PSYCHOSOMATIK – Wenn die Seele durch den Körper spricht

1. Dr. Roland Stettler PSYCHOSOMATIK –Wenn die Seele durch den Körper spricht Behandlungsgrundsätze

2. Psychosomatik: Behandlungsgrundsätze

3. Psychosomatik in der Klinik • 30-50% zeigen seelische Belastung entweder in Zusammenhang mit körperlicher Erkrankung oder im Sinne einer eigenständigen psychischen Störung • Häufigste Symptome • Ängste und Depressionen im Rahmen der Krankheitsverarbeitung • Körperliche Beschwerden ohne ausreichenden Organbefund • Suchterkrankungen • Ca. 25% stärkere psychosoziale Belastungen • Familiäre und Partnerschaftsprobleme • Einsamkeit und soziale Isolation Arolt et al. 1997

4. Psychosomatik in der Klinik • Fallbesprechungen von Ärzten und Pflegepersonal (ggf noch andern Berufsgruppen), bei der komplexe Krankheitsbilder unter bio-psycho-sozialer Sicht besprochen werden • Gruppensupervision für Ärzte und Stationsteams bei der schwierige Patienten vorgestellt werden • Einzelsupervision für Ärzte, Pflegeteam u.a. Berufsgruppen • Stationsvisite, Oberarzt- und Chefarztvisite sind patientenzentriert gestaltet • Patienten, bei denen kürzere Gesprächskontakte nicht ausreichen bekommen längere Einzelgespräche

5. Psychosomatische Stationsvisite • Vor Zimmertür: Kurvenvisite, Austausch zw. Arzt und Pflege • Im Patientenzimmer: Gespräch mit Patient: Begrüssung, Einbeziehung der Gefühle, Eingehen auf neue Symptome und Fragen • Körperliche Untersuchung (bei Bedarf) • Gespräch mit Patient: Kurvenwerte, Diskussion weiterer Massnahmen (diagnostisch, therapeutisch); „Haben sie noch Fragen?“ • Vor Zimmertür: Nachbesprechung, ggf neue Arbeitsverteilung

6. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Innehalten, Geduld haben, abwarten • 3-Sekunden-Regel • Konzentration auf den Patienten • Konzentration auf die eigenen Gefühle und Gedanken

7. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Zuhören • Hören mit dem 3. Ohr • Zuhören und gleichzeitig beobachten • Gesprächsführung im Stil des Verhörs macht den Patienten stumm und passiv „Zuhören bedeutet, sich in die Welt des anderen Menschen hineinzuversetzen, zu ermöglichen, auf ausgesprochene und – noch wichtiger – auf unausgesprochene Botschaften zu reagieren, Zuhören bedeutet auch, sich seiner eignen Gefühle, Bilder, Phantasien und Assoziationen gewahr zu werden“ Strupp, 1996

8. Hören mit dem 3. Ohr

9. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Fragen • Mit offenen Fragen beginnen, damit Patient Raum bekommt, seine Beschwerden bzw. seine Anliegen zur Sprache zu bringen

10. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Die Person des Arztes als diagnostisches Instrument • Wahrnehmen der Gefühle, mit denen auf Patient reagiert wird • Es ist unmöglich ein neutraler Beobachter zu sein, die eigene Subjektivität prägt die Gesprächsführung

11. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Die Person des Arztes als Medikament • Ärzte, denen es gelingt, eine warme, freundliche und vertrauensvolle Beziehung zu ihrem Patienten aufzubauen, haben bessere Behandlungsergebnisse (Milieu) • Ein Gespräch kann eine „heilende“ oder eine „schädigende“ Wirkung haben (Selbsterfahrung, Übertragungs-Gegenübertragungsphänomene)

12. Beziehungsgestaltung: Bewährte Einstellungen und Techniken • Von der subjektiven zur gemeinsamen Wirklichkeit • Empathie (Echtheit, Anteilnahme, Wertschätzung) als Voraussetzung für das Einfühlen in die Lebenswelt des anderen • Patient wird als eigenständiger, selbstverantwortlicher Partner für Gesundheit und Krankheit angesehen

13. Die bio-psycho-soziale Anamnese

14. Behandlungsprozess und Behandlungsergebnis

15. Ziele der Basistherapie • Gestaltung einer tragfähigen Arzt-Patient-Beziehung • Förderung der Patientenautonomie durch Wahrnehmung vorhandener Ressourcen • Lösungsorientierung durch Problemklärung, -lösung, -akzeptanz, -bewältigung • Symptomlinderung oder Heilung • Verhinderung unnötiger Massnahmen • Hilfe bei der Überwindung von Lebenskrisen (schwere Krankheit, Trennungssituation) • Spezifische Behandlung bei psychischen Störungen (Psychopharmakotherapie, Psychotherapie) • Kooperation mit Selbsthilfegruppen

