Enfermedad diverticular

1. Enfermedad diverticular Dr. Juan Pablo Carrizales Luna Residente de medicina interna Programa multicéntrico de residencias médicas ITESM/SSNL

2. definiciones • Divertículo (Pseudodiverticulos): • Protrusión en saco de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colón. • Ocurre en sitios débiles de la pared intestinal a través de los cuales los vasos sanguíneos pueden penetrar. • Típicamente miden de 5 a 10 mm. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

3. Enfermedad diverticular • Diverticulosis (Diverticulosis no complicada) • Diverticulosis asintomática. • Enfermedad diverticular sintomática no complicada. • Diverticulitis (Diverticulosis complicada) • Diverticulitis no complicada. • Diverticulitis complicada. • Absceso. • Perforación. • Fístula. • Obstrucción. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

4. Epidemiología • Enfermedad diverticular asintomática en 80% de los casos. • Prevalencia: 12-50%. • La prevalencia por edad es: *40 años-- 5% *60 años-- 30% *80 años-- 65% • Prevalencia por género: * Menores de 50 años - Más común en hombres * De 50 a 70 años- ligeramente más frecuente en mujeres. * De 70 años o más - más común en mujeres. WGO Practice Guidelines Diverticular disease Dr. T. Murphy, Prof. R.H. Hunt WorldGastroenterologyOrganization, 2007

5. EPIDEMIOLOGÍA • DIETA: Enfermedad de civilización occidental. • Aumento en la ingesta de carne y azúcares refinados. • ¿Disminución en la ingesta de fibra? • RR 0.69 (95% CI, 0.55-0.86) en vegetarianos. • Edad: incremento de diverticulosis con edad.

6. ENFERMEDAD DIVERTICULAR EN JÓVENES • La aparición en pacientes menores de 40 años es de 5% a 10% . • Ocurre frecuentemente en varones con obesidad como mayor factor de riesgo (presente en un 84 a 96% de los casos).

7. Anatomía patológica • Colon izquierdo y sigmoides 90%. • Colon derecho 15%.

8. Etiología y patogénesis • FACTORES QUE NO CONCEDEN RIESGO • Género. • Alcohol. • Cáncer colorrectal. • FACTORES DE RIESGO PARA DIVERTICULOSIS • Edad. • Alta ingesta de carne. • Vivir en países occidentales. • Sedentarismo/ Obesidad. • Tabaquismo • Constipación. • Enfermedad de tejido conectivo.

9. patogénesis Motilidad anormal Fibra en la dieta Estructura de pared del colon Engrosamiento de la pared muscular del colon y acortamiento de las tenias. Miocosis: apariencia de acordeón. Incremento de elastina entre las células musculares de las tenias. Incremento en la presión intraluminal: en reposo y postpandrial. Contracción hipersegmentada. Retropropagación de las ondas de contracción. Expresión reducida de transportador de serotonina y de células de Cajal. Pacientes con calcio antagonistas con reducción de riesgo de diverticulitis perforada. La dieta baja en fibra resulta en heces menos voluminosas que retienen menos agua y que puede enlentecer el tránsito gastrointestinal, lo cual puede aumentar la presión intracolónica.

10. PATOGÉNESIS • DIVERTICULITIS CRÓNICA Y RECURRENTE • Similar a enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de colon irritable. • Niveles altos de histamina, TNF alfa y metaloproteinasas. • Presencia de granulomas y linfocitos.

11. Diverticulosis no complicadaasintomática • El 80% de los pacientes con diverticulosis permanecen asintomáticos. • Usualmente es un hallazgo incidental. • Tratamiento profiláctico con dieta alta en fibra. • El consumo de nueces y palomitas se relaciona inversamente con el riesgo de diverticulitis.

12. Enfermedad diverticular no complicada sintomática • MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Puede ser difícil establecer la relación con los síntomas abdominales. • Dolor en cuadrante inferior izquierdo. • Se exacerba al comer y disminuye al evacuar. • Distensión, constipación, diarrea. • A la EF: leve dolor a la palpación; sin datos de irritación peritoneal. • Asociación con síndrome de colon irritable.

