Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers

1. Ranny żołnierz z raną postrzałową szyi i klatki piersiowej (przestrzał).Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii I intensywnej terapii. • Waldemar Machała Robert Brzozowski Richard Mayers KlinikaAnestezjologiiiIntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademiiMedycznej-CSW Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Zakład Medycyny Pola Walki Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowe Centrum KształceniaMedycznego im. gen. bryg. StefanaHubickiego

2. Czynności anestezjologa w Trauma Roomokoliczności urazu • 29 letni mężczyzna: JT. • Wzrost: ok. 185 cm. • Masa ciała: ok. 90 kg. • BMI: 26,3 kg/m2. • Okoliczności - w Trauma Room: 1015: • Zwiadowca – poruszał się pochylony do przodu. • Rana postrzałowa – wlot (I strefa szyi). • Rana wylotowa – okolica międzyłopatkowa lewa.

3. Czynności anestezjologa w Trauma Roomstan ogólny • Przytomny (GCS: 12 pkt, tj. 3/4; 5/6; 4/5). • Ustawienie gałek ocznych w skojarzonym spojrzeniu w lewo (w stronę postrzału) z anizokorią (L>P): • Ucisk pnia współczulnego po stronie lewej, przez obrzęk? • Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): 100/90 obniżenie do 60/10. • Tętno: 140/min., podwyższenie do 159/min. • Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%). • Rozpoznanie wstępne: • Rana postrzałowa szyi i klatki piersiowej. • Wstrząs urazowy i hipowolemiczny.

4. Czynności anestezjologa w Trauma Roomobawy lekarza ratunkowego Trzy strefy szyi: III. Od podstawy czaski do kąta żuchwy. II. Od kąta żuchwy do chrząstki pierścieniowatej. I. Od chrząstki pierścieniowatej do rękojeści mostka .

5. Czynności anestezjologa w Trauma Roomobawy lekarza ratunkowego III. II. • …

6. Czynności anestezjologa w Trauma Roomobawy lekarza ratunkowego

7. Czynności anestezjologa w Trauma RoomTrauma Room - postępowanie • Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min. • Badanie kliniczne. • Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP). • Dostęp dożylny – 2 x 2,1 mm (kończyny górne). • Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria. • Przetaczanie płynów: • 1000 ml Sol. Ringeri. • 500 ml. 6% HAES. • Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym. • FAST. • Farmakoterapia: • Fentanyl: 0,4 mg – w dawkach frakcjonowanych. • Propofol: 150 mg (bolus) + WCIV: 3-4 mg/kg/godz. • Chlorsuccilin: 150 mg + Rokuronium: 50 mg. • Intubacja ustno-tchawicza rurką nr 8,5 + wentylaja respiratorem techn. A/C. • Sonda żołądkowa (nos). • Drenaż jamy opłucnowej. • Cewnikowanie pęcherza moczowego.

8. Czynności anestezjologa w Trauma RoomTrauma Room - torakopunkcja

9. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej kwalifikacja operacyjna • Tryb ratunkowy. • Skład zespołu operacyjnego: • Specjalista chirurgii - torakochirurg. • 2 specjalistów chirurgii. • Początek operacji: 1020. • Koniec operacji: 1330. • Stan fizyczny chorego, wg ASA: IE. • NiBP: 100/50. • HR: 80/min.

10. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie • Znieczulenie ogólne dotchawicze: • Tlen + powietrze (FiO2: 0,4) + izofluran: 1,5 %/obj. – sen. • Fentanyl – analgezja. • Rokuronium – zwiotczenie mięśni. • Monitorowanie: • Elektrokardiogram (EKG). • Wysycenie hemoglobiny tlenem (SpO2): 94-99% • Częstość pracy serca (HR): 60-85/min. • Ciśnienie tętnicze krwi oznaczane techn. nieinwazyjną (NiBP); MAP: powyżej 55 mm Hg. • Głębokość snu (BIS): 40-55. • Diureza: ok. 100 ml/ 2 godz. (MAŁO!!!). • Skład zespołu anestezjologicznego: • 2 lekarzy. • 1 pielęgniarka.

11. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej znieczulenie • Dostępy naczyniowe: • Obwodowe dożylne (wszystkie kończyny): 4 x 2,1 mm. • Dotętniczy (t. promieniowa lewa); rozpoczęto monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi techn. inwazyjną. • Przetoczone płyny: • Krew świeża pełna (WBB): 4 jedn. • Koncentrat krwinek czerwonych (RBCP): 2 jedn. • Osocze świeżo mrożone (FFP): 2 jedn. • 6% HAES: 500 ml.

12. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia • Dostępy naczyniowe: • Centralny – 3 światłowy do żyły podobojczykowej lewej. • KANON:Haniulę do żyły centralnej należy wprowadzać ZAWSZE po stronie, po której rozpoznano odmę opłucnową (ATLS).

13. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia – zagrożenia (tamponada serca) • Perikariopunkcja: • Techniką Rehna. • Techniką Cushmanna.

14. Czynności anestezjologa na sali operacyjnej po zakończeniu znieczulenia – zagrożenia (zespół zmiażdżenia)

15. Czynności anestezjologa w OIT farmakoterapia i respiroterapia • Wentylacja respiratorem: FiO2: 0,4; VT: 650 ml; RR: 10/min., SiMV. • Sedacja: WCIV – propofol: 3-4 mg/kg/godz. • Uśmierzenie bólu: WCIV – morfina: 2-3 mg/godz. • 20% Mannitol: 50 ml – co 6 godz. przez 30 min. • 10 mg Furosemidu: 30 min. po zakończeniu przetoczenia Mannitolu. • Nootropil (piracetam): 12,0. • Biotraxon 0,5 co 8 godz. • Metronidazol: 0,5 co 8 godz. • Wlewy dożylne: • 10% Glukoza 500 ml + 20 j. Insuliny + 1,5 KCl (20 mmol) – uwaga na insuliny inne, niż ludzkie!!! – 100 ml/godz. • Sterofundin: 500 ml – 50 ml/godz.

16. Wyniki badań dodatkowych morfologia

17. Wyniki badań dodatkowych biochemia

18. Wyniki badań dodatkowych gazometria

19. Czynności anestezjologa w OIT zakończenieterapii • Czas leczenia w OIT: 5,5 godz. • Rokowanie: pomyślne. • Transport MedEvac (UH-60Q – Black-Hawk) z FOB Ghazni do Bagram. • Transport lotniczy (C-17 Globemaster) z Bagram do Ramstein (20 godz. po doznanym urazie). • 48 godz. po urazie: • Rozintubowany. • Przytomny, wydolny oddechowo i krążeniowo. • Niewielki niedowład kgl (splot ramienny?)

20. Uwagi • Chory po operacji – znajdujący się w stanie zagrożenia życia (także oczekujący na transport) musi być leczony w OIT: • Optymalizacja leczenia (1 lekarz i 2 pielęgniarki – nawet na 4 chorych). • Zapewnienie opieki lekarza specjalisty z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii. • Ciągłe i jednolite leczenie. • Chory po operacji znajdujący się w stanie zagrożenia życia nie może być leczony w Trauma Room: • Nieodpowiednie miejsce – służy do ratowania, a nie do leczenia. • Brak warunków. • Brak osoby odpowiedzialnej za leczenie (Team Leader? Zatem, jeżeli czterech rannych – to czterech lekarzy odpowiedzialnych za leczenie???). • Narażenie potencjalnych poszkodowanych na ciężki uszczerbek na zdrowiu, lub zagrożenie życia z powodu braku miejsc, zajętych przez chorych, którzy w Trauma Room nie powinni być leczeni. • Nie zapewnia odpowiednich warunków epidemiologicznych i czysto ludzkich.