SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE GERÊNCIA DE IMUNIZAÇÕES E REDE DE FRIO IMUNOPROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAIS Julh

1. SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDEGERÊNCIA DE IMUNIZAÇÕES E REDE DE FRIOIMUNOPROFILAXIA DAS HEPATITES VIRAISJulho/2011 Apresentação: Ulisses Figueiredo Subcoordenação de Operacionalização de Rede de Frio Revisão da Aula/Elaboração: Cláudia de Oliveira Villa Real Coordenação de Normatização

2. Vírus da Hepatite B

3. Hepatite B • Patogenia: O vírus da hepatite B (VHB) é um vírus não envelopado, com uma dupla hélice parcial de DNA, pertencente à família Hepadnaviridae. O vírus infecta os hepatócitos mas não é diretamente citotóxico. Os danos ocorrem pela ação das célulasTcitotóxicas que se dirigem contra os hepatócitos infectados pelo vírus. Em alguns indivíduos, a tolerância imunológica leva à infecção persistente, onde os aspectos principais incluem a hepatite crônica de baixo grau e a presença de HBsAg (s - proteína da superfície do vírion, presente abundantemente no soro) assim como o aumento do risco de desenvolvimento de carcinoma hepatocelular ao longo da vida. Um fator que contribui para a carcinogênese é a inflamação crônica, com regeneração correspondente, fibrose e acúmulo de mutações celulares. Outro fator é a integração aleatória do DNA do VHB ao cromossomo do hospedeiro, resultando em mutações que tanto podem inativar os genes supressores de tumores como podem ativar os oncogenes. Por fim, muita atençao tem sido dispensada à proteína X viral, que pode regular a expressão dos oncogeneses nas células dos hospedeiros.

4. Orientações para Diagnóstico Laboratorial da Infecção pelo Vírus B das Hepatites Virais

5. Histórico da Vacina Contra Hepatite B • 1981: As vacinas contra hepatite B inicialmente foram produzidas a partir de “Pool” de Plasma Humano, contendo HBsAg inativado de indivíduos com a forma crônica da doença. • 2003: A CGPNI emitiu o Relatório Geral do Estudo Multicêntrico de Imunogenicidade e Reatogenicidade de Vacinas Recombinantes Contra Hepatite B, que demonstrou taxas de soroproteção satisfatórias para a vacina produzida pelo Instituto Butantan, em recém nascidos, crianças, adolescentes e em adultos jovens. • 2006: O Departamento de Medicina Social da Santa Casa de São Paulo – Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG) realizou estudo da vacina produzida pelo Instituto Butantan, para a avaliação de imunogenicidade e segurança em adultos de 31 a 40 anos de idade, que demonstrou eficácia semelhante às outras vacinas contra hepatite B.

6. Vacina Hepatite B (Recombinante) • Nome comercial: Não tem • Fabricante: Instituto Butantan • Tipo de Vacina: Vacina de DNA recombinante, contêm suspensão injetável de antígeno de superfície do vírus (HBsAg). É produzida através de expressão do antígeno na cepa de levedura modificada geneticamente. O antígeno recombinante de superfície (rHBsAg) é purificado por vários métodos físico-químicos, adsorvido por hidróxido de alumínio e adicionado de timerosal como conservante. • Composição da Vacina: Cada 1 ml da suspensão contém • 25,00 µg de Proteína de Superfície do Vírus da Hepatite B Recombinante Purificada • Até 1,25 mg de Hidróxido de Alumínio • Até 0,20 mg de Timerosal • 1,00 ml de Solução Fisiológica Tamponada pH 7,0 q.s.p.

7. Farmacodinâmica • O antígeno HBsAg, constituinte da vacina, atua pela sensibilização de células do sistema imune geradoras de anticorpos específicos (anticorpos humorais neutralizantes) tais como plasmócitos e linfócitos B, estimulando-os à formação de anticorpos que neutralizam o vírus da hepatite B que eventualmente venham a infectar o indivíduo vacinado. • A vacinação evita tanto a infecção causada pelo vírus como também as complicações crônicas, posteriormente causadas pelo vírus, como cirrose e câncer primário de fígado (carcinoma hepatocelular).

