La réforme de la Protection Sociale Généralisée

1. La réforme de la Protection Sociale Généralisée Etat d’avancement des travaux et propositions Document de synthèse Situation au 20/06/2011

2. L’assurance maladie La réforme structurelle de la P.S.G. • Préambule • I. Principes d’organisation et règles générales d’admission à l’assurance maladie p.2 I.1 Principes d’organisation de l’Assurance Maladie p.3 I.2 Conditions d’ouverture des droits p.5 • II. L’accès au système de soins p.6 • III. Les prestations en nature servies dans le cadre du régime unifié d’Assurance Maladie p.10 III.1 L’harmonisation des prestations p.11 III.2 Le niveau de prise en charge des prestations p.12 III.3 Le tiers payant p.13 III.4 La longue maladie p.15 III.5 L’hospitalisation en Polynésie française p.16 • IV.L’offre de soins et le panier de soins p.17 IV.1 Alternative à l’offre de soins du secteur libéral p.18 IV.2 Evacuations sanitaires et soins hors territoire p.19 IV.3 Le panier de soins p.20 • V.Modalités de financement de la production de soins p.21 V.1 Mise en place de nouvelles nomenclatures p.22 V.2 Médecin référent généraliste et capitation p.23 V.3 Les établissements de santé p.24 • VI. Les prestations en espèces p.25 • VII. Echanges électroniques de données p.28 • VIII.Accidents du travail et maladies professionnelles p.30 • IX. Mode de gouvernance et financement de l’Assurance Maladie p.31 IX.1 Mode de gouvernance et gestion de l’AM p.33 IX.2 Le financement de l’assurance maladie p.34 IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation p. 35 1

3. Préambule La réforme de l’Assurance Maladie est devenue indispensable pour maintenir un niveau de santé de qualité. Les propositions du groupe projet s’inscrivent toutes dans une logique d’évaluation et de démarche qualité. La santé ne doit plus se restreindre à l’offre de soins mais prendre en compte des déterminants sociaux (habitation, logement, santé au travail, etc.) et les comportements individuels. Le groupe projet insiste donc pour les générations à venir sur la nécessité d’une éducation thérapeutique et comportementale précoces et d’un ambitieux programme de prévention des pathologies chroniques. L’offre de soins doit devenir plus efficiente. Elle va s’appuyer sur le système libéral, sur un renforcement de l’offre de santé publique de proximité et sur la création progressive de structures mutualistes. Dans cette pluralité de l’offre de soins, il faut reconnaître aussi les usages de la médecine traditionnelle et de la pharmacopée locale. La réforme structurelle de l’Assurance Maladie s’inscrit dans un contexte de financement à l’équilibre. Cet équilibre du financement est indispensable et repose sur les engagements suivants : - Détermination par les pouvoirs publics d’une enveloppe fermée correspondant à l’ensemble des dépenses de santé et des financements nécessaires. - Les recettes doivent couvrir les dépenses techniques ainsi qu’un fonds de roulement équivalent à 3 mois de prestations au minimum. - Toute création de nouvelles prestations se finance (par des économies et/ou par des recettes complémentaires.) 5. Afin de contenir la pression sur le coût du travail, ce qui doit exclure de nouvelles augmentations des cotisations, l’équilibre budgétaire sera garanti par des économies et par un ajustement de la fiscalité respectueux des équilibres économiques et sociaux. 2

4. I. Principes d’organisation et règles générales d’admission à l’assurance maladie 3

5. I.1 Principes d’organisation de l’assurance maladie Les principes actés Les points restant à traiter • Une organisation fondée sur l’existence d’une contribution sur tous les revenus au premier franc au sein d’une branche unifiée d’assurance maladie exclusivement pour les prestations en nature. • Dans un contexte caractérisé par un déficit cumulé de 14,768.671 milliards de Fcfp (au 31.12.2010) au régime des salariés dont l’apurement est prévu sur 15 ans dans le cadre du dispositif FADES. Préalablement à la mise en œuvre d’un régime unifié, les déséquilibres éventuels existant dans les 3 régimes devront être résorbés durant une période de transition à déterminer. • Complètement cloisonné, la création de cette nouvelle branche unifiée nécessitera une trésorerie de départ approprié (équivalent à 3 mois de prestations au minimum). • Le risque maladie (prestations en nature) est géré indépendamment du risque perte de revenu qui donne lieu au versement de prestations en espèces. • Modalités du fonds de roulement à définir. 4