13. Enfermedad diverticular no complicada sintomática • DIAGNÓSTICO • Enema de bario con doble contraste: FN 25%. • Colonoscopía.

14. Enfermedad diverticular sintomática no complicada TRATAMIENTO • Fibra • Mejor la fibra de verduras y frutas que del trigo. • Iniciar suplementación a dosis bajas e incrementar lentamente. • 5-Ácido aminosalicílico • Mejoría de los síntomas. • Hacen falta estudios aleatorizados controlados. • Rifaximina • Disminuye la frecuencia y severidad de los síntomas. • Posiblemente erradica sobrecrecimiento bacteriano.

15. Diverticulosis complicadaDIVERTICULITIS • Sucede en el 10 a 25% de los pacientes con divertículos. • Diverticulitis no complicada • Perforación de un divertículo – Flemón localizado. • Diverticulitis complicada • Casos asociados a absceso, perforación libre, físula u obstrucción.

16. Diverticulitis no complicada • FISIOPATOLOGÍA. • Saco diverticular obstruido. • Inflamación y bloqueo de drenaje linfático y venoso. • Expansión de flora bacteriana e isquemia localizada. • Invasión bacteriana transmuralde colon. • Microperforación contenida con grasa pericólica y mesentérica.

17. Diverticulitis no complicada MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Dolor en cuadrante inferior izquierdo. • Dolor suprapúbico o lado derecho: colon sigmoides redundante.} • Intermitente o constante • Diarrea o constipación. • Anorexia, náusea y vómito. • Datos de irritación vesical. • EF • Datos de irritación peritoneal, masa palpable. • Tacto rectal doloroso o masa palpable. • Fiebre.

18. Diverticulitis no complicada • DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES • Apendicitis. • Síndrome de colon irritable. • Colitis. • Cáncer colorrectal. • EPI. • Ruptura de quiste ovárico. • Torsión ovárica.

19. Diverticulitis no complicada DIAGNÓSTICO • Radiografía de tórax – Neumoperitoneo 11% • Radiografía de abdomen – anormal 30-50 (dilatación de asas, niveles hidroaéreos). • Bario por enema: contenido extravasado, tracto sinuoso intramural, fístula.

20. Diverticulitis no complicada Tomografía computarizada. • Sensibilidad (93-97%). • Especifidad (75-100%). • Inflamación de grasa pericólica. • Visualización de divertículos • Pared de colon de mas de 4 mm o • Absceso peridiverticular

21. Diverticulitis no complicada Ultrasonido abdominal • Sensibilidad 85-98% • Especificidad 80-93% • Valor predictivo negativo 100% • Engrosamiento de pared intestinal. • Divertículos. • Absceso. • Hiperecogenicidad de pared colon

22. Diverticulitis no complicada Colonoscopia y Sigmoidoscopia • Se deben de evitar durante episodio de diverticulitis debido a riesgo de perforación o exacerbación de la misma. • Se sugiere realizar posterior a resolución (6 semanas), a manera de descartar presencia de carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal.

23. Diverticulitis no complicadaClasificación de HInchey • Estadio I - Abscesos pericolicos confinados o flegmon. (Mortalidad <5%) • Estadio II - Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal. (Mortalidad <5%) • Estadio III - Peritonitis Purulenta. (Mortalidad 13%) • Estadio IV - Peritonitis Fecal. (Mortalidad 43%)

24. Comparación de clasificaciones Klarenbeek B, et al. Review of currentclassificationsfordiverticulardisease and a translationintoclinicalpractice. Int J ColorrectalDis 2012; 27: 207-14.

25. Clasificación propuesta

26. Diverticulitis no complicada CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN. • Intolerancia a la vía oral. • Dolor severo que requiera control bajo narcótico. • Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento ambulatorio. • Diverticulitis complicada. • Pacientes ancianos. • Pacientes inmunosuprimidos. • Fiebre elevada o leucocitosis significativa. • Comorbilidades.

27. Diverticulitis no complicada TRATAMIENTO • La mayoría de los abscesos diverticulares se componen de organismos anaerobios y aerobios. • E. coli. • Especies de Streptococcus. • Bacteroidesfragilis. • Medidas generales • Reposo intestinal – Ayuno. • Hidratación IV.