8. Doses e Via de Administração da Vacina Hepatite B • Indicação: Prevenção da hepatite B • Eficácia e/ou Imunogenicidade: 95% ou mais, após 3 doses. • Via de Administração: IM profundo (vasto lateral da coxa para < de 2 anos e deltóide para adultos). Avaliar a massa muscular para escolha adequada da agulha e do grupo muscular. • Idade: 1) na rotina: ao nascer até < 24 anos (a partir de Jan/2010) 2) grupos de riscos: em qualquer faixa etária até 40 anos de idade (conforme bula). • Dosagem: 1) Instituto Butantan: até 19 anos - 0,5 ml (10 µg) acimade 20 anos - 1 ml (20 µg) 2) Laboratórios Internacionais: seguir informações da bula. • Armazenagem: +2º C a +8º C (não congelar) • Conservação: Após abertura do frasco, utilizar até 15 dias.

9. Doses e Via de Administração da Vacina Hepatite B • Número de doses: 3 doses • Intervalo entre as doses: (2ª dose: 30 dias após a 1ª dose; 3ª dose: 180 dias após a 1ª) Observações: 1) Em caso de atraso da 2ª dose, até o 4º mês após aplicação da 1ª dose (dia zero): Conduta: Fazer a 2ª dose e manter a 3ª dose agendada para o 6º mês (180 dias). 2) Em caso de atraso da 2ª dose, após o 5º mês da aplicação da 1ª dose: Conduta: Fazer a 2ª dose e agendar a 3ª dose para 60 dias após.

10. Observações • A vacina hepatite B pode ser aplicada simultâneamente com as outras vacinas do PNI, com qualquer intervalo, em grupos musculares diferentes. • Em pacientes com tendência para sangramentos graves (por exemplo, hemofílicos) a vacina poderá ser administrada, excepcionalmente, pela via subcutânea, porém, a reatogenicidade pode ser aumentada e a imunogenicidade diminuída nestes casos. • Em casos especiais há necessidade de maior número de doses. • A vacina contra hepatite B protege também contra infecção pelo vírus da hepatite D (delta) uma vez que este vírus só existe em pessoas infectadas pelo VHB.

11. Observações • As doses de reforço são dadas, no máximo, até duas séries de três doses, quando a testagem revela que os níveis de Anti-HBs se encontram abaixo de 10 mUI/ml. • Se o resultado persistir abaixo de 10 mUI/ml, deve ser verificada a presença de AgHBs, visto que a presença crônica do vírus é uma das razões para que não haja resposta à vacinação. • Se estes indivíduos apresentarem resultado negativo para o AgHBs, serão considerados “não respondedores”, não se indicando mais revacinação. • Caso haja necessidade de proteção devido a acidentes com material biológico e/ou outras situações, indicar o uso da imunoglobulina, de acordo com o manual do CRIE.

12. Eventos Adversos e Contra Indicações da Vacina Hepatite B (Recombinante) • Locais: Dor e enduração de pequena intensidade. Eventualmente podem ocorrer abcessos locais, decorrentes da contaminação bacteriana secundária por falha técnica de aplicação vacinal. • SistêmicosGerais: febre nas primeiras 24h, autolimitada e bem tolerada; fadiga, tontura, cefaléia, irritabilidade, desconforto gastrintestinal leve podem estar presentes. Observação: Não contra-indicam doses subsequentes (notificar) • Púrpura trombocitopênica idiopática: É um evento raro cuja relação causal é difícil de ser comprovada, porém, o tempo de latência entre a vacina e o aparecimento dos sintomas que geralmente é de alguns dias até dois meses sugerem esta relação (Notificar e investigar. Contra indica doses subsequentes). • Alérgicas: A anafilaxia é rara (Notificar e investigar. Contra indica doses subsequentes)

13. Grupos de Risco Indicados Para Receber a Vacina Hepatite B (Recombinante) • Vítimas de abuso sexual • Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção por VHB; • Comunicantes sexuais de portadores de VHB; • Profissionais da saúde; • Hepatopatias crônicas e portadores de hepatite C; • Doadores de sangue; • Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea; • Doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea; • Potenciais receptores de múltiplas transfusões de sangue ou politransfundidos; • Nefropatias crônicas/dialisados/síndrome nefrótica; • Convívio domiciliar contínuo com pessoas portadoras de VHB; • Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; • Fibrose cística (mucoviscidose); • Doença de depósito (doenças metabólicas hereditárias); • Imunodeprimidos.

