Hipertansiyon ve Hipertansif Acillerin Tedavisi

1. Hipertansiyon ve Hipertansif Acillerin Tedavisi Dr. İnci ÇELİKKOL

2. TANIM • Kan basıncında > 140/90 kronik artış; etioloji hastaların %90-95'inde bilinmez ("esansiyel hipertansiyon"). • Özellik1e 35 yaşından önce veya 55 yaşından Sonra hipertansif olan hastalarda hipertansiyonun düzeltilebilir sekonder bir formu olabileceğini düşünün. • İzole sistolik hipertansiyon (sistolik >160, diyastolik <90) en sık olarak yaşlı hastalarda azalmış vasküler kompliansa bağlı gelişir.

3. SEKONDER HİPERTANSİYON SEBEPLERİ: • RENAL STENOZ: Ya ateroskleroza (yaşlı erkekler) ya da fibromüsküler displaziye bağlıdır. Ani başlar ve genelde kullanılan antihipertansif tedaviye dirençli hipertansiyon olarak kendini gösterir. Abdominal üfürüm sıkça duyulur; renin–anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonuna bağlı hafif hipokalemi görülebilir.

4. 2.RENAL PARENKİMAL HASTALIK: • Artmış serum kreatinin ve/veya anormal idrar tahlili (protein, hücreler, silendirler olabilir).

5. 3.AORT KOARKTASYONU: • Çocuk veya genç erişkinlerde görülür; darlık genelde sol subklavian arterin başlangıç kısmındadır . Muayenesinde azalmış ve gecikmiş femoral nabızlar; en iyi sırt orta kısmında duyulan geç sistolik üfürüm vardır. Akciğer grafisinde aortanın koarktasyon seviyesinde indentasyon ve kotlarda çentiklenme (kollateral dolaşımın gelişmesine bağlı) vardır.

6. 4.FEOKROMASİTOMA: • Kendini genç ve orta yaştaki erişkinlerde paroksismal veya sürekli olan hipertansiyonla gösteren tipik olarak adrenal medullanın katekolamin üreten bir tümörüdür. • Baş ağrısı ve çarpıntıyla giden ani ataklar ve yoğun diaforez sıktır. • Kronik kilo kaybı, ortostostik hipotansiyon ve bozulmuş glukoz toleransı ilgili bulgulardır. Feokromasitoma mesane duvarında olabilir ve katekolamin artışına bağlı semptomlar miksiyonla ilişkili olabilir . • 24 saatlik idrarda artmış üriner katekolamin metabolitleri bu tanıyı düşündürür. • Tümör BT veya anjiyografi ile lokalize edilir.

7. 5.HİPERALDOSTERONİZM: • Aldosteron üreten adenom veya bilateral adrenal hiperplaziye bağlıdır. Diüretik kullanmayan hipertansif bir hastada hipokalemi mevcutsa bu tanı düşünülmelidir.

8. 6.DİĞER NEDENLER : • Oral kontraseptif ilaçlar, Cushing sendromu ve adrenogenital sendrom, tiroid hastalığı, hiperparatiroidi ve akromegali.

9. Hastaya Yaklaşım: • Hikaye : • Çoğu hasta asemptomatiktir. Ciddi hipertansiyon baş ağrısı, epistaksis veya görme bozukluğuna yol açabilir. • Sekonder Hipertanisyonun Özel Tipleri için ipuçları Doğum kontrol hapı veya glükokortikoidlerin kullanımı; baş ağnsı, terleme ve taşikardide paroksizm (feokromasitoma); renal hastaiık veya abdominal travma hikayesi (renal hipertansiyon).

10. Fizik Muayene: • Uygun boydaki manşonla kan baslnclnı ölçün (geniş bir kol için geniş bir manşon). Kan basıncını her iki kolda ve bir bacakta (koarktasyonu değerlendirmek için) ölçün. • Hipertansiyon bulgulan arasında retinal arteriolar değişiklikler (daralma / çentiklenme); sol ventriküler lift, yüksek A2, s4 vardır. Cushingoid görünüm, abdominal üfürüm (renal arter stenozu), gecikmiş femoral nabızlar (aort koarktasyonu) sekonder hipetansiyon için ip uçlandır.