16. Mängel und Fehler im Gespräch • Unterbrechen von Schilderungen des Patienten (durchschnittlich nach 18 Sekunden) • Mangelnde Strukturierung des Gesprächs • Einengung durch Suggestivfragen und geschlossene Fragen • Nichteingehen auf emotionale Äusserungen • Unklare und missverständliche Erklärungen • Vertikale Kommunikation – der Arzt als Lehrer • Zu rasche Psychologisierung bei fehlendem psychosomatischen Krankheitsverständnis des Patienten

17. Die familienmedizinische Perspektive

18. Balint-Gruppenarbeit • Fallbesprechungen unter besonderer Berücksichtigung der Arzt-Patient-Beziehung • Gruppe spiegelt Beziehung aus verschiedenen Blickwinkel wider, so dass anderer Blickwinkel für Behandler möglich • Störende unbewusste Einflüsse sowie eigene Anteile können wahrgenommen werden • Neues Verständnis und neue Qualität der Beziehung • Anstösse für befriedigenderen Behandlungsverlauf

19. Suizidalität: Zahlen Schweiz • Suizidtote (1999) • Frauen 367 • Männer 929 • Total 1296 • Suizide/100000 Einwohner (1997) 16.3 • Suizidversuche/Jahr (Schätzung) 8-10000 • Suizidversuche/100000 Einwohner • Frauen 177 • Männer 129

20. Suizidalität: Hilfreiche Fragen • Hatten Sie in Ihrem Leben schon einmal Krisen oder psychische Probleme? • Geht es Ihnen manchmal so schlecht, dass Sie auch daran denken, das Leben habe keinen Sinn mehr? • Dachten Sie auch schon daran, mit dem Leben Schluss zu machen? • Haben Sie Vorstellungen, wie Sie dies tun würden?

21. Suizidalität: Narrativer Zugang • Wenn es um die Geschichte des Patienten geht, ist dieser der Experte seiner selbst! • NF-Studie: • Die grosse Mehrzahl der Patienten braucht 10 bis 20 Minuten, um die Geschichte seines Suizidversuches zu erzählen. Michel K, 2002

22. Suizid: Psychiatrische Diagnosen • Psychiatrische Diagnosen bei erfolgten Suiziden • Affektive Störungen 40-70% • Sucht (Alkohol, Drogen) 25-50% • Persönlichkeitsstörungen 30% • Psychiatrische Störung insges. >90% • Lebenszeitrisiko für Suizid • Major Depression 15% • Schizophrenie 10% • Sucht 3% Hawton, van Heeringen,2000

23. Suizidalität: Risikofaktoren • Geschlecht • Alter • Familienstand • Soziale Schicht • Arbeitsstand • Jahreszeitliche Schwankungen • Stadt-Land-Unterschiede • Religionszugehörigkeit

24. Suizidalität: Präsuizidales Syndrom • Einengung der persönlichen Möglichkeiten • Verstärkte und gleichzeitig gehemmte Aggression • Flucht in die Irrealität Ringel, 1953

25. Suizidalität: Ambivalenz • Suizidabsicht korrigiert • 68-80% in weniger als 2 Tagen • 90-99% in weniger als 10 Tagen

26. Suizidalität: Prädiktoren • vorausgegangener Suizidversuch • vorausgegangene psychiatrische Behandlung • Suchterkrankungen • Persönlichkeitsstörung • Cave: niederige Spezifität und Sensitivität Bürk u. Möller, 1985

27. Beurteilung der Suizidgefährdung • aktive vs passive Suizidgedanken • konkrete Planung vs ungerichtete Aktivitäten • häufige, drängende vs seltene Gedanken • Gefährlichkeit einer geplanten oder ausgführten suizidalen Handlung • Art des Suizidmotivs

28. Indikatoren für akute Suizidalität • Personale Faktoren • Patient distanziert sich nicht von Suizidideen, auch nicht nach ausführlichem Gespräch • drängende Suizidideen • ausgesprochene Hoffnungslosigkeit • fehlende Zukunftsperspektive • soziale Isolation / sozialer Rückzug in letzter Zeit • Konflikt der zu Suizidideen führte ist noch nicht gelöst • gereizt/aggressive Reaktion; starke Agitiertheit • schwere depressive Verstimmung, evtl. Wahnideen Bronisch, 2000