6. I.2 Conditions d’ouverture des droits Les principes actés Les points restant à traiter Veiller à la continuité des droits de la couverture maladie pour une personne n’ayant plus de revenu contributif. Conditions de l’imputabilité des charges et des rectifications éventuelles liées au changement de situation de la personne. Les contrôles relatifs à l’ouverture des droits : modalités et droit de communication. Les conséquences d’une fausse déclaration ou de l’omission d’une déclaration ? (cf. le guide des fraudes de relatif à l’échelle des sanctions. ) Adapter les règles de gestion afin d’éviter les effets d’aubaine. L’ouverture des droits pour un salarié est directement liée à sa qualité (qui résulte de la déclaration de son employeur) indépendamment du nombre d’heures travaillées avec un délai de carence. La référence à un seuil horaire pour déterminer si les droits à prestations sont ouverts, pour un salarié, est supprimée. L’ouverture des droits pour un non-salarié est concomitante de la date d’effet de son affiliation (déclaration d’activité), sous réserve du paiement de ses cotisations et d’une situation régulière au regard des conditions de résidence en Polynésie française. Les personnes dont les frais de maladie sont pris en charge par la Polynésie française, doivent justifier a priori et chaque année de leur niveau de revenu. 5

7. II. L’accès au système de soins • Améliorer le suivimédical des personnes • Renforcer les bonnes pratiques médicales • Eviter le nomadisme 6

8. II. L’accès au système de soins : le médecin référent Les principes actés Les points restant à traiter Le processus de mise en place (dans un 1er temps : utilisation d’un carnet de santé papier). Traiter la relation malade / médecin dans le cas de circonstances inopinées (Accidentologie / éloignement…). Forfait de suivi de grossesse à prévoir. Il est proposé d’instaurer pour chaque patient un « médecin référent unique » qui sera choisi par celui-ci et qui aura vocation à le suivre et à l’orienter autant que de besoin vers les prestataires de soins dont il juge l’intervention nécessaire compte tenu de son état de santé. Pour un patient donné, son « médecin référent » est le point d’entrée unique dans le système de soins. Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. Le processus de choix : Le patient, qui est en position de consulter, doit choisir un médecin généraliste référent dusecteur libéral ou alternatif et la CPS doit en être informée. La possibilité de changer : elle est limitée sauf cas de déménagement ou de modification de situation professionnelle. Elle peut également intervenir dans un délai de 12 mois à compter du choix du médecin référent. L’accès aux spécialistes : le patient est orienté vers un spécialiste par son médecin référent… La consultation directe des ophtalmologues (examen de la vue) est autorisée. La consultation d’un autre médecin que son médecin référent : dans cette hypothèse le patient est remboursé sur la base du tarif d’autorité. Il en est de même s’il consulte d’autres prestataires de soins sur la recommandation d’un médecin qui ne serait pas son médecin référent. Une vie conventionnelle pourrait être maintenue pour faciliter le dialogue entre les différents acteurs de la PSG. 7

9. L’accès au système de soins PARCOURS DES SOINS - MALADIE Patient Choisit son médecin Médecin conventionné Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. Autre médecin Cas inopinés (accidentologie, Eloignement) C V (70%TR) Hors médecin conventionné De par son libre choix, le patient est informé d’une prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie C V (70%TA) Oriente vers les prestataires de soins conventionnés Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés Remboursement des prestations au « tarif d’autorité » TA C Vspécialiste (70% TA) Acte≥20 (70% TA) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) Remboursement « tarif de responsabilité » TR C Vspécialiste (70% TR) Acte≥20 (70% TR) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) 8

