1 / 110

Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.

Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia. Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP. Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia. „Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan

yoshe
Download Presentation

Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Bezpieczeństwo znieczulenia. Powikłania znieczulenia. Małgorzata Myć Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP

  2. Bezpieczeństwo jest stanem braku zagrożenia. „Miarą bezpieczeństwa znieczulenia są powikłania, które nie miały miejsca i zgony, których udało się uniknąć” Edge i Morgan „Ryzyko znieczulenia jest więc prawdopodobieństwem wystąpienia niebezpieczeństwa, stopniem zagrożenia.” Jałowiecki

  3. Zdarzenie krytyczne Jest to sytuacja, która jeśli nie zostanie w porę zauważona i skorygowana, w sposób jednoznaczny może doprowadzić do przedłużonego pobytu chorego w szpitalu, inwalidztwa lub zgonu. Cooper 1/83 znieczulenia

  4. 86% anestezjologów miało w swojej karierze zawodowej 1-35 zdarzeń krytycznych Spośród przyczyn najczęściej wymieniane są: • brak dostatecznej wiedzy • brak doświadczenia • niewłaściwa ocena stanu klinicznego chorego • niewłaściwe postępowanie przedoperacyjne • niesprawdzenie sprzętu • zaniedbanie w nadzorze podczas znieczulenia • zaniedbanie w nadzorze pooperacyjnym • brak wymiany informacji • pośpiech, zmęczenie, nieuwaga, stres 74%

  5. awaria sprzętu i brak wyposażenia- 10% • zła organizacja pracy (w tym brak możliwości uzyskania pomocy) - 8,5% • efekt uboczny działania leków - 3% • budowa anatomiczna pacjenta - 2% • inne (w tym ograniczone pole obserwacji chorego)-2,2% • błąd personelu pomocniczego

  6. Najczęstsze zdarzenia krytyczne związane z układem oddechowym • niemożność zaintubowania • powikłania intubacji związane z anatomią chorego • aspiracja treści żołądkowej • depresja oddechowa • skurcz oskrzeli • skurcz krtani • niedrożność dróg oddechowych • przypadkowa ekstubacja • odma opłucnowa

  7. Najczęstsze przyczyny zdarzeń krytycznych związane z aparaturą anestezjologiczną • brak lub nieprawidłowy dostęp gazów • nadmierne ciśnienie w układzie oddechowym • rozłączenie • nieszczelność • niewłaściwe proporcje gazów w mieszaninie • respirator • zastawki w układzie • przepływomierze i parowniki • oddech zwrotny, pochłaniacz • nieodpowiedni układ oddechowy

  8. Zgony i trwałe kalectwa jako następstwa zdarzeń krytycznychwg. Jałowieckiego Liczba odsetek Liczba odsetek zgonów respondentów przypadków resp. trwałego kalectwa 0 45,71 0 85,5 1 27,7 1 7,4 2 10,5 2 3,6 3-25 8,5 3-10 1,5

  9. Śmiertelność związana z anestezją Lata 80-te (ilość zgonów/liczba znieczuleń) Francja - 1/13 000, Australia - 1/26 000, Wielka Brytania - 1/85 056, USA - 256 800 Polska 1997 1/6818, czyli 1,47/10 000 1,74/10 000 przypadki zgonów lub trwałego kalectwa

  10. Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego wg. ASA (1986) Standard I Wykwalifikowany personel anestezjologiczny (lekarz i pielęgniarka) musi być obecny przez cały czas na sali operacyjnej podczas znieczulenia ogólnego, przewodowego, nadzoru anestezjologicznego.

  11. Podstawowe standardy monitorowania śródoperacyjnego wg. ASA (1986) Standard II Podczas znieczulenia, oksygenacja, wentylacja, krążenie i temperatura muszą być monitorowane w sposób ciągły.