29. Indikatoren für akute Suizidalität • Anamnestische Aspekte • Suchterkrankung vorhanden • akute Psychose • Suizidversuche in der Vorgeschichte • Suizidarrangement, das Auffindung schwierig oder unmöglich macht • Suizidversuch /-gedanken mit harter Methode • positive Familienanamnese bzgl. Suizid/-versuche • mangelnde Impulskontrolle (Alkohol, etc.) Bronisch, 2000

30. Psychotherapeutische Krisenintervention • Akzeptieren des suizidalen Verhaltens als Notsignal • Verstehen der Bedeutung und subjektiven Notwendigkeit dieses Notsignals • Bearbeitung der gescheiterten Bewältigungsversuche • Aufbau einer tragfähigen Beziehung • Wiederherstellung der wichtigsten Beziehungen • gemeinsame Entwicklung alternativer Problemlösungen auch für künftige Krisen • Kontaktangebot als Hilfe zur Selbsthilfe • Einbeziehung von Angehörigen Sonneck, 1985

31. Suizidalität: Ängste von Therapeuten • Angst vor der Ohnmacht • Angst vor der Aggression • Angst vor Tod und Sterben • Angst vor Strafe • Angst vor Identitätsverlust Pohlmeier, 1982

32. Suizidalität: Ängste von Therapeuten “Eine Grundbedingung für Selbstmord-verhütung ist das Eingeständnis der Angst und ihrer Wahrnehmung” “Es geht darum, mit Ängsten umgehen und leben zu lernen, nicht sie zu beseitigen” Pohlmeier, 1992

33. Suizidalität: Fragen für TherapeutInnen • Habe ich Angst vor dem Thema Tod oder Selbsttötung? • Hatte ich schon mal den Gedanken, mich umzubringen? • Mit wem habe ich darüber gesprochen? • Was könnte mich hindern, mein Leben zu beenden? • Hat mich schon mal ein Patient überzeugt, dass Suizid für ihn besser ist? • Sollten Therapeuten eine bewusste Entscheidung für Selbsttötung akzeptieren?

34. Suizidalität: Ängste von Therapeuten • Angst vor den Themen “Tod” und “Sterben” • Vermeidung des Themas wegen möglicher eigener Suizidalität bei ähnlichen Lebenssituationen • Angst vor den möglichen intensiven Gefühlen des Klienten • Eigene religiöse / ethische Unsicherheiten bzgl. des Themas • Angst vor der Verantwortung • Angst vor den Konsequenzen eines Patientensuizids • Angst vor möglichen aggressiven Impulsen des Patienten • Angst, den eigenen Lebenssinn hinterfragen zu müssen

35. Suizidalität: Ängste von Therapeuten • Angst vor Fehleinschätzung und den damit verbundenen Konsequenzen • Angst, den Patienten durch das Ansprechen erst auf die zu bringen • Angst vor dem Manipuliertwerden durch den Patienten • Angst vor mangelndem eigenen Einfühlungsvermögen • Angst, die dem Thema angemessene Sprache nicht zu finden • Angst, keine Interventionsmöglichkeiten zu bieten zu haben

36. BURNOUT - Notbremse der Seele? • Burnout ist eine körperliche und emotionale Erschöpfung aufgrund dauernder Anspannung, ständiger sozialer Begegnungen, täglichen Stresses. • Burnout ist besonders tiefgreifend, wenn aufreibende Arbeit und dauernde Belastung von wenig Anerkennung und mitmenschlicher Unterstützung begleitet sind.

37. Ein Beispiel Aus dem Bericht über die Depression bei einer Krankenschwester: Sie habe sich nicht abgrenzen können gegen das Leiden der Menschen, sich nicht wehren können gegen deren Anforderungen. Sie habe sich wie ohne Möglichkeit zum Selbstschutz gefühlt. Wörtlich: "Ich trage die Biographien der Menschen wie einen Abfallsack umher und sie werden zu meiner eigenen Last." Das sei so weit gegangen, dass sie sich von den Patienten terrorisiert und ausgenützt gefühlt habe.

38. Stressoren am Arbeitsplatz • Zu große Arbeitsmenge • zu komplizierte Aufgaben • unklare Erwartungen Ihres Chefs • unklare Verantwortungsbereiche • wenig Handlungsspielraum • zu viele Projekte • Angst vor Arbeitsplatzverlust • Konkurrenzdruck • keine bzw. negative Rückmeldungen • Konflikte mit Kollegen und Vorgesetzten • zu viele Überstunden • keine Ferien

39. Stressoren in Familie und Freizeit • Konflikte mit Partner / Partnerin • Konflikte mit Kindern • Konflikte mit Freunden • Mehrfachbelastungen (Haushalt / Erziehung / Beruf) • Mangel an Kontaktmöglichkeiten • Aufgeben von Hobbys oder sportlichen Aktivitäten • Vernachlässigung des Privatlebens