11. Laboratuar Çalışmaları: • serum kreatinin, NPN ve idrar tahlili (renal parenkimal hastalık), • Diüretik kullanmayan hastada serum K (hipokalemi bu1unması hiperaldosteronizm ve renal arter stenozuna yönelik araştırma gerektirir), • akciğer grafisi (aort koarktasyonunda kotlarda çentiklenme ve distal aort arkusunda indentasyon), • EKG ( sol ventriküler hipertrofi hipertansiyonun kronik olduğunu gösterir), • hemogram, kan şekeri, kolesterol, trigliseridler, kalsiyum, ürik asit diğer yardımcı kan testleridir. Sekonder Hipertansiyon için Tarama Testleri Hipertansiyonu olduğu gösterilen tüm hastalarda yapılmalıdır:

12. İleri Çalışma Kan basıncı antihipertansif tedaviye dirençliyse veya tarama testlerinde bozukluk varsa yapılır: • Renal arter stenozu: kaptoril renogram, renal dupleks ultrason, dijital subtraksiyon anjiyografi, renal arteriografi ve renal ven renin ölçümü; • Cushing sendromu: deksametazon süpresyon testi; • feokromasitoma: katekolaminler, metanefrinler ve vanililmandelik asit için 24 saatlik idrar toplanması; • primer hiperaldosteronizm: baskılanmış plazma renin aktivitesi ve aldosteron hipersekresyonu, her ikisi de volüm artmasına cevap vermez.

13. Hipertansiyon Tedavisi

14. DİÜRETİKLER: İlaç Doz Açıklamalar LOOP (PO veya IV uygulanabilir) Furosemid 40-120 mg her gün veya günde 2 kez Kısa, ETKİLİ GÜÇLÜ düşük GFR’de Etkili Bumetanid 0.5-2 mg her gün veya günde 2 kez Furasemid allerjisinde kullanılabilir Etakrinik asit 50-200 mg her gün Uzun etkili DİSTAL K -kayrettiren Hidroklorotiyazid 25-200 mg İIk seçenek hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Klortalidon 100 mg her gün veya gün aşın Uzun etkili (72 saate kadar); hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Metolazon 1-1 0 mg her gün Uzun etkili; hipokalemiye yol açar özellikle loop diüretkleriyle kullanılırsa düşük GFR‘ de etkilidir DİSTAL K-Kazandır.ın Spironolakton 25-100 mg günde 4 kez Hiper kalemi; asidoz; aldesteron etkisini engeller; jinekomasti impotans amenore; 2-3 gün sürer; böbrek. yetersizliğinde kullanılmamalı, ACE inhibitörleriyle kombine edilmemeli, K ilave edilmemelidir. Amilorid 5-1 0 mg her gün veya günde 2 kez Hiperkalemiye yol açar günde tek doz; spironolaktondan daha az etkilidir Triamteren 100 mg günde 2 kez Hiperkalemiye yol açar spironolaktondan daha az etkilidir böbrek taşı yapabilir.

15. Beta Blokerler NONSELEKTİF AJANLAR Karteolol * Labetolol † Nadolol Penbutolol* Pindolol* Propranolol, uzun etkili Timolol BETA1 SELEKTİF AJANLAR Asebutolol* Atenolol Betaksolol Metoproioi, uzun etkili Doz, (PO) 2.5-10 mg her gün 100-600 mg günde iki kez 20-120 mg her gün 20 mg her gün 15-30 mg günde iki kez 20-60 mg her gün 80-160 mg her gün 5-15 mg günde iki kez 200-600 mg günde iki kez 2-100 mg her gün 10-20 mg her gün 25-150 mg günde iki kez 50-100 mg her gün • Beta Agonist Etkisi de vardır • † Alfa 1 Bloker etkisi de vardır. • Yan etkiler Bradikardi (Beta agonist etkisi olan ilaçlarda daha düşüktür), GI Şik., KKY, Bronkospazm (beta 1 selektif ajanlarda daha az görülür.), diyabet atağı veya insülinle indüktlenen hipoglisemiye cevabın bozulması, empotans

