Terzo incontro “SCUOLE DI PSICOTERAPIA E RICERCA” MILANO - 15 maggio 2007

1. Il ragionamento nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo Francesco Mancini e Amelia Gangemi Scuola di Psicoterapia Cognitiva - Associazione di Psicologia Cognitiva Roma Con la collaborazione dell’Unità per i disturbi d’ansia e dell’umore APC-SPC Barbara Barcaccia, Rino Capo, Andrea Gragnani, Claudia Perdighe Antonella Rainone, Giuseppe Romano, Angelo Saliani Terzo incontro “SCUOLE DI PSICOTERAPIA E RICERCA” MILANO - 15 maggio 2007

2. SPIEGAZIONE E COMPRENSIONE DEL DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO

3. QUALI SONO GLI SCOPI E LE CREDENZE ALLA BASE DEL DOC?

4. Un tipico caso di Disturbo Ossessivo-Comulsivo (DOC)Maria temeva di contagiarsi l’AIDS, attraverso il contatto con la foto di un malato (Rock Hudson)

5. Il primo problema che ci siamo posti è stato identificare e descrivere i passi del ragionamento che avevano portato Maria a trarre questa conclusione • Johnson-Laird, Mancini e Gangemi, 2006 • Psychological Review

6. Oddio, toccare questa foto mi fa impressione, come se stessi toccando davvero il malato, … e se mi fossi contagiata? Sarebbe terribile, che sbadata sono stata, ma potevo stare più attenta! No, ma che sto pensando! È assurdo! Però come posso esserne così sicura?! Il fotografo è stato vicino a RH, infatti la foto è un primo piano Si ma l’AIDS mica si contagia con la vicinanza, ci deve essere un contatto intimo. Già, ma io che ne so se c’è stato un contatto intimo? Il fotografo stesso poteva essere omosessuale. In effetti sembra improbabile che ci sia stata della intimità in una stanza d’ospedale e con un malato grave, ma non c’ero lì e come posso escluderlo dunque?

7. I passi caratteristici del ragionamento di Maria La paziente inizia con una intuizione circa un potenziale pericolo: “Oddio, toccare questa foto mi fa impressione, come se stessi toccando davvero il malato.” Questa intuizione attiva una reazione d’ansia esagerata, che la porta a focalizzare il pericolo, pur considerandolo, almeno inizialmente soggettivamente implausibile e improbabile … e se mi fossi contagiata? Sarebbe terribile….!

8. Si attiva inoltre una emozione di colpa: ha agito in modo superficiale e sbagliato, potendo per questo causare un danno a se stessa “che sbadata sono stata, ma potevo stare più attenta! “ Cerca di dimostrarsi che non esistono possibili meccanismi di contagio che l’abbiano potuta effettivamente esporre al rischio: “No, ma che sto pensando! È assurdo!”

9. conclude che effettivamente il rischio è improbabile, ma non riesce ad escluderlo con assoluta certezza: “Però come posso esserne così sicura?! ” Cerca quindi ulteriori esempi del pericolo: “Il fotografo è stato vicino a RH, infatti la foto è un primo piano” E ne cerca di nuovo la falsificazione: “Si ma l’AIDS mica si contagia con la vicinanza, ci deve essere un contatto intimo“. e così via …

10. Il ragionamento di Maria: Maria, per escludere il pericolo con certezza assoluta • Cerca di immaginare tutte le possibilità di pericolo • Cerca di falsificarle tutte, una per una, ricercandone i controesempi • E’ disposta a rigettare l’ipotesi di pericolo solo a condizione che ne sia certa l’impossibilità • Grazie a questo processo, finisce col vedere un numero sempre più alto di possibilità di pericolo • Accetta il pericolo come reale

11. Successivamente ci siamo chiesti se effettivamente i passi da noi identificati, studiando il ragionamento di Maria, possano generare ragionamenti tipici degli ossessivi, e non solo di Maria Johnson-Laird, Mancini e Gangemi, 2006 • Psychological Review

12. Esperimento 1 Se la nostra ipotesi è corretta gli psichiatri dovrebbero riconoscere come tipici del DOC ragionamenti prodotti seguendo i passi del ragionamento di Maria, indipendentemente dal loro contenuto