14. Outros Grupos Vulneráveis à Hepatite B • Pessoal das forças armadas; • Policiais civis e militares; • População penitenciária; • População institucionalizada (abrigo de menores e psiquiatria); • Profissionais responsáveis pelo preparo de corpos (taxidermistas); • Profissionais de coleta de lixo domiciliar e hospitalar; • Podólogos e manicures/pedicure; • Tatuadores; • Auxiliares de necrópsia e dos IML.

15. Esquemas Especiais da Vacina Hepatite B Para Resposta Imunológica Rápida • Imunodeprimidos:dose dobrada (1ml para os menores de 19 anos e 2ml para as pessoas acima de 20 anos) e recomendação de pesquisa sorológica, trinta à sessenta dias após a terceira dose e, posteriormente, todos os anos (titulação ideal acima de 10mUI/ml); • Pacientes expostos a alto risco, por exemplo os politransfundidos, fazer 4 doses de acordo com a faixa etária,sem dobrar a dose (0, 1, 2, 6) • Pacientes usuários de hemodiálise: geralmente são mal respondedores e expostos a alto risco, necessitando de 4 doses (0, 1, 2, 6) de acordo com a faixaetária,dose dobrada (20 µg ou 40 µg). Podem ter o esquema de 4 doses repetido várias vezes, de acordo com a titulação sorológica e com indicação médica.

16. Esquemas Especiais da Vacina Hepatite B Para Resposta Imunológica Rápida • Recém-nascidos de mães HIV: 0, 1, 2, 6 sem dobrar a dose. • Recém-nascidos de mães HBsAg+: 0, 1, 2 e 6 meses, sem dobrar a dose. Fazer IGAHB junto com a 1ª dose da vacina, em grupos musculares diferentes • Crianças prematuras, com peso de nascimento igual ou inferior a 2 Kg ou idade gestacional igual ou inferior a 33 semanas: 0, 1, 2 e 6 meses,sem dobrar a dose. • Obesidade, estresse, tabagismo e fenótipo de haptoglobina 2-2: Alguns estudos indicam que são fatores associados a resposta inadequada à vacinação contra infecção pelo vírus da hepatite B, devendo-se avaliar a necessidade de dobrar a dose, caso não sejam respondedores no primeiro esquema (situação a ser estudada).

17. Imunização da Gestante • Fazer após o primeiro trimestre de gestação para gestantes que apresentam sorologia negativa para a hepatite B e que perderam a oportunidade de receber a vacina na rotina dos serviços. Observações: 1) A gravidez, em qualquer idade gestacional, não contra-indica a imunização para a hepatite B, porém, para evitar qualquer relação de teratogenia associada à vacina, recomenda-se administrar após o 1º trimestre de gestação. 2) Gestantes em situação de violência sexual :Fazer 3 doses (se a vítima não for vacinada) ou completar esquema + dose única de Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB).

18. Imunoglobulina Contra Hepatite B - IGHAHB • É uma preparação de globulina hiperimune feita do plasma de doadores que tem níveis elevados de Anti-HBs (anticorpos). Observação: Há alguns aspectos referentes à segurança que são comuns a todas as imunoglobulinas, que incluem a possibilidade de reação alérgica à IgA residual presente no produto, nos indivíduos que apresentam deficiência de IgA e a possibilidade de contágio por patógenos transmissíveis pelo sangue que não foram destruídos no processo de fabricação.

19. Imunoglobulina Contra Hepatite B - IGHAHB • Apresentação:Frasco de 1 mL • Via de administração: IM (inclusive na região glútea). • Dosagem:1) Recém nascidos: dose única de 0,5 ml ou conforme indicação do laboratório produtor. 2) Demais idades: 0,06 ml/kg de peso corporal, máximo de 5mL, ou de acordo com laboratório fabricante. Observação: Quando administrada simultaneamente com a vacina hepatite B, a aplicação deve ser feita em grupos musculares diferente. • Conservação e validade: +2º C e +8 ºC (não congelar). Depois de aberto o frasco, o conteúdo deve ser utilizado imediatamente (vide bula). O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado. • Evento Adversos: 1) Locais: Dor local, enduração e eritema. 2)Sistêmicos: Febre, cefaléia, sintomas gastrintestinais, mal-estar e exantema, ocasionalmente. 3) Alérgicos: Anafilaxia é rara