16. ACE İnhibitörleriDoz (PO) Kaptopril 12.5-75 mg günde iki kez Enalapril 2.5-40 mg her gün Lisinopril 5-40 mg her gün Benazapril 10-40 mg her gün Fosinopril 10-40 mg her gün Kinapril 1 0-80 mg her gün Ramipril 2.5-20 mg her gün Moeksipril 7.5-30 mg her gün Trandolapril 2-4 mg her gün NOT: (Fosinpril hariç) ACE inhibitörlerinin dozu böbrek yetersizliği olan hastalarda azaltılmalıdır . Yan Etkiler: Hipotansiyon, anjioödem, öksürük,, döküntü, azotemi, hiperkalemi.

18. Alfa1 Reseptör Blokerleri: • Bu İlaçlar (örmeğin Prazosin,1-10 mg 2x1 veya Terazosin 1-20 mg 1x1) genelde iyi tolore edilir fakat hipotansiyona neden olabilirler, doz kademeli olarak arttırılmalıdır. • Bu ajanlar bening prostat hipertrofisi semptomlarını da azalttığından bu durumdaki hipertansif erkeklerde özellikle faydalıdır

19. HİPERTANSİF HASTA TEDAVİSİNDE ŞEMATİK YAKLAŞIM

21. ÖZEL DURUMLAR: • Gebelikte En güvenli antihipertansifler :Metildopa (25O-1000 mg PO günde iki kez-günde üç kez), Hidralazin (10-150 mg PO günde iki kez-günde üç kez) ve Beta Blokerlerdir. Kalsiyum kanal blokarleri de gebelikte güvenli görünmektedir. • Böbrek yetmezliği Standart diüretik tedavi etkili olmayabilir. Metolazon, furosemid veya bumetanidi tek başına veya kombine olarak kullanmayı planlayın. • Malign Hipertansiyon Diyastolik kan basıncının >120 mm.Hg olması acil bir durumdur. Kardiyak dekompensasyon (KKY , angina), ensefolopati (başağrısı, konvülziyon, görme bozuklukları) veya bozulan renal fonksiyon bulguları varsa acil tedavi gereklidir.

22. Hipertansif Aciller: • Hipertansif ensefalopati • İntrakraniyal kanama • Kararsız angina • AMİ • Akut sol ventrikül yetmezliği

23. Katekolamin fazlalığı - feokromasitoma - kokain -klonidinin kesilmesi -koroner by-pass sonrası -aort diseksionu -böbrek yetmezliği -eklampsi

24. Kan basıncının yükselmesinin nedenleri; • Düzensiz ilaç kullanımı • Stres • Efor • Sempatomimetikler(burun spreyi,zayıflama ilaçları)

25. Arteriyol ve kapillerde basınç artışı • Damar hasarı • Endoteliumda yırtık • Plazma içeriğinin damar duvarına geçişi • Fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyo

26. Damar lümeninde daralma • Prostoglandinlerde artış • Endotel hasarında artış

27. KLİNİK; • DKB;100-180 mmHg • SKB;150-300 mmHg • Sol ventrikül yetmezliği • Akciğer ödemi • Baş ağrısı/dönmesi

28. Beyin kan akımı 50 ml/100 gr doku/dakika • 60-120 mmHg’lık değerlerde beyin kan akımı sabittir • Hipertansiflerde bu değer 100-180 mmHg

29. Akut sol ventrikül yetmezliği Beyin tümörü Kollajen hastalıkları Kafa travması Hiperkalsemi Epilepsi Ansefalit SAK CVH Üremi Anksiyete Hipertansif krizi taklit eden hastalıklar;

