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Casos clinicos Hospital Nuestra Se ora Del Prado. Talavera de la Reina.

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Casos clinicos Hospital Nuestra Se ora Del Prado. Talavera de la Reina.

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Presentation Transcript

    1. Casos clinicos Hospital Nuestra Señora Del Prado. Talavera de la Reina. Fernando Marcos Sanchez. Miguel Yzusqui Mendoza.

    2. Caso clinico 1 Varón de 46 años de edad. Ex UDVP (Heroína), actualmente metadona. HIV conocido desde el año 1994 y seguido en Hospital de la Princesa de Madrid. No IO documentadas (excepto candidiasis oral). Nadir de CD4 86 en 2002.

    3. Hº de TARGA: DDC+AZT 1994. 3TC+D4T+Norvir 1998. 3TC+NVP+Norvir 1999. 3TC+NVP+Viracept 1999. D4T+DDI+ABC 2002. Ultima pauta que sigue actualmente: TDF+FTC+ATV/Rito. CD4 actual 921. CV 114000 copias. Coinfección VIH-VHC genotipo I en semana 24 de Tto con Interferón pegilado+ ribavirina.

    4. Enfermedad actual caso 1 Acude por fiebre quebrantamiento, tos productiva, disminución del nivel de conciencia, con estupor e inestabilidad hemodinámica.

    5. Exploración fisica TA 80/60 tº 39ºC Glasgow 11. Sin muguet ni adenopatias. AC: ritmica a 110 lpm sin soplos. AP: soplo tubárico en mitad superior del HT izquierdo. ABD: Hepatomegalia de 3 cm. No lesiones cutáneas. SN: Kerning+ Brudzinski+ Sin otra focalidad aparente ni afectación de pares al ingreso.

    6. Pruebas. 11300 leucos (94% N), HB 10, HCTO 29, Plaq 127000, TP 75%, cefalina, 39 seg, INR 1.59, Fibrinogeno 1124. Creat 0.6, Na 130, K 3.4, Bil 3.7, GOT 32, GPT 94, LDH 1035. GAB: PH:7.36, PO2 58, PCO2 38, BIC 27.

    7. Rx de torax 12-12-08

    8. Evolución caso 1 Con los hallazgos de la exploración física, durante su estancia en urgencias, se administra Dexametasona+ceftriaxona+vanco después de sacar HCx2, para realizar TAC previo a PL (aunque el FO era normal). TAC craneal: No Masas.

    9. LCR Ps apertura 28 cm de agua. Aspecto turbio. Glu 0 (Relación Glu LCR/suero 0) Prots 472. Leucos 63 (95% PMN) Gram: Diplococos G+ Antigeno Neumococo LCR: Positivo.

    10. Evolución 2 Es ingresado en UCI necesitando IOT y soporte vasoactivo. Otras pruebas Ag Neumococo orina: positivo. Cultivo LCR: S. Pneumoniae Penicilina G sensible (CMI<0.03).Negativización del LCR a las 48 horas de tto antibiotico. HC:Estériles

    11. Evolución 3 Una vez estabilizado (4 días) sale a planta con mejoría del nivel de conciencia. Una vez superado el cuadro agudo, se constata una hemiataxia sensorial y ligero deterioro intelectual y neuropsicológico. EEG: Discreta lentificación del trazado EEG de fondo. Ausencia de actividad epileptiforme.

    12. Imagen Hiperintensa en T2. N. Estriado izquierdo. lesiones isquémicas de peq. Vaso.

    13. DIAGNOSTICOS Infección Neumococica invasiva:Meningoencefalitis Aguda asociada a Neumonia extrahospitalaria. VIH categoria B3 Coinfección VIH-VHC. Revisión (15 días tras alta) en consulta además zoster ótico (Ramsay-Hunt)

    15. Caso clinico 2 Varón de 40 años de edad. Ex UDVP actualmente con metadona. VIH conocido desde hace 12 años, seguido en Hospital de Avila. No IO conocidas. Nunca ha recibido TARGA. Ultimos CD4 en abril 2008: 608. Diagnosticado de LH hace 10 años por lo que recibió QT+RT actualmente en RC. Coinfección VHB-VHC Esplenectomizado tras traumatismo abdominal. Toma trankimazin y metadona.

    16. Historia actual caso 2 Acude por cuadro de 24 horas de evolución consistente en fiebre de hasta 39.5 cefalea holocraneal, nauseas vómitos alimentarios y confusión progresiva, con episodios de agitación.

    17. Exploración fisica TA 160/80, 37.8, Glasgow de 14 a su llegada. No muguet, ni adenopatías. AC: ritmica sin soplos ni extratonos. AP: MVC, Abd: sin masas ni megalias y sin irritación peritoneal. No lesiones cutaneas. SN: Glasgow 14. Sin afectación de pares. Kerning dudoso y brudzinski+, sin otra focalidad aparente al ingreso.