10. L’accès au système de soins PARCOURS DES SOINS - LONGUE MALADIE Patient Choisit son médecin Médecin conventionné Le « médecin référent » est un médecin généraliste conventionné ou du secteur public. C V (95 % ) TR Hors médecin conventionné De par son libre choix, le patient est informé d’une prise en charge moindre de ses frais médicaux et de pharmacie C V (95 % ) TA Remboursement des prestations aux tarifs « d’autorité » TA C Vspécialiste (95% TA) Acte≥20 (100% TA) Pharmacie T payant (R70%TR) Biologie T payant (R70%TR) Oriente vers les prestataires de soins conventionnés Oriente vers les prestataires de soins Non conventionnés Remboursement des prestations aux tarifs de « responsabilité » TR C V spécialiste T payant(95% TR) Acte≥20 T payant(100% TR) Pharmacie T payant (100%TR) Biologie T payant (100%TR) 9

11. III. Les prestations servies dans le cadre du régime unifié d’Assurance Maladie 10

12. III.1 L’harmonisation des prestations Les principes actés Les points restant à traiter Les prestations couvertes sont des prestations en nature. Les prestations en nature, prises en charge au titre de l’assurance maladie, sont identiques pour l’ensemble des polynésiens. Elles couvrent les frais de médecine ambulatoire et les frais liés à l’hospitalisation. Modalités d’harmonisation à définir (niveler par le haut / par le bas ; distinguer préventif/curatif). 11

13. III.2 Le niveau de prise en charge des prestations Les principes actés Les points restant à traiter Le niveau de prise en charge des prestations en nature servies au titre de l’assurance maladie doit être identique pour tous. Quant au niveau du « reste à charge », identique pour tous les polynésiens, il est variable selon les tarifs de responsabilité et d’autorité et le ticket modérateur. Par ailleurs, le « Reste à charge » est déterminé par rapport à la nature des prestations.Aussi, le niveau du « Reste à charge » diffère selon le service médical rendu du médicament, selon la nature de l’affection (s’il s’agit d’une affection de longue maladie ou pas) et selon le médecin prescripteur, à savoir médecin référent ou pas. Pour les personnes ne disposant pas des moyens pour s’acquitter du reste à charge, la dépense sera prise en charge par un fonds social alimenté par la fiscalité. Le développement des mutuelles devra être incité dans le cadre d’accord d’entreprise à titre optionnel. Quels mécanismes d’accompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de s’acquitter du reste à charge (forfait d’hébergement) ? 12

14. III.3 Le tiers payant Les principes actés Les points restant à traiter Dans le cadre de la longue maladie, il s’agit de permettre au patient concerné de bénéficier du tiers payant (pour la consultation médicale, les frais pharmaceutiques et les actes ≥ à K20) chez son « médecin référent » en sachant que ce dernier est le point d’entrée unique dans le système de soins. Le tiers-payant s’applique sur les tarifs réglementaires de remboursements. Au delà des paniers de soins définis en longue maladie, il n’est pas fait application du tiers payant. En dehors du médecin référent et du panier de soins : dans cette éventualité, n’ayant plus le droit au tiers payant, le patient est ainsi remboursé sur la base du tarif d’autorité et en faisant application du ticket modérateur de droit commun. En période d’épidémie déclarée (ex: grippe, gastro-entérite, épidémie virale de conjonctivite) par la Direction de la Santé, le patient peut bénéficier d’un remboursement des frais pharmaceutiques sans ordonnance du médecin. Le tiers payant, dispensant le malade d’avancer les frais de santé, doit devenir un dispositif réglementaire au lieu d’être conventionnel. 13

15. III.3 Le tiers payant * RTR : Remboursement tarif de responsabilité ** RTA : Remboursement tarif d’autorité Les principes actés 14