28. Diverticulitis no complicada • No ventaja de antibióticos IV vs VO. • Eficacia equivalente en esquemas de 4 días vs 7 días. • Estudio con 4 días de ertapenem. • En revisión sistemáticas, estudios de cohorte retrospectivos y metaanálisis de Cochrane se ha encontrado que los antibióticos no tienen efecto en complicaciones, cirugía ni recurrencias.

29. Diverticulitis no complicada TRATAMIENTO AMBULATORIO • Metronidazol(500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofloxacino (500-750 mg cada 12 hrs) • Metronidazol (500 mg cada 6-8 hrs) + TMP/Sulfametoxazol (160mg/800mg cada 12 hrs) • Amoxicilina/Clavulanato (875 mg cada 12 hrs). • La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.

30. Diverticulitis no complicada TRATAMIENTO HOSPITALARIO • MetronidazolIV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ciprofloxacino IV (400 mg cada 12 hrs) • Metronidazol IV (500 mg cada 6-8 hrs) + Ceftriaxona IV (1-2 gr cada 12 hrs). • Ampicilina/Sulbactam IV (3 gr cada 6 hrs). • La duración del régimen antibiótico debe de ser de 7 a 10 días.

31. Diverticulitis no complicada • CIRUGÍA • Se estima que un 15-30% de los pacientes tendrán falla al tratamiento médico. • Resección de segmento afectado y anastomosis primaria. • Colectomía sigmoidea laparoscópica. • INDICACIONES • Peritonitis difusa y sepsis. • Falla al tratamiento médico y/o drenaje percutáneo

32. Diverticulitis no complicada ¿Colonoscopía posterior al diverticulitis no complicada para valoración de cáncer colorrectal? • Prevalencia de cáncer colorrectal: • Posterior a diverticulitis: 1.5% • En población general: 0.68%. • Prevalencia de neoplasia colorrectal avanzada: • Posterior a diverticulitis: 5% • En población generaL. 8-10%. Lidewine D, et al. Routinecolonoscopyafterleft-sidedacuteuncomplicateddiverticulitis: a systematicreview. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89

33. Historia natural de la enfermedad • RIESGO DE RECURRENCIA. • Entre el 60-80% de los pacientes no requieren mayor manejo a largo plazo (9-10 años). • 1era recurrencia:13-20%. • 2da recurrencia: 4% • Pacientes que requieren Cx en recurrencia: 17%. • Mayor riesgo en menores de 50 años. • NO es indicación de intervención quirúrgica: riesgo de cirugía urgente 4-7%. • DOLOR CRÓNICO • En seguimiento a 7 años: 35% de los pacientes con dolor abdominal 3-4 días al mes. • Riesgo de dolor crónico x 4.

34. Prevención de recurrencia • FIBRA • En una revisión sistemática: fibra vs rifaximina+fibra. • La terapia combinada fue significativamente más efectiva para mejoría sintomática y prevenir complicaciones en 1 año. • PROBIÓTICOS • Bajo la teoría de alteración en el microambiente colónico: la flora anormal precipita la inflamación crónica y la recurrencia. • Suspensión de lisatopolibacterial oral c/12hrs por 2 semanas cada mes por 3 meses: menor dolor abdominal, distensión y fiebre. • No mejora recurrencia.

35. Prevención de recurrencia • MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS • Mesalazina: disminución de síntomas después de 6-12 meses. • Rifaximina+Mesalazina: resolución de síntomas y recurrencia 3% • Rifaximina: recurrencia 13%.

36. Diverticulitis complicadaabsceso • La formación de absceso complicado depende de la capacidad de los tejidos pericolicos para controlar (localizar) el proceso inflamatorio. • La diseminación limitada de la perforación forma un flegmón, si continua la inflamación se forma un absceso. • Signos clínicos que sugieren absceso: • Rebote positivo, masa palpable. • Fiebre/leucocitosis persistente después de 4 días de antibióticos.

37. Diverticulitis complicadaabsceso • Evaluación diagnóstica con TC • Drenaje percutáneo guiado por TC • Éxito 75-80%. • Necesidad de Cx: multiloculado, inaccesible, falla al drenaje. • Cirugía: • 2 pasos: Procedimiento Hartmann y reanastomosis. • 1 paso: Resección y anastomosis primaria.