13. Disegno: • A 34 psichiatri sono state mostrate 6 coppie di resoconti verbali di pazienti (ordine random). • I due resoconti di ogni coppia avevano lo stesso contenuto ma differivano per la forma del ragionamento: uno aveva la forma del ragionamento ossessivo, e l’altro la forma confirmatoria, propria degli altri disturbi d’ansia (BSTS). Le 6 coppie di resoconti avevano il contenuto tipico di: GAD ipocondria DOC (contaminazione e checking) fobia specifica paranoia

14. Ho paura che quel doloretto che ho all’addome dalla parte del fegato possa essere il sintomo di un tumore, di un cancro al fegato. Mi ricordo di un mio zio che è morto di cancro al fegato tra mille sofferenze. All’inizio la situazione era come la mia, anche lui aveva un doloretto all’addome, non se ne curò, i medici poi gli dicevano che non era niente e intanto il cancro camminava, anche adesso, qui, dentro la mia pancia, il cancro si sta espandendo, in effetti mi sembra che i doloretti sono aumentati nelle ultime settimane. Nessun mi da retta, tutti mi prendono sottogamba, quando cominceranno a curarmi sarà troppo tardi! Mi sembra di avere anche una brutta cera, la lingua è sporca, a volte ho un po’ di amaro in bocca, mi sembro pure pallido, sarà l’anemia! Ho paura che quel doloretto che ho all’addome dalla parte del fegato potrebbe essere il sintomo di un tumore, di un cancro al fegato. Mi ricordo di un mio zio che è morto di cancro al fegato, era ridotto in un modo disgustoso tra mille sofferenze. Certo mio zio aveva 80 anni e io ne ho 30 e un cancro al fegato alla mia età è raro d’altra parte mica è impossibile! Per giunta, forse, ho anche una brutta cera, la lingua è sporca, a volte ho un po’ di amaro in bocca, mi sembro anche pallido, sarà l’anemia. Certo, questi sono sintomi molto frequenti che possono essere banali, io stesso li ho avuti tante altre volte, ma ci sono e mica sono incompatibili col cancro anzi non lo escludono affatto.

15. Procedura e istruzioni Gli psichiatri sono stati testati individulamente. La domanda cruciale era: “Quale diagnosi è possibile formulare per ciascuno dei due resoconti?” Potevano scegliere tra le seguenti diagnosi: GAD ipocondria DOC fobia specifica paranoia

16. Risultati • gli psichiatri riconoscono come tipici del DOC (83% dei trials), ragionamenti formalmente simili a quello tipo Maria, e ciò indipendentemente dal contenuto. • diagnosticano come altri disturbi d’ansia (97% dei trials) ragionamenti esclusivamente confirmatori • se il contenuto è tipicamente ossessivo e la forma è confirmatoria, allora formulano una diagnosi di GAD

17. Conclusioni il ragionamento tipo Maria è caratteristico del DOC e i passi da noi identificati come tipici del ragionamento ossessivo producono effettivamente questo genere di ragionamento.

18. terzo problemaperché gli ossessivi ragionano in questo modo? • Più precisamente • Quali sono gli scopi e le credenze che regolano il ragionamento ossessivo?

19. Premessa Il ragionamento è uno strumento al servizio degli scopi e dei bisogni dell’individuoe non dell’accuratezza o della verità (vedi Friederick, 1993; Trope & Lieberman,1996)

20. Perchè Maria ragiona in modo semidialettico? Il suo scopo è proteggersi dall’AIDS? Se così fosse, allora “better safe than sorry strategy” • Si focalizza l’ipotesi di pericolo • Si ricercano conferme • Nessun tentativo di falsificare l’ipotesi di pericolo

21. Perchè Maria ragiona in modo semidialettico? Il suo scopo è rassicurarsi? Se così fosse, allora “wishful thinking” • Si focalizza l’ipotesi di sicurezza • Si ricercano conferme • Nessun tentativo di falsificare l’ipotesi di sicurezza