16. III.4 La longue maladie Les principes actés Les points restant à traiter Le Contrôle médical de la CPS doit nous fournir une liste des pathologies pour lesquelles il est pertinent de définir un panier de soins avec un échéancier. Dans l’attente d’un programme informatique ad hoc, il est proposé de fournir sur le modèle du carnet de maternité des bons de prise en charge identifiés par paniers de soins et par code pathologie. Dans le cadre du dispositif des affections de longue maladie, par souci d’harmonisation et de simplification administrative, il est arrêté une nouvelle liste commune de 31 affections. Doivent être associés à toute longue maladie un parcours et un panier de soins. Le suivi du malade admis à la longue maladie, relève d’un médecin référent unique qui aura la charge de suivre le malade, de veiller à la mise en œuvre du parcours de soins et du panier de soins, et de participer à son éducation thérapeutique ou de l’organiser. Dans le cadre de la longue maladie, « le panier de soins », s’entend comme l’organisation du droit à l’ouverture du tiers payant des prestations dans le cadre de recommandations médicales professionnelles. En choisissant le panier par pathologie ou par niveau de soins plutôt que par panier individualisé par patient, l’idée est d’harmoniser les protocoles médicaux de surveillance et de traitement en fonction des données scientifiques et de bonnes pratiques médicales alors qu’aucun patient ne se ressemble. Il va donc exister à la marge, des patients devant bénéficier d’un régime « dérogatoire ». 15

17. III.5 L’hospitalisation en Polynésie française Les principes actés Les points restant à traiter La prise en charge des soins dispensés dans le cadre d’une hospitalisation complète est réalisée à 100 % dès le premier jour aussi bien dans le public que le privé. La mise en place d’un forfait d’hébergement est à la fois justifiée et nécessaire dès lors qu’elle correspond à une participation à des frais de vie sur une durée de 6 jours. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de la sortie. L’hospitalisation de jour, moins coûteuse que l’hospitalisation complète, doit être encouragée. Elle doit donc continuer à bénéficier d’une prise en charge à 100 %. Les prestations réalisées en milieu hospitalier alors qu’elles pourraient l’être à titre externe, sont soumises à ticket modérateur. Développer les alternatives à l’hospitalisation de même que les structures d’accueil de moyen et long séjour. Quels mécanismes d’accompagnement social pour les personnes ne disposant pas des moyens de s’acquitter du reste à charge (forfait d’hébergement) ? Déterminer le montant du forfait d’hébergement. 16

18. IV. L’offre de soins et le panier de soins 17

19. IV.1 Alternative à l’offre de soins du secteur libéral Les principes actés Les points restant à traiter Maintien et développement d’une offre de soins de proximité alternative au secteur libéral. Cette offre de soins alternative a vocation à s’appuyer sur les structures existantes de la Direction de la santé (dispensaires, pharma pro, etc.). Inciter une offre « mutualiste », prioritairement sur l’île de Tahiti, voire Moorea, qui soit une alternative aux secteurs public et privé. Aussi, cette nouvelle organisation sanitaire est conditionnée à minima par le transfert du Pays d’une enveloppe budgétaire équivalente à celle d’aujourd’hui. Mode de gestion de cette offre alternative. Vérifier la possibilité d’inclure une obligation pour le secteur libéral de participer aux missions de service public. 18

20. IV.2 Evacuations sanitaires et Soins hors territoire Les principes actés Les points restant à traiter La gestion des EVASAN inter-îles est à considérer dans le cadre d’une filière de soins permettant leur orientation, leur accueil et leur suivi. Dans le cadre du futur rapprochement des ressources de la santé publique et de l’Assurance maladie, la thématique des évacuations sanitaires peut constituer le premier projet pilote en la matière. Sauf dérogation spécifique, le bénéfice de la prise en charge d'une évacuation sanitaire non urgente inter-île (en tiers payant et en remboursement des billets aller/retour) est lié par une prescription obligatoire de son médecin référent. Si le médecin référent désigné est en dehors de l’île, le déclenchement de l’évasan se fait par la structure de santé publique. Ticket modérateur exigible sur le transport (LM : 5% ; Maladie: 30%) pour les évasans non urgentes. S’agissant des soins hors territoire : il s’agit de réaffirmer la primauté du principe de territorialité des prestations (autre arrêt de la prise en charge des soins hors territoire) et pour éventuellement y déroger, 3 cas de figure : maladie inopinée lors d’un voyage ; ne peut pas recevoir de soins sur le territoire ; être détaché, expatrié à l’étranger. Pour le cas des retraités : les droits AM des retraités résidant à l’étranger, sauf accord de coordination, seraient alors fermés. 19

