Venöz Tromboembolide Sorunlu Olgulara Yaklaşım Olgu Sunumu

1. Venöz Tromboembolide Sorunlu Olgulara YaklaşımOlgu Sunumu Dr. Züleyha Kaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2. Çıkar çatışmam yoktur

3. Olgu (Z.D.) 26 yaşında / Kadın, Modelist Şikayet:Nefes darlığı, sırt ve omuz ağrısı Hikaye: On gün önce ani başlayan sırt ve omuza vuran ağrı, nefes darlığı Acil başvurusu Astım atak düşünülmüş 3 gün önce aynı şikayetlerle acil başvurusu

4. Olgu (Z.D.) Fizik muayene: SpO2: %83, TA: 80/50 mmHg, DSS:32/dk, NDS:118/dk Dinlemekle bilateral solunum sesleri doğal Diğer sistem muayeneleri normal

5. Olgu (Z.D.) • Özgeçmiş: • 2 yıl önce nefes darlığı, kanlı balgam, göğüs ağrısı • Astım tanısı almış bronkodilatör tedavi • 4 defa benzer şikayetlerle acil başvurusu var • Soygeçmiş:Özellik yok • Kullandığı ilaçlar: Budesonid + formoterol TH 2x1, Montelukast 10mg 1x1 • Alışkanlıklar: Sigara 2pk/yıl (aktif)

6. Laboratuvar Hemogram Lökosit: 10.5x10³/µl Hb: 7.8g/dL HCT: %27.2 MCV: 57,5fL PLT: 294x10³/µl Sedim: 28mm/saat CRP:58.79mg/L LDH: 791U/L • Demir: 14µg/L • TDBK: 379µg/L • Ferritin: 6.65ng/ml • TSH:46mIU/L • AntiTPO:344IU/ml • AntiTG:195IU/ml • TİT: Normal

7. PA akciğer grafisi

8. TANI Masif PTE

9. Hangi tetkik önce istenmeli ? Cevap C a. Toraks BT anjiyo b. V/Q sintigrafisi c. Ekokardiyografi d. Alt ekstremite venöz doppler e. Tedavi kararı için klinik bulgular yeterlidir

10. Sağ ventriküldisfonksiyonu

11. Ekokardiyografi EF: 70 PAB sistolik: 85 mmHg Tapse: 1.2 Sağ kalp boşlukları geniş Hafif perikardiyal efüzyon

12. Olgu (Z.D.) • D-dimer: 2322 µg/L • Pro–BNP: 3141 pg/ml • Troponin T: 22.18 pg/mL • Bilateral alt ekstremitevenözdopplernormal

13. Toraks BT

14. Sağ ventriküldisfonksiyonu

15. Kanama riski Hemodinamik instabilite

16. Vishal Sekhri V. Arch Med Sci 2012; 8, 6: 957-969

17. Pulmoner emboli şiddet indeksi ( PESI ) 116

18. Kanama Riski • Tedavi süresi • Yaş • Komorbid durumlar: • Hipertansiyon • Serebrovasküler durumlar • İskemik inme • Böbrek yetersizliği • Ciddi kalp hastalıkları • Peptik ülser • Malignite

19. Wells kanama risk skorlaması

20. Trombolitik Tedavi kontrendikasyonları

21. Tedavi rTPA 100mg / 2saat Bolus yapmadan UFH infüzyonu Kontrol PAB sistolik: 90 mmHg

22. Ayırıcı tanıda ne olabilir? KTEPH a. Anjiyosarkom b. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon c. Tedaviye dirençli masif PTE

23. Bundan sonra ne yapalım? Cevape a. Unfraksiyone heparin ile tedaviye devam b. Düşük molekül ağırlıklı heparin ile devam c. Warfarine geçilmeli d. Yeni oral antikoagülanlar ile devam edilmeli e. Endarterektomi adayı olarak değerlendirilmeli

24. 10 gün UFH sonrasında DMAH • PLT 297.000 84.000 /mm3 Heparine bağlı immün trombositopeni ? 100 gün içinde heparin ile tekrar karşılaşma Tipik HIT başlangıcı (5-14. günler) Hızlı başlayan HIT (saatler-günler) Geç başlangıçlı HIT (15-40+ gün) 1. gün 5. gün 14. gün 30. gün