20. Situações em Que Deve Ser Liberada A Imunoglobulina Humana Anti-Hepatite B (IGHAHB) • Quando os seguintes resultados (marcadores virais) forem reagentes, juntos no mesmo exame ou *isoladamente: 1) HBsAg Reagente: Significa presença do vírus, é um marcador de infecção. Se persistir por mais de seis meses, indica cronificação da doença. 2) HBeAg Reagente: Indica replicação viral (doença em atividade/fase aguda) 3) *Anti-HBc IgGReagente: Indica contato prévio com o vírus, porém, pode significar janela imunológica quando aparece isoladamente no exame (neste caso, solicitar o Anti-HBs), ou indica cronicidade quando aparece junto com o AgHBs reagente. Permanece detectável por toda a vida nos indivíduos que tiveram a infecção. Observação: O RN, além de receber a IGHAHB, deverá receber a vacina contra hepatite B, de preferência nas primeiras 12 horas de vida, o que resulta em alta eficácia na prevenção da infecção transmitida verticalmente. A mãe deverá receber a vacina contra Hepatite A (apenas 1 série de 2 doses). Atenção: Somente liberar a IGHAHB com cópia dos exames que comprovem o diagnóstico.

21. SITUAÇÕES EM QUE NÃO DEVERÃO LIBERAR IMUNOGLOBULINA (IGHAHB) • Quando os seguintes resultados (marcadores virais) forem reagentes no mesmo exame: 1) Anti-Hbc IgG Reagente: Indicapresença de anticorpos. Eventualmente pode ser o único indicador da imunidade natural detectável, pois com o tempo, os níveis de Anti-HBs podem tornar-se indetectáveis. 2) Anti-Hbs Reagente: É o único marcador que confere imunidade ao vírus da hepatite B. Está presente no soro após o desaparecimento do AgHBs, sendo um indicador de cura e imunidade. • Quando o seguinte resultado do exame (marcador viral) for reagente, isoladamente: 1)Anti-Hbs Reagente: Indica imunidade conferida pela vacina. Fonte: Manual do CRIE / MS 3ª edição – 2006/Capítulo 10 páginas 86 à 97 e Manual das Hepatites Virais.

22. Indicações da Imunoglobulina Contra Hepatite B - IGHAHB • Prevenção da infecção perinatal pelo vírus da hepatite:Essa estratégia contribuirá para a redução do potencial de transmissão vertical da doença e da tendência de cronificação (70% a 90%) quando ocorre a contaminação em idade precoce. Observações: 1) Crianças a termo de mães AgHBs positivo devem receber a vacina contra hepatite B junto com a IGHAHB nas primeiras 12h/24h de vida. 2) Crianças nascidas de mãe com perfil sorológico desconhecido para o VHB devem receber só a vacina. 3) No caso de se fazer a sorologia da mãe após o parto e esta apresentar sorologia positiva para hepatite B (AgHBs) o RN pode receber a IGHAHB no máximo até sete dias após o parto. 4) Crianças pré-termo, filhas de mães AgHBs positivas, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso menor que 2.000g devem receber, a IGHAHB e esquema de 4 doses da vacina, sem dobrar a dose. 5) O aleitamento materno não é contra-indicado para os filhos de mães AgHBs positivo, se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada (vacina + imunoglobulina).

23. Esquema de Vacinação para Comunicantes Sexuais de Casos Agudos de Hepatite B • Deve-se tentar identificar a situação do exposto quanto à hepatite B 1)ComunicanteSuscetível: É aquele que apresenta todos os marcadores sorológicos para hepatite B, negativos, ou apresenta esquema incompleto de vacinação.; Conduta: Vacina ou completar o esquema vacinal com a vacina hepatite B recombinante + IGHAHB, o mais precocemente possível, no máximo até 14 dias após a exposição. Observação: Todo indivíduo com esquema completo de 3 doses, é considerado imunogenicamente competente contra a hepatite B. 2) Vítimas de abuso sexual: Não vacinadas ou com esquema de vacinação incompleto contra hepatite B; Conduta: Vacinar ou completar a vacinação. Observação: Não se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vítima for suscetível e o agressor AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usuários de droga, por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possível, até no máximo 14 dias após a exposição.