  12. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie oksygenacji - czyli zapewnienia choremu odpowiedniego stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej: • monitorowanie O2 w mieszaninie wdechowej + alarm niskiego stężenia O2 • obserwacja zabarwienia skóry, krwi pacjenta w odpowiednim świetle, pulsoksymetria.

  13. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie adekwatnej wentylacji: • obserwacja ruchów klatki piersiowej, worka oddechowego, osłuchiwanie klatki piersiowej, kapnometria, pomiar objętości oddechowej, składu mieszaniny oddechowej • weryfikacja położenia rurki intubacyjnej (osłuchiwanie, kapnometria) • alarm rozłączenia układu okrężnego • monitorowanie wentylacji podczas znieczulenia przewodowego

  14. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie krążenia: • każdy pacjent musi być monitorowany elektrokardiograficznie od początku znieczulenia do opuszczenia stanowiska znieczulenia • pomiar ciśnienia tętniczego co 5 minut • każdy pacjent w sposób ciągły powinien mieć monitorowane: tętno (palpacyjnie), czynność serca (osłuchiwanie), zapis fali tetna (krwawy pomiar ciśnienia lub pulsoksymetria)

  15. Podstawowe standardy c.d. Monitorowanie temperatury: • podczas znieczulenia powinna być możliwość pomiaru temperatury chorego • pacjenci, u których spodziewamy się zmian temperatury ciała, muszą mieć mieć mierzoną temperaturę w sposób ciągły

  16. Standardy KRAJOWEGO ZESPOŁU SPECJALISTYCZNEGO I POLSKIEGO TOWARZYSTWAANESTEZJOLOGII wymagają: 1. stałej obecności anestezjologa w bezpośredniej bliskości pacjenta. 2. niezbędnego wyposażenia stanowiska znieczulenia (wg listy). 3. kalibracji parownika w serwisie fabrycznym co 4-6 miesięcy.

  17. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 1. Aparat do znieczulenia ogólnego. 2. Źródło gazów medycznych, w tym tlenu. 3. Urządzenie do ssania. 4. Worek samorozprężalny. 5. Rurki ustno-gardłowe. 6. Zestaw do intubacji.

  18. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 7. Znormalizowany stolik anestetyczny. 8. Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym 9. Źródło światła. 10. Sprzęt do dożylnego podawania leków. 11. Defibrylator.

  19. Wyposażenie stanowiskaznieczulenia, wymagane przez PTA 12. Sprzęt monitorujący: • stetoskop, • ciśnieniomierz, • monitor EKG, • pulsoksymetr.

  20. Wyposażenie pożądane: 1. Respirator. 2. Alarm wysokiego ciśnienia w układzie oddechowym. 3. ALARM ROZŁĄCZENIOWY 4. Pomiar objętości oddechowej. 5. Analizator stężenia tlenu. 6. Wyciąg gazów.

  21. Wyposażenie pożądane: 6. Sprzęt monitorujący: • termometr, • kapnometr, • ciągły pomiar RR, • monitor gazów anestetycznych. • stymulator nerw.- mięśn.

  22. Alarm rozłączeniowy Alarm ten może być aktywowany: • spadkiem ciśnienia w układzie oddechowym, • zmniejszeniem wentylacji minutowej, • spadkiem ETCO2

  23. Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego Aparat do znieczulenia ogólnego 99,6% Respirator anestetyczny 77,6% Monitor stężenia O2 z alarmem 52,4% Alarm rozłączenia w układzie oddechowym 49,2% Odcięcie gazów anest. przy spadku stęż. O2 33% Alarm nadmiernego ciśnienia 50,1% Pomiar częstości oddechu 63% Pomiar objętości oddechowych 69,3% Monitor gazów anest. 38,7%

  24. Wyposażenie stanowisk znieczulenia w Polsce wg. Jalowieckiego Wyciąg gazów anest. 37,6% Worek samorozprężalny 85,7% dwa laryngoskopy 29,7% zestaw do intubacji 98% zestaw do koniokotomii 26,5% ssak 98,5% aparat do pomiaru RR 97% aparat do nieinw. ciągłego pomiaru. RR 40,9% aparat do inw. ciągłego pomiaru. RR 18,9%