22. Perchè Maria ragiona in modo semidialettico? Vuole perseguire entrambi gli scopi? (proteggersi dall’AIDS e rassicurarsi) Se così fosse, allora dovremmo osservare un lungo, complesso e dettagliato ragionamento dialettico con: • Una rappresentazione simmetrica della tesi e dell’antitesi • Standard simili per accettare/rigettare la tesi e l’antitesi

23. Perchè Maria ragiona in modo semidialettico? La nostra ipotesi Maria vuole dimostrarsi, al di là di ogni ragionevole dubbio, che: • non ha agito in modo superficiale e sbagliato, e per scongiurare ogni possibile accusa, cerca di dimostrarsi che il pericolo non esiste

24. Dal timore di essere accusato al ragionamento di Maria • Maria focalizza l’ipotesi di pericolo perché teme di essere accusata di aver determinato il pericolo stesso • Maria cerca la falsificazione dell’ipotesi di pericolo perché vuole difendersi dall’accusa e dunque vuole contestarla. • Maria usa standard molto elevati per valutare la portata della falsificazione perché ritiene, by default, che il giudizio sarà severo, nel senso che terrà conto solo della possibilità che lei sia colpevole e non che sia innocente. • L’imputazione è implausibile per Maria, ma Maria non ritiene implausibile di poter essere accusata di essersi causata l’AIDS per sbadataggine.

25. Che prove abbiamo che lo scopo alla base del ragionamento ossessivo sia quello di sottrarsi all’accusa di aver determinato il pericolo e dunque alla colpa di averlo causato?

26. Studio 1 Identificare gli scopi perseguiti con l’attività ossessiva da un gruppo di pazienti giunto alla nostra osservazione (Mancini, Perdighe, Serrani e Gangemi, Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 2008)

27. Indagine su 32 pazienti ossessivi • 27 M, 15 F, età media 31.6 (18-61) • Procedura: • Y-BOCS autosomministrata, scelta delle ossessioni e compulsioni più gravi • Assessment tramite domande standard • Per ciascun paziente il terapeuta completava lo schema che segue • Lo schema era condiviso con il paziente e modificato finché il paziente non lo trovava ben corrispondente alla sua esperienza

28. Schema generale Evento Valutazione Tentativi di Soluzione 1 Metavalutazione Tentativi di Soluzione 2

29. Maria EVENTO sfiorare inavvertitamente un passante VALUTAZIONE per sbadataggine potrei essermi contagiata l’AIDS, dunque debbo provvedere TENTATIVI DI SOLUZIONE I Lavaggi ripetuti Evitamenti Ruminazioni Richiesta di rassicurazioni

30. Maria META VALUTAZIONE queste mie preoccupazioni sono esagerate sto rovinando la mia vita e quella dei miei familiari potrei rendere ossessivo mio figlio TENTATIVI DI SOLUZIONE II° tentativi di soppressione del pensiero evitamenti finalizzati a ridurre l’attività ossessiva

31. Schema generale Evento Valutazione Tentativi di Soluzione 1 Meta valutazione Tentativi di Soluzione 2

32. Indagine su 32 pazienti ossessivi • Successivamente: • 18 psicologi • non esperti di OCD • né di psicoterapia cognitiva • non al corrente della ipotesi • hanno classificato la prima valutazione dei 32 pazienti in 5 categorie scelte sulla base della letteratura (Dèttore e Melli, 2004): • timore di contaminazione da sostanze disgustose • timore del giudizio altrui • timore di colpa • timore di un danno ma senza colpa • altro

33. Risultati • M delle scelte operate dai 18 giudici • Per le categorie selezionate: F (3,51) =34.39 p<.001 d = .67 • Bonferroni post-hoc test: • colpa vs disgusto p<0.005 -disgusto vs danno p<.05 vs. danno p<0.001 vs vergogna p<.001 vs. vergogna p<0.001

34. COCLUSIONI I PAZIENTI OSSESSIVI VALUTANO GLI EVENTI CRITICI QUASI SEMPRE IN TERMINI DI MINACCIA DI COLPA e DI CONTAMINAZIONE DA SOSTANZE DISGUSTOSE

35. STUDIO 2 Verificare se i pazienti ossessivi, più degli altri pazienti con disturbi d’ansia, sono sensibili ad accuse e a critiche sprezzanti che potrebbero far seguito a loro colpe o mancanze

