn o ansiedad Drogas estimulantes ( anfetaminas – cocaìna ) para la depresiòn o apatìa 5. Las dos patologìas inducen un tipo de sensibilizaciòn neuronal llamado encendido o Kindling y se potencian reciprocamente

  45. TBP y Abuso de Sustancias Cual es la causa de tan alta comorbilidad? La evidencia sugiere que el incremento del consumo de alcohol o cocaìna es màs comùn durante las fases de hipomanìa, manìa o estados mixtos Que busca el paciente comòrbido? Alivio del padecimiento ? ……… Mantener la euforia?

  46. Presentaciòn clìnica de TB con TUS Estados mixtos Ciclado ràpido Remisiòn màs lenta Mayor nùmero de internaciones Mayor tentativa de suicidios Comienzo màs precoz Refractarios al Litio Menor adherencia al tratamiento

  47. Modificaciòn del curso del TBP Ciclos ràpidos Estados mixtos Impulsividad Agresividad Suicidio Desestabilizaciòn T del sueño Recuperaciòn Màs lenta Falla en la Adherencia Menor eficacia en la medicaciòn   Alcohol y Drogas de Abuso

  48. Conclusiones • Pacientes con abuso de alcohol y/o sustancias presentan con frecuencia TA • El tratamiento del TA mejora o remite el abuso de sustancias • El uso de BZD en èsta poblaciòn no es conveniente • No hay suficiente evidencia de ECC en comorbilidad TA y TUS • IRSS  1º elecciòn en la mayorìa de algoritmos para TA • Anticonvulsivantes Razonable elecciòn en TA y TUS • Antipsicòticos Atìpicos: alternativa en TA y T x Alcohol y/o TUS  TEPT ( Halsband S, Socolsky P .“Comorbilidades en Psiquiatrìa” en prensa)

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