39. Diverticulitis complicadaperforación libre • Son poco comunes en la era antibiótica, ocurre frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos. • Mayor riesgo con AINEs, opiodes y corticoesteroides. • Cuadro de abdomen agudo. • Radiografías simples con aire libre intraperitoneal. • Esta asociada a una alta tasa de mortalidad: 25-35%. • Representa una urgencia quirúrgica: resección primaria o resección secundaria.

40. Diverticulitis complicadafístula • Fistulas ocurren en menos del 5% de los pacientes con diverticulitiscomplicada. • Resulta de un flegmón o absceso se extiende o rompe hacia un órgano adyacente. • Son mas frecuentes en hombres (2:1), en pacientes con cirugía abdominal previa o pacientes inmunocomprometidos. • Los tipos mas comunes de fistula son colovesical (65%), colovaginal (25% ), colocutanea o coloenteral.

41. Diverticulitis complicadafístula Diagnóstico • Infecciones vaginales frecuentes. • Neumaturia/fecaluria. • Cistoscopía/Cistografía • Enema de bario. Manejo • Resección de segmento, cierre de la fístula y anastomosis primaria.

42. Diverticulitis complicadaobstrucción • Obstrucción secundaria a enfermedad diverticular es relativamente rara, presentándose en aproximadamente 10% de las obstrucciones intestinales. • Obstrucciones parciales son mas frecuentes como resultado de una combinación de edema, espasmo colonico y cambios inflamatorios crónicos o bien por compresión por absceso. Diagnóstico • Enema de bario. • TC con contraste oral y rectal. • Colonosocopía.

43. Diverticulitis complicadaobstrucción • Tratamiento médico • Terapia antibiótica • Ayuno. • Sonda nasogástrica. • Tratamiento endoscópico • Dilatación endoscópica. • Stentscolónicos metálico. • Cirugía • Obstrucción persistente. • Falla al tratamiento médico.

44. Hemorragia diverticular • Es la causa mas común de sangrado evidente de tubo digestivo bajo en adultos: 30-40%. • Generalmente la fuente de sangrado se presenta en el colon derecho(49-90%). • La fuente de sangrado no es identificable en un 30-40%. • En aquellos que se presenta, hay una posibilidad de 30% de presentar un nuevo episodio; de suceder esto, hay una posibilidad de 50% de presentar un tercer episodio.

45. Hemorragia diverticular FISIOPATOLOGÍA • Engrosamiento de capa íntima y adelagazamiento de capa media de la vasa recta al entrar al domo del divertículo. • Se desconoce qué predispone a este cambio arterial y qué precipita el sangrado. • Aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman AINEs y aspirina.

46. Hemorragia diverticular DIAGNÓSTICO. • Rectorragiao hematoquezia. • Presencia de diverticulos en colonoscopía o estudios de imagen. • Exclusión de STDA. • Exclusión de otras fuentes de STDB.

49. Hemorragia diverticular • Terapia inicial a base de colonoscopia para localización y control de sangrado de mas de 48-72 hrs, se han descrito inyección local de epinefrina o termoablación para control de sangrado. • Las indicaciones para cirugía de urgencia incluyen inestabilidad hemodinámica que no responde a medidas, si ha sido necesario trasfusión de mas de 2000 ml o bien si se presenta como hemorragia masiva recurrente.

50. Bibliografía • Morris A, et al. Sigmoiddiverticulitis: a systematicreview. JAMA 2014: 311(3): 287-97. • Murphy T, et al. Practice Guidelines Diverticular disease. WorldGastroenterologyOrganization, 2007. • Fox J & Stollman N. Chapter 117: DiverticularDisease of the Colon. Sleisenger 9th edition, • Jacobs D. Diverticulitis. N Engl J Med 2007; 357: 2057-66. • Lidewine D, et al. Routinecolonoscopyafterleft-sidedacuteuncomplicateddiverticulitis: a systematicreview. Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (3): 378-89. • Klarenbeek B, et al. Review of currentclassificationsfordiverticulardisease and a translationintoclinicalpractice. Int J ColorrectalDis 2012; 27: 207-14.