ADHD Disturbo da deficit di attenzione con iperattivita

1. ADHD Disturbo da deficit di attenzione con iperattivita Teacher Training 2012-2013: incontri di formazione per docenti di scuola primaria e scuola secondaria di primo grado Dott.ssa Donatella Arcangeli Struttura semplice non aggregata di Neuropsichiatria Infantile e dell´adolescenza Centro di Riferimento accredidato per l´ADHDNomina del 16/08/2007 con circolare amministrativa della Provincia Autonoma dell´Assessorato alla Sanitá e Politiche Sociali

2. VADEMECUM ADHD Non rimproverare Evitare/regolamentare attivitasovraeccitanti Aiutarlo ad organizzare i suoi spazi e i suoi tempi Stargli dietro senza mollare MAI nell’ organizzazione del materiale scolastico e nella gestione ed esecuzione dei compiti Attivita’ sportiva strutturata 3 volte in settimana

3. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Descrizione degli alunni con ADHD • Molti bambini e ragazzi possono presentare comportamenti di disattenzione e/o irrequietezza motoria, tuttavia gli alunni che presentano tale Disturbo hanno difficoltà pervasive e persistenti nel: • selezionare le informazioni necessarie per eseguire il compito e mantenere l’attenzione per il tempo utile a completare la consegna • resistere ad elementi distraenti presenti nell'ambiente o a pensieri divaganti • seguire le istruzioni e rispettare le regole (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità di comprensione)

4. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • utilizzare i processi esecutivi di individuazione, pianificazione e controllo di sequenze di azioni complesse, necessarie all'esecuzione di compiti e problemi • regolare il comportamento che si caratterizza quindi per una eccessiva irrequietezza motoria e si esprime principalmente in movimenti non finalizzati, nel frequente abbandono della posizione seduta e nel rapido passaggio da un'attività all'altra • controllare, inibire e differire risposte o comportamenti che in un dato momento risultano inappropriati: aspettare il proprio turno nel gioco o nella conversazione • applicare in modo efficiente strategie di studio che consentano di memorizzare le informazioni a lungo termine.

5. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Gli stessi alunni possono talvolta presentare difficoltà: • nel costruire e mantenere relazioni positive con i coetanei • nell'autoregolare le proprie emozioni • nell'affrontare adeguatamente situazioni di frustrazione imparando a posticipare la gratificazione • nel gestire il livello di motivazione interna approdando molto precocemente ad uno stato di “noia” • nell'evitare stati di eccessiva demoralizzazione e ansia • nel controllare livelli di aggressività • nel seguire i ritmi di apprendimento della classe a causa delle difficoltà attentive. • In alcuni soggetti prevale la disattenzione, in altri l’iperattività/impulsività, ma nella maggior parte dei casi i due problemi coesistono.

6. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Il protocollo operativo indicato nel suddetto documento ,utile a migliorare l’apprendimento ed il comportamento degli alunni con ADHD in classe, prevede i seguenti punti.

7. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Viene preliminarmente ritenuto opportuno che il Dirigente Scolastico venga contattato dalla famiglia che presenta l’evidenza della problematica del proprio figlio/a. Tutta la documentazione dovrebbe essere inserita nel protocollo riservato. • Sarebbe utile che il Dirigente Scolastico allerti i docenti prevalenti o i coordinatori di classe in merito all’evidenza del caso.

8. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Tutti i docenti della classe in cui è presente un alunno con ADHD dovrebbero prendere visione della documentazione clinica dell’alunno rilasciata da un servizio specialistico • (caratteristiche del Disturbo, diagnosi e indicazioni di trattamento, suggerimenti psico-educativi). • Gli insegnanti sono invitati a tenere contatti con i genitori del bambino e con gli specialisti che lo seguono, per un opportuno scambio di informazioni e per una gestione condivisa di progetti educativi appositamente studiati .

9. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • I docenti, di concerto con gli operatori clinici che gestiscono la diagnosi e cura dell’alunno, dovrebbero a questo punto definire le strategie metodologico-didattiche per favorire un migliore adattamento scolastico e sviluppo emotivo e comportamentale.

10. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Si raccomanda che ciascun insegnante che opera con il bambino abbia cura di attenersi all’utilizzo di tecniche educative e didattiche di documentata efficacia nell'ambito dei disturbi da deficit dell'attenzione e iperattività ( vedi link allegati) • Nel caso sia stata prevista, da parte del servizio specialistico, la presenza dell’insegnante di sostegno, si ribadisce l’opportunità di lavorare costantemente con l’obiettivo di potenziare le condizioni educative e didattiche del gruppo, al fine di integrare l’alunno nel contesto della classe.

11. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • In sintesi, si ritiene opportuno che tutti i docenti: • predispongano l’ambiente nel quale viene inserito lo studente con ADHD in modo tale da ridurre al minimo le fonti di distrazione • prevedano l’utilizzo di tecniche educative di documentata efficacia (es. aiuti visivi, introduzione di routine, tempi di lavoro brevi o con piccole pause, gratificazioni immediate, procedure di controllo degli antecedenti e conseguenti).

12. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • I docenti inoltre dovrebbero avvalersi dei seguenti suggerimenti: • Definire con tutti gli studenti poche e chiare regole di comportamento da mantenere all’interno della classe. • Concordare con l'alunno piccoli e realistici obiettivi comportamentali e didattici da raggiungere nel giro di qualche settimana.

13. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Favorire l’uso del computer e di enciclopedie multimediali, vocabolari su CD, ecc. • Assicurarsi che, durante l'interrogazione, l'alunno abbia ascoltato e riflettuto sulla domanda e incoraggiare una seconda risposta qualora tenda a rispondere frettolosamente. • Organizzare prove scritte suddivise in più parti e invitare lo studente ad effettuare un accurato controllo del proprio compito prima di consegnarlo.

14. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Allenare il bambino ad organizzare il proprio banco in modo da avere solo il materiale necessario per la lezione del momento. • Occuparsi stabilmente della corretta scrittura dei compiti sul diario. • Incoraggiare l’uso di diagrammi di flusso, tracce, tabelle , parole chiave per favorire l’apprendimento e sviluppare la comunicazione e l’attenzione

15. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Comunicare chiaramente i tempi necessari per l’esecuzione del compito (tenendo conto che l’alunno con ADHD può necessitare di tempi maggiori rispetto alla classe o viceversa può avere l'attitudine di affrettare eccessivamente la conclusione). • Valutare gli elaborati scritti in base al contenuto, senza considerare esclusivamente gli errori di distrazione, valorizzando il prodotto e l’impegno piuttosto che la forma. • Le prove scritte dovrebbero essere suddivise in più quesiti. • Evitare di comminare punizioni mediante: un aumento dei compiti per casa, una riduzione dei tempi di ricreazione e gioco, l'eliminazione dell'attività motoria, la negazione di ricoprire incarichi collettivi nella scuola, l'esclusione dalla partecipazione alle gite. • Le gratificazioni devono essere ravvicinate e frequenti.

16. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • In merito alla norma sancita dal Decreto Ministeriale 16 gennaio 2009 n° 5 che riguarda “Criteri e modalità applicative della valutazione del comportamento” è auspicabile che i docenti considerino i fattori presenti nella diagnosi ADHD prima di procedere alla valutazione dell’alunno/a. •  Si sottolinea l'importanza e delicatezza della valutazione periodica del comportamento dell'alunno (voto di condotta). Occorre infatti tenere conto del fatto che il comportamento di un alunno con ADHD è condizionato fortemente dalla presenza dei sintomi del disturbo. Sarebbe pertanto auspicabile che la valutazione delle sue azioni fosse fatta evitando di attribuire valutazioni negative per comportamenti che sono attribuibili a fattori di tipo neurobiologico.

17. CIRCOLARE MIUR 4089 del 15.6.2010ADHD : Protocollo operativo per la scuola • Sull’intera tematica degli alunni affetti da disturbo ADHD si richiamano le precedenti circolari ministeriali sull’argomento allegate alla presente nota. • Si pregano le SS.LL di voler diffondere le informazioni contenute nella presente circolare presso le istituzioni scolastiche di competenza

18. STRATEGIE ED INTERVENTI PER L‘ ADHD DIAGNOSI PARENT TRANING TEACHER TRANING LE TERAPIE FUNZIONALI LA TERAPIA FARMACOLOGICA

19. STRATEGIE ED INTERVENTI PER L‘ ADHD LA DIAGNOSI

20. E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE • Non si e' ADHD scettici • Si conosce l' ADHD • Si conoscono e si sanno usare gli strumenti diagnostici • Si conosce come reagiscono all' ADHD scuola, famiglia e societa' • Si conoscono gli interventi terapeutici efficaci per l'ADHD