    18. Pruebas Creatinina e iones normales. Glu 104. GOT 80, GPT 71, FA 63, GGT 740, PCR 207. Leucos 10800 (4200PMN, 4000L, 1600MN) AP94% INR1.07 cefalina 26 seg.Fibrinogeno 266. CD4 555, CV 28900 copias. Rx torax: sin condensaciones.

    19. Pruebas 2 Se recogió HCx2 y se administró Ceftriaxona+vancomicina solicitandose TAC craneal urgente. TAC craneal (sc):No masas. PL: LCR discretamente turbio. 50 cm de agua. Glu 0. Prots 482. Leucos 43 (90%PMN) GRAM: Diplococos Gram positivos. Antigeno capsular neumococo: positivo.

    20. Evolución 1 Ingresa en planta, con el regimen comentado anteriormente (ceftriaxona 2g/12+vancomicina sin dexametasona). Llega Cultivo LCR y sangre: S. Pneumoniae (CMI<0.03 para cefotaxima) LCR se esteriliza a las 72 horas. Deterioro del nivel de conciencia por lo que ingresa en UCI.

    21. Evolución 2 Durante su estancia en UCI no presenta inestabilidad hemodinámica pero si aparece focalidad con la presencia de hipotonia, temblor de reposo, de intención, hemiparesia derecha de predominio braquial con afasia transitoria e hipoestesia contralateral (tacto y sensibilidad profunda) asociando posteriormente crisis tonico-clonica generalizada que remite con fenitoina. Fiebre y toxicodermia que obliga a cambiar a Valproico. EEG:Discreta lentificación del trazado EEG de fondo con ausencia de actividad epileptiforme y asimetrias interhemisfericas.

    22. Lesión hiperintensa en gg basales izquierdos (T2) sugiere infarto lacunar

    23. Lesión hiperintensa en talamo y gg basales izquierdos (difusión) sugiere lacunar.

    24. Evolución 3 Finalmente sale a planta apareciendo como complicación de cateter yugular una tromboflebitis supurada yugular derecha con bacteriemia por S. Aureus Oxacilina Resistente, que obliga a tratamiento con glucopeptidos pasando posteriormente a Linezolid. Anticoagulación .

    25. Diagnosticos Meningoencefalitis aguda neumococica. Tromboflebitis supurada en relación a cateter yugular derecho con bacteriemia por S. Aureus Oxacilina Resistente. VIH categoria A1 Coinfección VHB-VHC.

    27. Discusión ¿Las lesiones isquémicas subcorticales son atribuibles a vasculitis cerebral en relación a la meningoencefalitis aguda? ¿Comparando la actuación entre caso 1 y 2 es defendible dexametasona en el contexto de MBA del VIH?

    28. Deficits neurologicos focales Incidencia 20-50% en la MBA. Tipos:Paralisis craneales, monoparesias, hemiparesias, defectos del campo visual, afasia ataxia, crisis focales ó generalizadas. Los deficits neurologicos focales son mas frecuentes en MBA neumococicas. Hemiparesia incidencia 4-13% Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis N Engl Med 2004;351:1849.

    30. Complicaciones cerebrovasculares Trombosis. Vasculitis. Hemorragia cerebral aguda. Formación de aneurismas en vasos de peq, mediano y gran calibre. Cerebrovascular complications of bacterial meningitis in adults. Neurology 1992;42:1497

    32. Dexametasona en la MBA Estudio aleatorizado doble ciego en 60 adultos con MBA la utilización de dexametasona durante las 3 primeras horas del inicio de tratamiento con penicilina no disminuye las secuelas NRL ni mortalidad. Casi todos fueron formas graves de MBA. Trial of dexamethasone treatment for severe bacterial meningitis in adults. Adult Meningitis Steroid Group. Intensive Care Med 1999 May; 25(5):475-80

    33. Dexametasona en MBA Ensayo clínico Europeo prospectivo randomizado doble ciego comparando dexametaxona vs placebo en adultos con MBA. Duración media de los sintomas antes de inicio de tratamiento fue de 24 horas. 157 grupo dexametasona 144 grupo placebo. Reducción en el riesgo de seguimiento desfavorable. (RR, 0.59; 0.95 IC. 0.37- 0.94; P=0.03). Reducción de mortalidad 7 vs 15% (RR de muerte 0.48;0, 95% IC: 0.24 -0.96; P=0.04). Meningitis neumococica seguimiento desfavorable en 26% del grupo dexametaxona frente a 52 % grupo placebo. (RR, 0.50;0.95 IC, 0.30-0.83; P=0.006). Las crisis eran menos probable en el grupo de tratamiento (5 vs 12%). Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis N Engl J Med 2002; 347:1549-1556, Nov 14, 2002.