24. Outras Situações de Risco para Hepatite B • Imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que previamente vacinados: Conduta:Devem receber IGHAHB após exposição de risco, pois estudos demonstram que nesses indivíduos a resposta imunológica é menor. • Vítimas de acidentes com material biológico positivo ou fortemente suspeito de infecção pelo VHB (vide quadro abaixo)

25. Acidente com Exposição à Material Biológico (VHB)Status Sorológico do Paciente Fonte e Profissional Acidentado

26. Acidente com Exposição à Material Biológico (VHB)Status Sorológico do Paciente Fonte e Profissional Acidentado

27. Legendas • AgHBs: Antígeno de superfície da hepatite B • IGHAHB: Imunoglobulina humana para hepatite B • Anti-HBs: Anticorpos para o antígeno de superfície • Anti-HBc Total: Anticorpos para o core de vírus da hepatite B • * Dose de IGHAHB: de acordo com o laboratório fabricante • ** Respondedor: É definido como a pessoa que tem nível adequado de anticorpos (Anti-HBs ≥ 10 mUI/ml) • *** Vacinação inadequada: É definida como Anti-HBs ≤ 10 mUI/ml • **** IGHAHB 2 doses: Indicada quando já foram realizados dois esquemas de vacinação completos, sem induzir a imunogenicidade • ***** Vacina Hiperantigênica: Se disponível

28. Considerações Finais • Profissionais que já tiveram hepatite B estão imunes à reinfecção e não necessitam de profilaxia pós-exposição. Observação: Toda pessoa que já teve hepatite B ou C deverá receber a vacina contra hepatite A. 1- O uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV, como: usuários de drogas injetáveis, pacientes em programas de diálise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vários parceiros e relações sexuais desprotegidas, história prévia de doenças sexualmente transmissíveis, pacientes provenientes de áreas geográficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prisões e de instituições de atendimento a pacientes com deficiência mental. • Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do período de sete dias após o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas após o acidente.

29. Considerações Finais 2- IGHAHB (2x): 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um mês entre as doses. Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram duas séries de três doses da vacina, mas não apresentaram resposta vacinal, ou apresentam alergia grave à vacina. Observação: Para profissionais soronegativos que só realizaram teste sorológico muitos anos após a série vacinal original, uma dose adicional de vacina deve ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas após. Se a sorologia for positiva, o profissional será considerado imune, se negativa, deverá completar o esquema com mais duas doses de vacina, com nova retestagem quatro a oito semanas após. Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico: HIV e hepatites B e C. Brasília, 2004. Disponível em: <http://www.riscobiologico.org/bioinfo/pdsf/manual_acidentes.pdf >. Acesso em: 16 ago. 2005.

30. Compromisso do PNI de Goiás – 2011/2012Hepatite B • No Brasil, mesmo com a maior disponibilidade de uma vacina eficaz, de produção nacional autossuficiente, ainda há um expressivo número de portadores que necessitam de adequada assistência, provavelmente devido à exposição ao vírus antes da oferta do imunobiológico. Uma vez que a hepatite B pode provocar morbidade significativa e até mesmo a morte, a meta principal da imunização é impedir o surgimento de portadores crônicos. • Implementar a vacinação de forma seletiva nos recém-nascidos, em maternidades. • Alcançar e manter coberturas vacinais adequadas (maior ou igual 95%) e homogêneas contra hepatite B, na rotina, para menores de 01 ano. • Alcançar e manter coberturas vacinais adequadas (maior ou igual 95%) e homogêneas contra hepatite B, na rotina, para menores de 24 anos. • Implantar e implementar a vacinação, mantendo coberturas vacinais adequadas (≥95%) à partir de 2012, para adultos na faixa etária de 25 a 29 anos.

31. Propostas de Ações para Melhorar a Cobertura Vacinal da Hepatite B (Rotina) nas Faixas Etárias Contempladas • Intensificação pelas ESF na divulgação da vacina para os grupos contemplados, durante visitas destes à unidade de saúde; • Busca ativa de faltosos; • Parcerias com instituições (escolas, creches); • Divulgação junto à mídia (falada, escrita) • Dia Mundial de Combate às Hepatites Virais (28/7)

32. OBRIGADA!