21. non si e' ADHD scettici (perche' prima di poter fare diagnosi bisogna convincerli che L' ADHD esiste!!!) COME ALCUNI Assistenti sociali, educatori di comunita', insegnanti, parenti...... MA ANCHE Psicologi e neuropsichiatri infantili e psichiatri degli adulti E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE

22. si conosce l'ADHD (E cioe' come FUNZIONA un ADHD o meglio come NON FUNZIONA un ADHD) in eta' prescolare (e' molto vivace, spesso si mette in pericolo; spesso non ama disegnare, a volte e' solo lento; un po' perso....) alle elementari (e' disattento, disturba, e' smemorato, non e' organizzato;non e' autonomo; e' disordinato....) alle medie (non va mai a letto alla sera; al mattino non si sveglia mai; risponde male ai professori; gli dici le cose cento volte e non ti ascolta; e' una fannullone...........) ....................... E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE

23. Si conoscono e si sanno usare gli strumenti diagnostici Non si esclude la diagnosi se durante la somministrazione dei test neuropsicologici o durante le osservazioni cliniche il bambino e' simpatico e tranquillo Non si esclude la diagnosi se i questionari della scuola sono dubbi o negativi (a volte lo sono perche' la scuola non ha capito a cosa servono o ha paura di mettere per iscritto le sue osservazioni, specie se la conflittualita' con la famiglia e' alta) Non si esclude la diagnosi se i questionari dei genitori sono dubbi: (alcune famiglie hanno sviluppato un elevato livello di tolleranza e non “percepiscono” piu' come problematico il loro bambino) E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE

24. E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE Si conosce come reagiscono all' ADHD(alias al bambino “problema”)scuola, famiglia e societa' • Si deve costruire la CORNICE SOCIO FAMIGLIARE di quel bambino (per evitare che si dica di quel bambino :”e' cosi' perche' e' un caso sociale”) • nonostante i nostri sforzi e quelli della famiglia ci sara' sempre qualche insegnante, qualche istruttore sportivo, qualche zio, che continuera' a credere che quel bambino /ragazzino e' proprio “sbagliato”, maleducato, che diventera' un sicuro delinquente, che l'ADHD e' una invenzione dei “dottori del Ritalin”..................e , a volte, i dubbi vengono anche a noi

25. Si conoscono gli interventi terapeutici efficaci per l'ADHD Perche' quando il parent traning, il teacher traning e la terapia cognitiva coportamentale iniziano a funzionare anche “gli scettici” si ricredono e ci aiuteranno a fare diagnosi per altri bambini E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE

26. si fanno le domande giuste si costruisce la cornice socio-ambientale si fanno alleanze con la scuola, le famiglie, le comunita', le istituzioni del tempo libero (lavoro di rete) si parla il linguaggio degli ADHD E' VERAMENTE DIFFICILE FARE DIAGNOSI DI ADHD?NO............SE

27. Riconoscimento e valutazione diagnostica

28. Cosa é l’ADHD ?

29. ADHD – Definizione secondo il DSM-IV Il Disturbo da Deficit dell’attenzione ed iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un livello di inattenzione, impulsività ed iperattività motoria inappropriato in relazione allo sviluppo Adapted from American Psychiatric Association, DSM-IV TR, 2000. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

30. Sintomi nucleari dell’ADHD Impulsività Deficit di attenzione Iperattività

31. Inattenzione • Deficit di attenzione focale e sostenuta • Facile distraibilità (stimoli banali) • Ridotte capacità esecutive (compiti scolastici, attività quotidiane, gioco) • Difficoltà nel seguire un discorso • Interruzione di attività iniziate • Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo DSM IV (American Psychiatric Association)

32. Iperattività • Incapacità di stare fermi • Attività motoria incongrua e afinalistica • Gioco rumoroso e disorganizzato • Eccessive verbalizzazioni • Ridotte possibilità di inibizione motoria DSM IV (American Psychiatric Association)

33. Impulsività • Difficoltà di controllo comportamentale • Incapacità di inibire le risposte automatiche • Scarsa capacità di riflessione • Difficoltà a rispettare il proprio turno • Tendenza ad interrompere gli altri • Incapacità di prevedere le conseguenze di una azione • Mancato evitamento di situazioni pericolose DSM IV (American Psychiatric Association)

34. Quali sono i criteri diagnostici?

35. ADHD secondo il DSM-IV Inattenzione + Iperattività/impulsivita combinato prevalentemente inattentivo solo inattenzione prevalentemente iperattivo/impulsivo solo iperattività / impulsività Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