36. Soggetti • 16 pazienti ossessivi (8 M, 8 F, età media 30.2) • 22 pazienti con disturbo d’ansia (GAD, fobia sociale, agorafobia, attacchi di panico; 10 M, 12 F, età media 34.3)

37. Procedura e Istruzioni 1. Le foto di Ekman sono state disposte davanti al soggetto 2. Si diceva al paziente • di immaginare che le espressioni facciali fossero rivolte a lui e che lui fosse l’oggetto di ogni singola espressione • di scegliere le due che lo mettevano più a disagio. • 3. si presentavano tutte le foto e gli si chiedeva: • “Se si realizzasse proprio la cosa che tu maggiormente temi (evento • ultimo temuto), ti aspetteresti di essere esposto ad una di queste • espressioni? E se si, quale ti farebbe soffrire di più?”

38. Risultati 1. i pazienti ossessivi, più che i pazienti con altri disturbi d’ansia, reputano le espressioni di rabbia e disgusto rivolte a loro come quelle che maggiormente in grado di suscitare disagio (t (36)=2.16; p<.05) M di foto di rabbia o disgusto

39. 2. i pazienti DOC prevedono di trovarsi di fronte ad espressioni di rabbia e disgusto se immaginano che avvenga ciò che cercano di prevenire, più che i pazienti non DOC (2 (1, N=38) = 10.24, p<0.01.) Percentuali di scelta

43. CONCLUSIONI i pazienti ossessivi rispetto a pazienti con altri disturbi d’ansia: • tendono a percepire come più avversive le espressioni di rabbia, disgusto e disprezzo se le immaginano dirette verso di se • tendono ad immaginare che se si verificasse ciò che ossessivamente temono allora sarebbero esposti a una siffatta espressione • ricordano di essere stati esposti a una tale espressione nel passato • tendono ad interpretare come sprezzanti le espressioni neutre o che manifestano altre emozioni

44. Infine che prove abbiamo del fatto che per evitare di essere accusati di aver agito colpevolmente gli ossessivi focalizzano le ipotesi di pericolo e , soprattutto, di colpevolezza?

45. 2 Esperimenti • Sul processo di focalizzazione in un compito di decisionale, con soggetti non clinici (Gangemi & Mancini, 2007, Journal of Behaviour and Decision Making) 2. Sull’ assertion-testing con soggetti ossessivi sub-clinici (Johnson-Laird, Mancini & Gangemi, 2006, Psychological Review)

46. Esperimento 1 Abbiamo utilizzato un problema decisionale per verificare se: • l’emozione di colpa induce i partecipanti a focalizzare le ipotesi di pericolo, anche quando • implicite e dunque scarsamente o per nulla rappresentate nel problema decisionale

47. In questo esperimento • Tre stati emozionali indotti: Colpa/Rabbia/Neutro • Un compito decisionale • Il compito includeva due ipotesi, una di pericolo e una di sicurezza. • Alternativamente, una era ben esplicitata ed una era implicita • Variabili dipendenti: • Numero di domande per ciascuna ipotesi • Decisionefinale

48. Risultati 1. • I soggetti “colpevoli” preferiscono indagare l’ipotesi di pericolo, anche se implicita • selezionando un numero più alto di domande ad essa riferite • (N=183) M domande selezionate per Ipotesi di Pericolo Ipotesi di Pericolo • Interazione Emozione x Ipotesi, F2, 177 = 3.74, p < .05

49. Results 2. • I soggetti colpevoli scelgono di seguire l’ipotesi di pericolo come decisione finale % scelta per Ipotesi di Pericolo Ipotesi di Pericolo interazione emozione x diagnosi Wald (1)= 19.03, p<.001

50. Conclusioni per l’Esperimento 1 I soggetti cui è stata indotta la colpa focalizzano l’ipotesi di pericolo, anche se implicita e dunque scarsamente o per nulla suggerita dal problema decisionale loro presentato. Implicazioni per la clinica: gli ossessivi focalizzano l’ipotesi di pericolo anche se non c’è nessuna informazione che la suggerisce