21. IV.3 Le panier de soins Les principes actés Les points restant à traiter « Le panier de soins » se définit comme l’ensemble des produits, actes et prestations en nature, inscrits dans un parcours de soins comportant un médecin référent unique et, remboursés en totalité ou en partie, de façon systématique ou conditionnelle par la branche de l’assurance maladie à ses affiliés. L’observance rigoureuse du parcours de soins et du paniers de soins conditionne le bénéfice du dispositif de remboursement des prestations concernées. Ce parcours de soins et ce panier de soins, conçus comme un ensemble de droits et de devoirs, sont définis dans un dispositif règlementaire impliquant le médecin et le patient et piloté par la CPS. 20

22. V. Modalités de financement de la production de soins 21

23. V.1 Mise en place de nouvelles nomenclatures Les principes actés Les points restant à traiter Détermination du coefficient multiplicateur (unique dans le cas de la CCAM, multiple s’agissant des médicaments/appareillage) pour sa mise en œuvre. Prévoir le texte d’application juridique. Lister précisément les professionnels de santé concernés. Codage des actes médicaux : la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) telle qu’elle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins. Sa mise à jour doit être répercutée automatiquement en Polynésie française dont le prix final serait ajustable par le coefficient multiplicateur. Codage des actes biologiques : la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM) telle qu’elle existe en France métropolitaine doit être adoptée pour les médecins biologistes. Dans le cadre des médicaments remboursables, voire de la liste des médicaments dits essentiels, il a lieu d’introduire des taux de remboursements différenciés. 22

24. V.2 Médecin référent généraliste et capitation Les principes actés Les points restant à traiter Déterminer la période et modalités de transition. Lister précisément les praticiens concernés (généralistes / spécialistes ?). Lister précisément les actes techniques (sutures, plâtres, etc.). Mise en place de mesures d’incitation sur les prescriptions soit sous forme de reversement soit sous forme de crédits pour la formation des professionnels (ex. quotas actes B, ou de Z -radio-) . Mise en place de réseaux de santé, voire de maisons de santé dans les communes (médecins, para-médicaux) notamment pour les îles du Vent et Sous-le-Vent avec une rémunération forfaitaire de la structure. Fixer des règles forfaitaires de remboursement effectuées par la CPS dans le cadre des relations entre le médecin référent et les spécialistes. Il est prévu un nouveau mode de rémunération des praticiens généralistes selon un schéma à trois niveaux: avec paiement à l’acte pour certaines prestations techniques, forfaits (majoré selon l’âge des patients, selon la présence d’une affection de longue maladie ou non) et rémunération liée à des objectifs de santé publique (intéressement à la vaccination, incitation à l’installation, activité de dépistage, éducation/ promotion à la santé et prévention). Financement des dispensaires publics /structures alternatives selon le même principe en tenant compte de la volumétrie de la patientèle. Avant de généraliser ce nouveau mode de rémunération, la mise en œuvre d’une action pilote au niveau des îles dotées d’un praticien libéral doit être initiée (ex. possibilité de développer ce nouveau mode de rémunération à Maupiti). 23

25. V.3 Les établissements de santé Les principes actés Les points restant à traiter Renforcer la base réglementaire des textes instituant l’obligation de procéder à l’analyse de l’activité médicale et sa transmission au Pays et à la CPS, actuellement délibération n°98-163 APF du 15-10-98. Les informations ainsi produites seront utilisées : - pour le financement des établissements de santé - pour l’organisation de l’offre de soins. Cette obligation doit peser tant sur l’établissement lui-même que sur les médecins, producteurs de soins. Actuellement le CHPF et les cliniques sont financés en DGF. La différence réside dans le fait qu’en clinique les actes médicaux sont en sus. Condition sine qua non : l'attribution de la DGF est liée à l'obligation des établissements de fournir un Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) exhaustif et d’une comptabilité analytique. De manière opérationnelle, il s’agit de disposer d'un dispositif de description de l'activité de soins suffisamment précis et détaillé pour refléter la diversité de l'activité médicale tout en permettant un traitement statistique et financier de l'information recueillie. Il doit exister une corrélation entre le niveau de soins fourni ou requis et le niveau de financement alloué aux structures de soins. Il est nécessaire d’introduire de la tarification à l'activité afin de répondre au mieux à la résolution précédente. Laisser une période de transition pour une mise en place effective de la production du PMSI et durant laquelle un taux directeur sera fixé par la CPS dans le cadre du financement annuel des établissements de santé. 24