36. ADHD secondo ICD-10 Inattenzione Iperattività/impulsivita + Disturbo ipercinetico Disturbo della condotta Inattenzione Iperattività/impulsivita + + Disturbo ipercinetico della condotta Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

37. …ma…attenzione… Naturalmente tutti i bambini/adolescenti possono presentare, in determinate situazioni, uno o più dei comportamenti descritti… …ma nell’ADHD tali comportamenti sono… • inadeguati rispetto allo stadio di sviluppo • ad insorgenza precoce(prima dei 7 anni) • pervasivi(espressi in diversi contesti quali casa, scuola, ambiente di • gioco) • significativamente interferenti con le attività • quotidiane Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

38. CLASSIFICAZIONE ADHDApproccio dimensionale ADHD... • … non è come il diabete, l‘epilessia o la malaria (categoriale) • …è piuttosto come l’ipertensione o l’essere in sovrappeso (dimensionale) Si può esserne affetti in misura maggiore o minore; i confini sono indistinti; ma la sua classificazione (ICD-10 o DSM-IV) è di tipo categoriale

39. Quanto frequente è il disturbo?

40. Un bambino ogni 100 alunni (4 classi di 25 alunni) ha l’ADHD in forma severa Gli studi epidemiologici, condotti in molti paesi del mondo, compresa l’Italia, stimano che dal 3 al 5% della popolazione in età scolare presenta l’ADHD. La prevalenza delle forme particolarmente severe è stimata intorno all’1% della popolazione in età scolare. Indicazioni e strategie terapeutiche per i bambini e gli adolescenti con disturbo da deficit attentivo e iperattività. Conferenza Nazionale di Consenso. Cagliari, 6-7 Marzo 2003.

41. Quali sono le cause dell’ADHD?

42. L’ADHD è undisturbo neurobiologico, dovuto alla disfunzione di alcunearee e di alcunicircuiti del cervelloed allo squilibrio di alcunineurotrasmettitori(come noradrenalina e dopamina), responsabili del controllo di attività cerebrali come l’attenzione e il movimento. Linee guida SINPIA; ADHD: diagnosi e terapie farmacologiche. Approvazione CD: 24 Giugno 2002

43. Circuiti cerebrali regolano l’attenzione e l’attività, inibiscono i pensieri ed i comportamenti inappropriati, organizzano le azioni in modo da raggiungere uno scopo Giro del cingolo Attenzione esecutiva Orientamento visivo Spaziale Memoria di lavoro Verbale Funzioni visive Castellanos FX et al. Nature Neuroscience 2002; 3: 617-628 Pliszka SR et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996, 35 (3): 264-272

44. Neuroanatomica Neurochimica • Genetica ADHD • Fattori biologici acquisiti • Fattori Ambientali EZIOLOGIAModello integrato L’ADHD è un disturbo ad eziologia multifattoriale i fattori responsabili della sua manifestazione sono diversi: genetici, neuro-biologici, ambientali. Spencer TJ et al. Trattamento dei Bambini e degli Adolescenti con Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività nell’Assistenza Primaria Pediatrica. PCC Visuals 2002.

45. Neuroanatomica Neurochimica • Genetica ADHD • Fattori biologici acquisiti • Fattori Ambientali

46. Genetica Fattori genetici Barkley R.A. – Deficit di Attenzione ed Iperattività – Le Scienze n°365, Gennaio 1999

47. Neuroanatomica Neurochimica • Genetica ADHD • Fattori biologici acquisiti • Fattori Ambientali

48. Neuroanatomica Neurochimica Neuroanatomia Aree del Sistema Nervoso Centrale di dimensioni inferiori: • Encefalo(4%): lobo frontale destro (8%) • Gangli della base(6%)  Normalizzazione (18 anni) • Cervelletto(12%)  Ulteriore riduzione (18 anni) Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8

49. 1100 Neuroanatomica Neurochimica 1000 Maschi NV Maschi con ADHD Femmine NV Femmine con ADHD 900 5 7 9 11 13 15 17 19 21 Volume cerebrale totale Controlli > ADHD P <0.003 ml Età (anni) Castellanos et al 2002, JAMA, 288:1740-8

50. Normale ADHD Neuroanatomica Neurochimica Lobo frontale â Cervelletto â Corteccia senso-motoriaá Neurofisiologia – flusso ematicoSPECT Kuperman et al 1990