  25. Wyposażenie stanowisk znieczuleniaw Polsce wg. Jalowieckiego Monitor ekg 95,8% Monitor hemodynamiczny 9,4% Zestaw do monitorowania ocż 34,3% pulsoksymetr 85,1% kapnometr 67% termometr 41,0% zestaw do monitorowania diurezy 40,4% monitor zwiotczenia mięśniowego 23,7% defibrylator 77,3% awaryjne zasilanie elektryczne 57,6%

  26. 52% anestezjologów w Polsce czasami znieczula jednocześnie więcej niż jednego chorego • 12,5% znieczula w ten sposób często

  27. Na wprawę anestezjologa składają się: • wyszkolenie, • stosowna wiedza, • doświadczenie, • zdolność wyciągania właściwych wniosków z prowadzonych obserwacji, • szybkie i zdecydowane reagowanie na zmieniającą się sytuację.

  28. Występowanie zdarzeń krytycznych w zależnosci od stopnia specjalizacji Stopień specjalizacji Częstość występowania zdarzeń krytycznych w 1997 bez 94% Io 68% IIo 35%

  29. Anestezja to nie tylko znieczulenie ! • Każdy pacjent musi wyrazić zgodę na znieczulenie • Każdy pacjent musi być zbadany • Każdy pacjent musi być skonsultowany przez innego specjalistę, jeśli jego stan tego wymaga • Prowadzenie dokumentacji jest naszym obowiązkiem (konsultacje, karta premedykacyjna, karta znieczulenia, opis powikłania podczas znieczulenia)

  30. Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem 1. Kontrola oksymetru przy O2 = 21% i 100% + test alarmu. 2. Kontrola ciśnienia w instalacji gazowej oraz sprawdzenie awaryjnej butli z tlenem. 3. Kontrola alarmu przerwania dopływu tlenu:- po otwarciu N2O zamknięcie dopływu O2

  31. Sprawdzenie aparatu przed każdym znieczuleniem 4. Kontrola parownika: pozycja napełnienia oraz ocena stężenia podawanego anestetyku przy przepływie 3 - 5 l/min. 5. Kontrola układu okrężnego. 6. Kontrola respiratora.

  32. Monitorowanie znieczulenia • MONITOROWANIE KLINICZNE • MONITOROWANIE KLINICZNE + PRZYRZĄDOWE

  33. Monitorowanie ekg: 1.Częstość akcji serca: pośredni wskaźnik głębokości znieczulenia oraz relacji między aktywnością współczulną a przywspółczulną. 2. Zaburzenia rytmu i przewodzenia:- są oceniane w II odpr. (najlepiej widoczny załamek P)

  34. Monitorowanie ekg: 3. Niedokrwienie mięśnia sercowego - najlepsza ocena w odprowadzeniach: - ściana dolna: V4, - ściana tylna: V1, - ściana przednio-boczna: I, - odcinek ST: II, V4, V5.

  35. Kapnografia- przydatność w warunkach sali operacyjnej: 1. Informacja o wymianie gazowej, metabolizmie oraz funkcji układu krążenia. 2. Wskaźnik złego usytuowania rurki intubacyjnej, rozłączenia układu, MH, gwałtownych zaburzeń w ukł. krążenia ( zator tętnicy płucnej, NZK, głęboka hipotensja)

  36. Kapnografia- przydatność w warunkach sali operacyjnej: 3. Pozwala na uniknięcie hiperwentylacji, kontrolę przestrzeni bezużytecznej, kontrolę funkcji zastawki wydechowej. 4. Końcowowydechowe CO2 można często interpretować jako bezpośredni pomiar CO2 we krwi tętniczej.