26. VI. Les prestations en espèces 25

27. VI. Les indemnités journalières Les principes actés Les points restant à traiter Les outils pour apprécier et quantifier la volumétrie des arrêts de travail y compris pour le délai de carence (Cf. FSE…). La couverture du risque perte des revenus dans le cadre de la PSG ne bénéficie qu’aux seuls salariés. La nécessité de recenser les arrêts de travail délivrés par les médecins et de renforcer les contrôles par le dépôt de tous les avis d’arrêts de travail dans les 48h à la CPS. Pas de remise en cause du délai de carence de 3 jours. Pour toute prescription d’arrêt maladie hors médecin référent, il n’y aura pas de prise en charge des IJ par la CPS. Il est proposé une reprise de travail d’une année entre deux arrêts dans le cadre des indemnités journalières de longue durée (3 années). Il est également proposé de donner la possibilité au contrôle médical de prononcer la mise en invalidité ou en retraite anticipée, d’une personne en arrêt de travail. La mise sous demande d’entente préalable des prescripteurs atypiques d’indemnités journalières afin de les inciter à plus de retenue dans leur prescription. Réviser les règles de la conversion de la pension d’invalidité en pension de retraite. Suite à la réunion en date du 8 juin 2011, la position de la CGPME est claire : s’agissant des prestations en espèces pour les non salariés, cela doit rester une option facultative en appliquant les mêmes conditions que celles des salariés le cas échéant. 26

28. Accès au système de soins et prestations en espèces Les Indemnités Journalières - Assurance Maladie Médecin référent généraliste du secteur libéral oualternatif. Prescrit les arrêts de travail Salarié Autre médecin Cas inopinés (Accidentologie Eloignement) IJ prises en charge par la CPS Prescripteur atypique mise sous demande préalable de prescription des arrêts de travail Consultation directe estautorisée Pour Ophtalmologues Prescrit les arrêts de travail Sans accord préalable IJ non prises en charge par la CPS Prescrit les arrêts de travail IJ non prises en charge par la CPS Hors médecin référent conventionné 27

29. VII. Echanges électroniques de données 28

30. VII. Les échanges électroniques de données Les principes actés Les points restant à traiter Au niveau du gestionnaire de la PSG, nécessité de mettre en place une réglementation sur la dématérialisation des documents (comptable, prestations, …). Echanges dématérialisés : obligation de mettre en place une réglementation sur le certificat électronique nécessaire dans ses fonctions d’authentification et/ou de signature par un tiers certificateur. Forte adhésion au principe de la feuille de soins électronique (FSE) dématérialisée. Nécessité d’une possible évolutivité, doit être modulaire. Ne contiendra pas de données médicales. Permet un enregistrement, un règlement plus rapide des factures et des remboursements par rapport à l’envoi papier. Intérêt épidémiologique en temps réel (observation de volumétrie comme annonciatrice d’un début d’épidémie). Dans le cadre du DMC (dossier médical communiquant) : nécessité vis-à-vis du droit des patients. Nécessité d’un accès possible pour tous les intervenants (et le patient). Contenu à définir à l’avance. Nécessité de mettre en place une réglementation sur la dématérialisation des documents. Certification de la ou les signatures par un tiers certificateur. Choix d’un niveau d’authentification fort, moyen, faible de l’émetteur. Rédaction du cahier des charges par la CPS, validation par le Pays et le CPSAS. Quelle est la place de la télémédecine ? Sa nécessité ou pas ? Que dire de son utilité dans les échanges de radiodiagnostic par exemple ? DMC (dossier médical communiquant) : à définir le lieu d’hébergement ? A titre transitoire, mise en place d’un carnet de santé papier. 29