30. Malign Hipertansiyon ve Hipertansif Krizin Tedavisi: İlaçDoz Yan Etkiler Nitroprııssid İV: 0.5- 8.0 (mg/kg)/ Hipertansiyon: 24 saat sonra dakika tiyosiyanat toksisitesi için dikkat edin (kulak çınla- ması, görme bozukluğu, değişen rnental dunun) Nitrogliserin* İV : 5- 1 00 ııg/dakika Hipotansiyon, baş ağrısı labetolol İV : 2o-8o mg 10 dakika Hipotansiyon, bradikardi, arayla (maksimum A V blok, bronkospazm 300 mg) veya 20 mg İV bolus sonrasında 1- 2 mg/dakika infüzyon Enalaprilat IV: 1.25 mg 6 saat Anjioödem, hiperkalemi Hidralazin İV : 5- 1 0 mg tv 1 0-15 Refleks taşikardi, KAH veya dakika arayla (maksi- aort disseksiyonu olduğu mun 50 mg) düşünülen hastalarda kul- lanmaktan kaçının Diazoksit İV: 50 mg 5-10 dakika Na retansiyonu†, hiper- arayla (maksimum glisemi 600 mg) Taşikardi, karın ağrısı, idrar Trimetafan İV 0.5-5 mg/dakika retansiyonu *Kan basıncındaki hızlı dalgalanmaları önlemek için intraarteriyel kan basıncı izlenmesi önerilir. †Na+ retansiyonunu engellemek için beraberinde 20-80 mg Iv furosemid yapılmalı.

31. Hipertansif krizlerde tedavi tercihleri:

32. NİTROPRUSSİT; • İlk ilaç • Etkisi hızlı ve kısa • Rebound etki • Işığa duyarlı • KİBAS • Siyanüre dönüşür • Tiyosiyanat toksisitesi

33. LABETALOL; • Alfa ve nonselektif beta bloker • KİBAS yapmaz • En seçkin ilaç • Bradikardi,kalp bloğu,bronkospazmda kontrendike • Feokromasitomada verilmez • Bulantı,kaşıntı,karıncalanma

34. NİTROGLİSERİN; • Uçucu • KİBAS • Tolerans • Miyokardial iskemide seçkin ilaç • Methemoglobinemi

35. BETA BLOKERLER; • Propranalol,aort diseksionunda ilk ilaç • Esmolol,Mİ,kararsız anjina ve tirotoksikozda yardımcı ilaç • Kokainle beraber kontrendike

36. DİAZOKSİT; • Arteriel dilatatör • Diüretik değil • Hipotansif • Mİ ve aort diseksionunda kontrendike

37. FENTOLAMİN,FENOKSİBENZAMİN; • Nonselektif alfa adrenerjik bloker • Feokromasitomada kullanılır

38. ADEİ; • Skleroderma böbrek krizinde ilk ilaç • Cevap değişken • Gebelikte kontrendike

39. HİDRALAZİN; • Eklampsi • Böbrek yetmezliği ve AGN’de • Hipotansiyon,taşikardi yapabilir

40. İKH ve aort diseksionunda kontrendike • Betabloker ve diüretikle kombine • Lupus benzeri tablo

41. MİNOKSİDİL; • Arterioler dilatatör • Böbrek yetmezliğinde kullanılır • Diüretik ve betablokerle beraber • İskemi ve aort diseksionunda kontrendike

42. KKB; • Vazodilatatör • Nifedipin,inme ve Mİ yapabilir • Verapamil,infarktüs sonrasında kullanılır • Nikardipin,kalp yetmezliğinde,ameliyat sonrasında kullanılır • Kalp ve beyin iskemisinde,nifedipin ve nikardipin

43. KLONİDİN; • Alfa 2 adrenerjik agonist • 1.nci seçenek değil • Değişken etkili • Somnolans ve konfüzyon yapabilir • Ensefalopatide kontrendike • Rebound hipertansiyon

44. DİÜRETİKLER; • 1.nci seçenek değil • Akut akciğer ödeminde tercih edilir

45. KAYNAKLAR • GATA Ders Notları