Blocs nerveux périphériques pour la chirurgie et l’analgésie des membres

1. Blocs nerveux périphériquespour la chirurgie et l’analgésiedes membres XXIèmeCongrès de la SARANF YAOUNDÉ - CAMEROUN Michel Chandon Service d’anesthésie Hôpital Foch SURESNES

2. Anesthésie locorégionale du membre supérieur

3. Anatomie • Troncs primaires • supérieur • moyen • inférieur • Troncs secondaires • médial (ex antéro-interne) • latéral (ex antéro-externe) • postérieur

4. Systématisation du plexus brachial

5. BIS : bloc interscalénique BSC BIS BSC : bloc supra claviculaire BIC BIC : bloc infra claviculaire BAx : bloc axillaire BAx Plexus brachial et blocs

6. Dermatomes du membre sup

7. Myotomes du membre sup

8. Sclérotomes du membre sup

9. Quels AL pour quoi faire ? • Lidocaïne et bupivacaïne peuvent être adrénalinées • La clonidine (1 µg/kg) prolonge la durée des blocs de 20 à 30 %

10. Choix du bloc selon la chirurgie • Epaule • bloc interscalénique BIS • Bras, coude • BIS • bloc supra-claviculaire • bloc infra-claviculaire BIC • Avant-bras et main • bloc axillaire • bloc au canal huméral • Blocs distaux • au coude • au poignet

11. BIS : repérage (Winnie)

12. BIS anatomie

13. BIS stimulation

14. BIS indication, réalisation • Indication • chirurgie de l’épaule • Réalisation • neurostimulation uniquedutronc primaire supérieur • contraction du deltoïde • contraction du coraco-biceps = flexion avant-bras sur bras • réponses erronées • trop en avant = diaphragme • trop en arrière = suprascapulaire, spinal • volume injecté = 20 à 30 ml • si ALR seule on peut bloquer en plus • pour la sensibilité face sup. épaule : le plexus cervical superficiel • pour le relâchement musculaire de la région de l’épaule • le spinal • le radial par voie axillaire

15. Incidents - Accidents • Effets secondaires • paralysie diaphragmatique quasi constante • syndrome de Claude Bernard - Horner • paralysie récurrentielle • Complications • détresse respiratoire par paralysie phrénique • CI en cas d’insuffisance respiratoire • blocs centraux • diffusion péridurale voire intrathécale de l’anesthésie • injection art. vertébrale • mesures préventives • éviter ponction en direction céphalique • tests d’aspiration

16. Plexus cervical superficiel 5 ml sus-aponévrotique 5 ml sous-aponévrotique

17. Bloc supra claviculaire • Plusieurs techniques • Kulenkampff • en direction caudale 1 cm en AR du milieu de la clavicule, au bord externe de l’artère sous-clavière palpée • abandonnée car risque important de pneumothorax • technique du BIS de Winnie basse tangentielle • intérêt pour poses de cathéters • technique du fil à plomb • ponction verticale au ras du bord externe de l’insertion claviculaire du SCM • Dupré-Danel • repères : veine jugulaire externe - sommet du triangle de Sédillot - Bord interne d’insertion du trapèze • pose de cathéter possible • la plus sécurisante / plèvre • voie de parascalénique (Dalens), inter-SCM (Pham-Dang)

18. Bloc supra claviculaire repérage • La voie de Dupré et Danel permet de poser des cathéters et passe à distance du dôme pleural Technique du fil à plomb Voie de Dupré et Danel

19. BSC en résumé • Indications • membre supérieur non mobilisable (traumato) • cathéters pour analgésie • Repérage et technique • paresthésie • stimulation (des troncs primaires) • si possible deux territoires • distale (ne pas accepter de mouvements de l’épaule) • volume = 30 ml • Effets secondaires et complications • paralysie phrénique • syndrome de Claude Bernard - Horner • pneumothorax, (hémothorax) • attention aux formes retardées (cliché thoracique)

20. Bloc infra-claviculaire BIC - Repérage Voie « coracoïdienne » Voie de Raj et Sims Direction de l’aiguille : antéro postérieure ou dans l’axe du plexus ou vers le creux axillaire ou le tendon du biceps

21. Petit pectoral Artère axillaire Veine axillaire Coracoïde Veine céphalique BIC anatomie

22. BIC neurostimulation

23. BIC en résumé • Indications préférentielles • chirurgie du membre supérieur non mobilisable • cathéter • Inconvénients • réalisation relativement douloureuse • ponction veine axillaire (33%), plèvre (rare) • Réalisation • monostimulation = mouvements de la main type médian et / ou radial = du tronc 2ndaire médial et / ou postérieur • à rejeter flexion de l’avant bras : le musculo-cutané peut être sorti de l’espace neurovasculaire; bloquer le musculo-cutané si nécessaire • volume = 20 à 30 ml • vérifier extension du bloc et compléter si besoin • complément pour le cutané médial du bras si garrot