31. VIII. Accidents du travail et maladies professionnelles 30

32. VIII. Accident du travail et Maladies professionnelles Les principes actés Les points restant à traiter Gestion équilibrée de la branche. MP : favoriser leur reconnaissance afin de pouvoir en imputer le coût à cette branche et non à la maladie. Nécessité pour ce faire d’actions de formations informations des médecins et optimisation des procédures CPS, délai indemnisation provisoire. Remettre en place des taux de cotisation différenciés en fonction des secteurs d'activité professionnels au titre des accidents du travail. Les taux ne doivent plus être identiques entre tous les secteurs et doivent être relevés dans certains secteurs en fonction du taux d'accidentologie. Définition de groupe de sinistralité, fréquence gravité / Cotisation par groupe de risques. Introduire un dispositif de bonus malus au sein des groupes qui soit vraiment incitatif. Revoir les modalités de recours en cas de faute inexcusable en donnant à la CPS un intérêt à agir, (récupération d’une partie des frais en nature ou en espèce). Mettre en place une commission de reconnaissance des MP hors tableau ou n’y entrant que de façon partielle. Revalorisation des rentes pour les décès / suivre l’évolution du SMIG Territorial. Calcul des rentes en tenant compte du taux réel d’IPP. Transfert des produits AT vers l’AM (à définir un taux de transfert équivalent à celui de métropole). 31

33. IX. Mode de gouvernance et financement de l’Assurance Maladie 32

34. IX.1 Mode de gouvernance et gestion de l’AM Les points restant à traiter Aujourd’hui Demain A traiter Gestion par régime Gestion par régime unifié 33

35. IX.2 Le financement de l’assurance maladie Les cotisations à la base du financement de l’AM Un même niveau d’assiette, un déplafonnement et un taux commun pour les revenus tirés d’une activité salariée et non salariée. Ce taux commun est déterminé par référence à une cotisation de 1/3 à la charge des salariés et 2/3 à la charge des employeurs pour les personnes en activité salariée. Les personnes en position d’activité non salariée s’en acquittent en totalité. Pour les autres revenus, un taux différencié s’appliquera. Les aides sociales (dont la liste reste à définir) ne sont pas soumises à contribution. En cas de situation d’activité non salariée et sans déclaration de revenus ou pour une première d’année d’activité non salariée, dans les deux cas de figure une cotisation forfaitaire est due (plancher à définir). Les personnes dont les revenus soumis à cotisation sont inférieurs au plancher paient une cotisation au taux de la part salariale. Le complément de cotisation au taux commun est pris en charge par le pays. Les principes actés Les points restant à traiter 34

36. IX.2 Le financement de l’assurance maladie L’impôt pour financer la solidarité Niveau 1 - Un financement par l’impôt qui permet au pays de prendre en charge le paiement de la part « employeurs » des personnes en position d’activité et dont le revenu est inférieur à un seuil à déterminer Niveau 2 – Un financement qui assure la couverture des dépenses de santé des personnes sans ressources ou dont les revenus sont inférieurs au seuil précité. Les principes actés Les points restant à traiter 35

37. IX.2 Le financement de l’assurance maladie Les principes actés Prestations en nature Prestations en espèces Seulement pour le RGS Régime unique 36

38. IX.3 Assujettissement, immatriculation et affiliation Les principes actés Prestations en nature Financement selon la nature des revenus et de l’activité 37

39. CE QUI VA CHANGER POUR UN AFFILIE Contributif une contribution sur tous les revenus au premier franc RGS Déplafonnement Taux Illustrations Revenus de remplacement Taux x % Sal 1/3 Emp 2/3 revenus soumis à cotisations > 87346 F Cotisations Taux x % Sal 1/3 Pays 2/3 revenus soumis à cotisations < 87346 F Revenus de substitution Cotisations Taux x % différencié revenus soumis à cotisations < 87346 F Revenus particuliers Cotisations Rev Travail Taux x % Taux x % identique au 3/3 RGS > 87346 F RNS RSPF revenu Cotisations Rev autres Fiscalité Ex salarié : 1/3 Autre : Impôt Ex RNS : 3/3 Autre : Impôt plancher RNS ? Revenus non déclarés Cotisations Cotisation de 5 812 F / mois Non contributif Pays revenus soumis à cotisations < 87346 F Cotisations RSPF sans ressource Financement différentiel Dépenses AM – Cotisation par le PAYS Ex : étudiants 38