25. Heparine bağlıİmmunTrombositopeni • Heparinin immünolojik bir yan etkisi • Heparin ile bağlı trombosit F4’e karşı antikor gelişir Trombositopeni ± Tromboz ( Venöz / arteriyel ) • Geçici edinsel bir hiperkoagulopati sendromu Warkentin TE, Chest 2008;133:340

26. TANI • Trombosit sayısında açıklanamayan düşüş (Trombosit sayısı >150.000/mm³ olsa bile ≥%30-50 düşüş olması) • Venöz ve / veya arteriel tromboz (%25 hastada tromboz,trombositopeniden önce gelişir) • Heparin enjeksiyon yerlerinde deri lezyonları • IV bolusheparin sonrası gelişen akut sistemik reaksiyon + İn vitro testler ile HIT antikoru varlığı Warkentin TE, Chest 2008;133;340-380

27. Klinik Tanı – Test öncesi olasılık değerlendirmesi: 4 T Puanlar: Her 4 kategori için A B C D Curr HematolRep 2003; 2:148–157

28. 4 T’ skorunun değerlendirilmesi • Skor 0-3: HIT olmaması muhtemel (<5%) • Skor 4 - 5: HIT olması muhtemel (10-30%) • Skor 6 – 8: % 20 ile % 80arasında değişen oranlarda HIT ihtimali: Bu hastalar heparin dışı antikoagulan ile tedavi edilmeli Curr HematolRep 2003; 2:148–157

29. HIT şüphesi Orta / yüksek klinik olasılık Düşük klinik olasılık Heparini kes alternatif antikoagülan başla HIT ihtimali düşük heparine devam başka tanıları düşün İmmun testleri yap

31. Tedavi öneriniz ? Cevap d • Fondaparinux 1x 7.5mg S.C. ile takip • Takipte tromb. sayısı yükseldi (>100.000/mm3) • Komplikasyon görülmedi ( Kontrol doppler USG normal ) a. Unfraksiyone heparin b. Düşük molekül ağırlıklı heparin c. Warfarin d. Fondaparinux e. Yeni oral antikoagülanlar

32. HIT şüphesi yüksek veyaHIT tanısı doğrulandığında • Heparin tedavisi hemen kesilmeli • Heparin dışıbir antikoagulan başlanmalı Direkt trombin inhibitörleri • Lepirudin (Grade 1C) • Argatroban (Grade 1C) • Bivalirudin (Grade2C) Faktör Xa inhibitörleri • Danaparoid (Grade 1B) • Fondaparinux (Grade 2C) • Alt ekstremite venlerinin rutin ultrasonografisi yapılmalı !

34. Fondoparinux temin sorunu • Fondaparinux 1x 7.5mg S.C. • Tedavisinin 3.gününde trombosit sayısı 159.000/mm3 • Tedaviye warfarin eklendi • INR istenen seviyeye (2-3 aralığı) gelmeden • Fondaparinux temin sorunu yaşandı * Trombosit sayısı > 150.000/mm3 olduğunda warfarine geçilmeli

35. Tedavi nasıl devam edelim? Cevap c * Rivaroksaban 1x20mg ile devam edildi a. Düşük molekül ağırlıklı veya unfraksiyone heparin b. Warfarin c. Yeni oral antikagülanlar d. Vena kava filtresi

36. Etyoloji • ANA 1/100 nükleolar, benekli, homojen (+) • LupusAntikoagülanı (-) • Anti-kardiyolipinIgM ve IgG(+) • Anti-Beta2 GlikoproteinIgM ve IgG(+) • Faktör V Leidenhomozigot(+) • Primer antifosfolipid sendromu • Faktör V Leiden homozigot

37. Tedavi süresi ne kadar olmalı? Cevap d • Lupus antikoagülanı varlığı • Kanıtlanmış Protein C veya S eksikliği • Homozigot faktör V Leiden veya protrombin G20210A taşıyıcıları ilk ataklarında bile yaşam boyu oral antikoagülan adayı ! a. 3 ay b. 6 ay c. En az 12 ay d. Ömür boyu

38. İlginize Teşekkür Ederim…