  37. Sala wybudzeń • 1 łóżko /1 znieczulany pacjent • 1 pielęgniarka/2-3 chorych • przekazanie pacjenta do oddziału po spełnieniu kryteriów wypisu • stały kontakt z anestezjologiem

  38. Nagłe zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej Przyczyny wiążą się z: 1. Schorzeniem, z powodu którego wykonywana jest operacja, chorobami współistniejącymi,stanem ogólnym pacjenta. 2. Interwencją chirurgiczną wraz z jej efektami i następstwami. 3. Przebiegiem znieczulenia.

  39. Zgon związany z anestezją • Do 6 dni od znieczulenia • 2-16% zgonów pacjentów chirurgicznych • Przyczyną 80% zgonów związanych ze znieczuleniem jest błąd ludzki - czynnik, którego można uniknąć.

  40. Śmiertelność związana z anestezją a kwalifikacja chorych wg. ASA Klasa Liczebność Śmiertelność wg ASA I 38,16% 0,02‰ IV 7,6% 10‰

  41. NZK związane z anestezją - rokowanie • Zgon 55-72% • spośród pacjentów, którzy przeżyją 36-53% będzie miało następstwa neurologiczne

  42. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony układu sercowo - naczyniowego: • postępująca bradykardia, • zaburzenia rytmu, • sinica lub bladość, • pocenie się chorego, • ochłodzenie skóry, • gwałtowny spadek BP, • obrzęk płuc, • zmniejszenie intensywności krwawienia w polu operacyjnym.

  43. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony układu oddechowego: • trudności w wentylacji, • wzrost ciśnienia w drogach oddechowych • zmiana zabarwienia krwi w polu operacyjnym.

  44. Rozpoznanie NZK na stole operacyjnym Objawy zwiastujące ze strony ośrodkowego układu nerwowego: • utrata przytomności lub drgawki w trakcie znieczulenia przewodowego, • sztywność mięśniowa.

  45. NZK na stole operacyjnym Pojawienie się któregokolwiek z objawów zwiastujących powinno spowodować natychmiastowe przerwanie dotychczasowego znieczulenia i czynności chirurgicznych oraz podjęcie określonego postępowania diagnostyczno - terapeutycznego. ROZPOZNANIE NZK POWINNO BYĆ POSTAWIONE SZYBKO ( 15 - 20 s).

  46. NZK na stole operacyjnym - postępowanie 1. Przerwać podaż wszelkich środków anestetycznych oraz wstrzymać działania chirurgiczne. Wyjątek: krwotok. 2. Zastosować wentylację workiem AMBU 100% tlenem z odrębnego źródła niż zasilany jest układ oddechowy aparatu do znieczulania. 3. Wdrożyć postępowanie resuscytacyjne, a równolegle dokonać błyskawicznej analizy sytuacji w celu identyfikacji potencjalnej przyczyny NZK.

  47. NZK na stole operacyjnym - postępowanie PODSTAWĄ RESUSCYTACJI JEST: 1.Utrzymanie drożności dróg oddechowych. 2. Właściwa wentylacja. 3. Podawanie tlenu. 4.Defibrylacja i efektywny zewnętrzny masaż serca.

  48. Postępowanie resuscytacyjne: Defibrylacja: • Defibrylatora należy użyć jak najszybciej (120 s) i zastosować 3 kolejne wyładowania 200 - 200 - 360 J. • Asystolia: elektrostymulacja. • Pętla resuscytacyjna: Adrenalina + 3 kolejne defibrylacje.

  49. Postępowanie resuscytacyjne: 8,4% NaHCO3 ? • Po 3 pętlach przy dłużej trwającej resuscytacji. • Jest skuteczny, gdy chory miał wcześniej hiperkaliemię. • Dopuszczalny, gdy stwierdzono wcześniej kwasicę metaboliczną lub w celu alkalizacji moczu przy przedawkowaniu leków.

  50. Postępowanie resuscytacyjne: 8,4% NaHCO3 ? Przeciwwskazany przy kwasicy metabolicznej z hipoksemią.

More Related