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CRM. CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA. SÃO PAULO. PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS. MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO. ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa

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Presentation Transcript

  1. CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA SÃO PAULO PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

  2. ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa Nível de consciência - rebaixado Dr. o paciente está em choque DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

  3. Primeiro passo na abordagem do paciente em choque RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA 1- vítima de trauma 2- taquicardia 3- perfusão reduzida Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg. DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM

  4. DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

  5. Doutor o paciente está DESNUTRIDO NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

  6. Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo Pac. Câncer de pâncreas 58 anos , queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70m IMC – 31,8 perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

  7. O que é importante? Fazer o diagnóstico Como fazer o diagnóstico?

  8. Antes do diagnóstico Desnutrição protéico-calórica “Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos" Caldwell e col. (1981)

  9. Antes do diagnóstico • SUSPEITA CLÍNICA • E COMO FAZER A SUSPEITA? • OBSERVAÇÃO CLÍNICA

  10. A.História 1. Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição 2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações _______ Alterações: duração _____semanas _____meses Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____ 3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas) Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______ 4. Capacidade funcional Sem disfunção (capacidade total)_____ Disfunção: duração _______ semanas Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias 5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________ Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____ B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave) Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________ Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________ C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutrido A_______ Moderadamente desnutrido/risco B_______ Gravemente desnutrido C_______ Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

  11. DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA

  12. MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO • IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO

  13. Fatores de risco de desnutrição • Perda ou ganho de peso Involuntário>10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou; • Perda ou ganho de peso Involuntário>5% do peso habitual em 1 mês ou; • Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.

  14. Fatores de risco de desnutrição • Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma. • Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.

  15. EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO • A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO • CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO

  16. Tríade (síndrome declínio de energia)

  17. OS 10 D’S DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO • DENTIÇÃO • DISFAGIA • DEMÊNCIA • Depressão • Delirium • Distúrbio motor • Distúrbio ambiental social-familiar

  18. O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ? • Esqueleto e músculos da perna

  19. Quando o idoso cai

  20. Acamado

  21. Acamado Trombose venosa profunda

  22. Acamado PNEUMONIA

  23. CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

  24. Manifestações • A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição. • O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas. • Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.

  25. Manifestações • A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade. • A pele pode tornar-se: • amarelada, • seca e com um ar enrugado, • podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca.

  26. Considerações finais • O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico • Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.

  27. Desnutrição e suas conseqüências OBJETIVOS • Descrever as formas e a prevalência da desnutrição • Explicar as conseqüências da desnutrição • Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição MUDANÇA DE CONCEITO

  28. Introdução • Desnutrição Crônica (marasmo) • Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo • Adaptação progressiva • HIPOMETABOLISMO

  29. Introdução • Desnutrição aguda (Kwashiorkor) • Resultado de trauma ou stress agudo • Aumento (necessidades energéticas e protéicas) • Hormônios aumentados • HIPERMETABOLISMO

  30. Introdução • Desnutrição mista • Desnutrição crônica agravada por stress

  31. Tentativas históricas para correção da Desnutrição 1918 Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky 1944 Alimentação pós-operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína 1596 Alimentação por sonda pelo esôfago 1881 Alimentação a longo prazo por via retal AC Egito antigo Alimentação via retal 1952 Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido 1790 Alimentação por sonda no estômago 1910 Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido 1940 Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal

  32. Onde está a desnutrição então?

  33. O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar O esqueleto no Armário do Hospital • Altura corpórea não determinada em 56% • Peso corpóreo não determinado em 23% • 61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg • 37% apresentaram albumina < 3,0g/dl “Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes” Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

  34. Prevalência de Desnutrição Hospitalar • Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar • A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50% • O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

  35. Desnutrição entre pacientes hospitalizados: Um problema de conscientização médica • Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos • Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados • Após o treinamento (duração de 4 horas): - 100% dos pacientes desnutridos foram identificados Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

  36. Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados 10% Desnutrição Grave 21% Desnutrição moderada 69% Bem nutridos 202 Pc Cir. gastrointestinal Detsky AS et al, J PEN, 1987; 8-13

  37. Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados Grã-Bretanha • 46% de desnutridos em clinica geral • 45% dos pacientes com problemas respiratórios • 27% dos pacientes cirúrgicos • 43% dos pacientes idosos Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar Mc Whirter Janet P, Pennington CR , Br Med J, 1994; 308:945-8

  38. No Brasil é diferente?

  39. Desnutrição Hospitalar no Brasil IBRANUTRI Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar • Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar • Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais Objetivos: 1996

  40. Achados mais importantes • 12,6% dos pacientes com desnutrição grave • 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada • As internações mais longas foram associadas com desnutrição • Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

  41. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Instituições participantes

  42. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Distribuição percentual do estado nutricional

  43. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Distribuição percentual da desnutrição

  44. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Referência ao Estado Nutricional no Prontuário • Referência ao Peso • 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m

  45. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS)

  46. Desnutrição Hospitalar no Brasil • IBRANUTRI • Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias)

  47. Desnutrição Hospitalar no Brasil • Hospital • Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha • WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag 385-397

  48. Desnutrição e suas conseqüências

  49. Classificação da Desnutrição • Desnutrição • Primária • Secundária • Terciária

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