40. Was merkt die betroffene Person? • alles zuviel • körperliche Erschöpfung: konstante Übermüdung und Lustlosigkeit, innerlich angetrieben, psychosomatische Beschwerden (Schwitzen, Herzklopfen, Kopfweh, Rückenschmerzen, Impotenz) • emotionale Erschöpfung: keine Belastbarkeit, reizbar, den Tränen nahe, keine Distanz • keine Fähigkeit mehr, Aufgaben zu planen. • Schlafstörungen • nicht abschalten können, auch in der Freizeit an den Beruf denken • Entmutigung: „Ich schaffe es doch nicht“

41. Anzeichen für Burnout am Arbeitsplatz • Klagen über Arbeitsunlust und Überforderung • keine neuen Ideen und Projekte, die die Person früher auszeichneten • Negative Grundeinstellung, Dienst nach Vorschrift • Widerstand gegen Veränderungen • weniger Kontakt mit Kollegen • vermehrt krankheitsbedingte Absenzen • „innere Kündigung“

42. Wer ist besonders gefährdet? • Burnout trifft oft die besten Mitarbeiter • Hohes persönliches Engagement im täglichen Umgang mit anderen Menschen • Hoher Anspruch an sich selbst: „Ich will gut sein - Ich will erfolgreich sein - Ich will es den andern zeigen!“ • Sensibilität für Mitarbeiter und Situationen • ethisches Verantwortungsgefühl • schlechte Abgrenzungsfähigkeit

43. Stadium 2 Stadium 5 VerstärkterEinsatz Umdeutung vonWerten Stadium 11 Stadium 10 Depression Innere Leere Stadium 4 Verdrängung von Konflikten Stadium 8 BeobachtbareVerhaltensänderungen Stadium 6 Verstärkte Verleugnung der aufgetretenen Probleme Stadium 7 Rückzug Der Burnout-Zyklus Stadium 1 Stadium 12 Sich beweisen wollen BURNOUTvöllige Erschöpfung Stadium 3 Subtile Vernachlässsigung eigener Bedürfnisse Stadium 9 Verlust des Gefühls für die eigene Persönlichkeit

44. NormaleAnstrengung Mehr Anstrengung bringt nicht mehr Leistung Burnout-Gefahr! Anstrengung

45. Was macht die Beziehung zu Betroffenen schwierig? • fühlt sich isoliert • schämt sich • sieht sich als Versager • durch jede kleine Anstrengung und Begegnung sehr erschöpft • wagt sich nicht nach draußen, weil man ihn/sie erkennen / sehen könnte • Begegnung mit Bekannten läßt auslösende Konflikte wieder aufleben • Angst vor Wiedereinstieg

46. Wie kommuniziert man Burnout? Spannungsfeld zwischen Selbstschutz und Informationsbedürfnis • Eine offene Mitteilung ist besser als Ausreden • Selbstschutz: keine Details über persönliche Angelegenheiten • keine Schuldzuweisungen • Ansprechsperson benennen, die den Kontakt hält

47. Überlebensstrategien • Kräfte gezielt einsetzen; jeder Mensch hat nur begrenzte Energie • Verschnaufpausen in den Alltag einbauen • Wenn es zu hektisch wird: Halten Sie inne und fragen Sie sich: „Was kann passieren, wenn ich die Arbeit aufschiebe? Sind die Folgen wirklich so schlimm?“ • Lernen Sie NEIN zu sagen! • Nehmen Sie sich Zeit für Hobbys und für Entspannung nach Cash / Suva

48. Überlebensstrategien - 2 • Überprüfen Sie ihren Tagesrhythmus. Sind Sie ein Morgen- oder ein Nachtmensch? Passen Sie Ihren Arbeitsalltag an. • Verlagern Sie berufliche Probleme nicht ins Privatleben. • Nehmen Sie sich Zeit, Wochenendarbeit, Jetlags oder Übermüdung auszukurieren. nach Cash / Suva

49. Überlebensstrategien - 3 • Haben Sie schon an ein Sabbathical gedacht? • Überlegen Sie, ob es Sinn machen kann, sich versetzen zu lassen, die Stelle zu kündigen oder gar den Beruf zu wechseln. • Stichwort: Peter-Prinzip nach Cash / Suva

50. Wie kann man wieder einsteigen? • Verständnisvolle Vorgesetzte • Anpassung des Arbeitspensums • Dazu stehen, dass man eine Krise hatte • Veränderung der inneren Einstellung • stufenweiser Aufbau der Leistung