    34. Dexametasona en MBA Una reducción similar del RR de mortalidad se verifica en un metanálisis de 4 pequeños ensayos (RR 0.57,95% CI 0.40-0.81) Corticosteroids for acute bacterial meningitis Cochrane Database Syst Rev 2007; CD004405. La reducción significativa en la mortalidad (14 vs 34%) y los resultados desfavorables 26 vs 52%) solo se vió en el Tto con Dexa en pacientes con MBA por neumococo.

    35. Dexametasona en MBA Entre los pacientes con MBA por neumococo el beneficio significativo se vió solamente con deficit neurologico intermedio al ingreso, definido como un Glasgow 8-11. No hubo evidencia de beneficio en deficits neurologicos mas leves. Otras revisiones cuantitativas que incluye los resultados de 5 ensayos clinicos tambien han encontrado que el tratamiento esteroideo se asocia con una significativa reducción en la mortalidad y las secuelas neurologicas. Lancet Infectius disease 2004;4:139-43.

    36. Dexametasona en MBA Ensayo clinico aleatorizado doble ciego 435 pacientes, menos 1% VIH. 31 % meningitis bacteriana no confirmada 69% confirmada: S. Suis 39%, S. Pneumoniae 18%, Neiseria meningitis 6%. Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2431-40.

    37. Dexametasona en la MBA 0.79; 95% [CI], 0.45 a 1.39) o el riesgo de muerte y discapacidad a 6 meses (odds ratio, 0.74; 95% CI, 0.47 to 1.17). En pacientes con meningitis bacteriana confirmada, existe una reducción significativa del riesgo de muerte a 1 mes. (relative risk, 0.43; 95% CI, 0.20 to 0.94) y del riesgo de muerte y discapacidad a 6 meses (odds ratio, 0.56; 95% CI, 0.32 to 0.98). En los pacientes con meningitis “probable” no se reduce la mortalidad. Hubo casos de meningitis TBC tratadas con dexa. Dexamethasone in Vietnamese adolescents and adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2431-40.

    38. Dexametasona en MBA Estudio randomizado,doble ciego 495 pacientes, 95% VIH + No diferencia en mortalidad en grupo DXM o placebo: 56% vs 53%, OR 1.14,95% CI 0.79-1.64) Tampoco en pacientes con meningitis neumocócica. La terapia adyuvante con dexametasona en la MBA en adultos en areas de alta prevalencia de HIV no reduce la morbimortalidad. Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-Saharan Africa.N Engl J Med. 2007 Dec 13;357(24):2441-50.

    39. Controversia Caracteristicas basales de los enfermos en el ensayo de Malawi. Tiempo de duración desde inicio de sintomas hasta antibioterapia. Discusión: resultados no extrapolables a VIH con TARGA y buena inmunidad celular.

    40. Efecto de la dexametasona sobre el tto antibiotico. Dexametasona puede disminuir los niveles de vancomicina en LCR. En modelos animales puede disminuir la esterilización de LCR en casos de Neumococos resistente. Algunos autores recomiendan que si se usa dexametasona como tto adyuvante a la antibioterapia con cefa+vanco añadir Rifampicina, cuya penetración no se ve alterada en el LCR. Levels of vancomycin in cerebrospinal fluyid of adult patients receiving adjuntive corticosteroids to treat pneumococcal meningitis: a prospective multicenter observational study. Clin Infect Dis 2007; 44:250.

    41. Dexametasona en la MBA El tratamiento con esteroides 15 a 20 min antes antes o al menos con la primera dosis de antibiótico esta justificado con la sospecha o confirmación de meningitis neumococica en adultos (A-I). No existen datos concluyentes para recomendar el uso de dexametasona en otras meningitis bacterianas, pero se debe iniciar en todos los adultos con sospecha de ésta ya que la etiología no siempre se conoce a priori (B-III). Las implicaciones que estos ensayos clinicos han tenido, conlleva además a tratar “inecesariamente” a pacientes con meningitis no bacterianas, pero el beneficio potencial es mayor que los posibles riesgos con la pauta de dexametasona. NEJM 2006; 354:44-53.

    42. Recomendaciones dexametasona MBA Dexametasona debe suspenderse si tinción de gram o cultivo muestra germen diferente a neumococo. Debe administrarse siempre antes o concomitante con el antibiótico. En regiones de Africa con alta prevalencia de VIH precaución en el tratamiento empírico con DXM. En pacientes VIH buen control de la Inmunidad celular ¿ Estaría justificada Dexametasona ante sospecha de MBA Neumococica?

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