24. Bloc axillaire BAx - Repères • L’artère axillaire palpée et dessinée

25. BAx : le paquet vasculo-nerveux • [Partridge, Anesthesiology 1987]

26. Grand pectoral Sous-scapulaire Artère brachiale Grand dorsal 2 veines brachiales BAx : anatomie

27. Réponse médian

28. Réponse musculo cutané

29. Réponse ulnaire

30. Réponse radial

31. BAx en résumé • Indications • toute chirurgie du coude et en-dessous • si la mobilisation du m. sup est possible • Inconvénients • peu • Réalisation • multistimulation (factuel) • médian • + radial ; l’ulnaire est bloqué avec le radial (+ le CMAB) • une ou deux ponctions cutanées • volume = 30 - 40 ml • le musculo cutané doit être bloqué si nécessaire • donc le plus souvent, par une neurostimulation latérale et distale dans le corps du coraco-biceps • complément pour le cutané médial du bras si garrot

32. Et la technique transartérielle ? • Elle est simple et très efficace • en l’absence de neurostimulation • Technique • aiguille à biseau court embout transparent • ponction délibérée de l’artère axillaire • enfoncer l’aiguille jusqu’à perte du reflux puis injecter 1/2 ou 2/3 dose prévue • retrait aiguille => reflux sanguin => retrait jusqu’à perte du reflux et réorienter l’aiguille en AV en la réintroduisant de 2 à 3 mm, injection du reste de la dose prévue • compression ferme du point de ponction pendant 5 minites • Complications • hématome

33. Bloc au canal huméral BCH : repères • L’artère humérale • Ne pas piquer plus distal que l’union 1/3 sup - 1/3 moyen = le radial devient trop postérieur • 1 ou 2 points de ponction (antérieur et postérieur)

34. Le canal huméral

35. Coraco brachial Biceps brachial Musculo cutané Cut. médial de l’AB Ulnaire Médian Cut. médial du bras Régions axillaire et humérale

36. Ulnaire Musculo cutané Médian Cutané médial du bras Canal huméral

37. BCH résumé • Indications • celles du bloc axillaire • Inconvénients • un peu plus de lésions nerveuses que BAx • un peu plus difficile ? • Réalisation • 4 stimulations, selon nécessité • volume = 8 ml par nerf bloqué • pour l’ulnaire la stimulation de référence est celle du fléchisseur ulnaire du carpe (jamais concernée par l’anastomose médian – cubital de Martin-Grüber) • complément pour le cutané médial du bras si garrot

38. Blocs distaux : coude, poignet

39. Médian Médian au coude • 1 à 2 cm au dessus de la ligne intercondylienne • ponction au bord médial de l’artère humérale palpée • stimulation type médian (flexion des 3 premiers doigts) • 5 à 8 ml AL • complication : ponction artérielle

40. Ulnaire au coude • Facile à bloquer dans la gouttière épitrochléenne • entre l’olécrâne et le condyle huméral médial (épitrochlée) • aiguille en direction proximale dans l’axe de l’humérus • stimulation : flexion 2 derniers doigts de la main + inclinaison ulnaire du poignet + adduction du pouce • Ce bloc est à éviter • tant qu’un bloc au poignet est possible • car le nerf ulnaire est fragile dans cette zone => paralysies, souvent spontanées, souvent définitives

41. Tendon biceps Radial Long supinateur (brachio radial) Radial au coude • au niveau de la ligne intercondylienne • ponction entre le tendon du biceps et le brachio radial • stimulation type radial (extension des doigts + supination) • 5 à 8 ml AL • pas de complication

42. Musculo cutané au coude • en fait cutané latéral de l’avant-bras, purement sensitif • sur la ligne intercondylienne • injection de 5 ml d’AL en éventail latéralement au tendon du biceps

43. Médian au poignet • 5 cm au dessus du pli de flexion du poignet • entre les tendons du grand et du petit palmaire • aiguille orientée vers le coude, oblique à 30 - 45° • stimulation : antépulsion du pouce, flexion 2ème et 3ème doigt • 5 ml d’AL

44. Ulnaire au poignet • pas de voie antérieure (artère) • 5 - 6 cm au dessus du pli de flexion du poignet • en AR du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe • aiguille orientée vers le coude, oblique à 30 - 45° • stimulation : adduction du pouce et / ou flexion MP des doigts • 5 ml d’AL

45. Radial au poignet • sensitif face dorsale du pouce et de la moitié latérale de la face dorsale de la main • repères • ligne passant par la styloïde ulnaire • artère radiale • infiltration partant du bord latéral de l’artère radiale jusqu’au milieu de la face dorsale du poignet • 5 ml d’AL

46. Conclusion • L’ALR n’est qu’un exercice d’anatomie appliquée • (Winnie) • Rôle fondamental • du bon choix des indications • de la connaissance de la chirurgie proposée • pour choisir… il faut connaître 2 blocs • en pratique BIS et BAX ou BCH • les blocs distaux sont un plus en cas d’échec partiel • L'expérience et l'habileté viennent ensuite • pratique +++ • L’ALR est la meilleure technique analgésique • de loin beaucoup plus efficace que l’analgésie générale

47. Et vous saurez tout sur l’ALR… • Sur ALRF • http://www.alrf.asso.fr/ • Code personnalisé • Inscription gratuite • Toutes les techniques • Forum • SOS ALR • … • A vos souris !