Enfermedades Infecciosas con Repercusión Neurológica

1. Enfermedades Infecciosas con Repercusión Neurológica Grupo de Neurólogos en Formación Jueves 16 de Octubre 2014 Salón Vistalba - Hotel Intercontinental – Mendoza, Argentina

2. SECRETARIO Dr. Matías Alet Residente de 4º año Hospital Ramos Mejía SUB-SECRETARIO Dr. Dario Lisei Residente de 4º año Sanatorio TRINIDAD Mitre

3. Dr. Andrés Barboza Médico especialista en Neurología Clínica Jefe de Unidad Neurología y Neurointensivismo en Hospital Central de Mendoza Miembro del Grupo de Trabajo de Neurofarmacología Dra. Myrna Cabral Médica Clínica especialista en Infectología Jefa de la Unidad de Infectología y Control de Infecciones. Hospital Central de Mendoza

4. CONFLICTOS DE INTERES • El Grupo de Neurólogos en Formación no presentan conflicto de Intereses. • El Dr. Andres Barboza no presenta conflicto de Interés. • La Dra. Myrna Cabral no presenta conflicto de Interés.

5. Caso 1Paciente inmunocompente “Un síndrome confusional con una etiología inesperada”Dr. Gonzalo P. Nieto

6. Sexo: masculino. • Edad: 65 años. • Oriundo de Bolivia, residente CABA • Comerciante. • Antecedentes patológicos: • Internación previa en 2010 por síncope. • DBT tipo 2, insulino-dependiente. • Tabaquista. • Enolista: consumo de 3 litros por día vino. • Medicación: Insulina Detemir 10/5

7. Motivo de Consulta: Estado Confusional • Enfermedad Actual: Es traído a guardia por mal manejo de glucemias y síndrome confusional de más de 3 semanas de evolución. La familiar comenta que inicialmente empezó con olvidos de pequeñas cosas, posteriormente incapacidad para realizar tareas habituales y en las últimas horas no reconoce a familiares y es imposible atraer su atención.

8. Examen Físico: • Vigil orientado en persona. Desorientado en espacio y tiempo. • Pupilas: Isocóricas, reactivas. Reflejo fotomotor y consensual conservados. • Pares craneales: S/P • Fuerza, tono y reflejos: S/P • Sensitivo y taxia: Inevaluable • Marcha: inestable • Movimientos anormales: Temblor fino distal hemicuerpo derecho

9. Laboratorio general: Hto 51%, GB 7600, Plaquetas 240000, glucemia 130 mg/dl, Urea 28 mg/dl Creat. 0,9 mg/dl, Na 138 meq/l, K 3,9 meq/l TP 85% • Interpretación inicial: Estado confusional vs deterioro cognitivo secundario a abandono de tratamiento de diabetes y mal manejo de glucemias. • Se decidió internación en Clínica Médica.

10. Se hidrata al paciente, se retoma el régimen de administración de insulina. El paciente se encuentra vigil reactivo, permanece desorientado. No controla esfínteres. • El paciente evoluciona con deterioro del sensorio, escasa respuesta y lenguaje incoherente. • Nuevo examen físico neurológico: • Tendencia al sueño, desorientado en 3 esferas. • Hemiparesia BC derecha leve (posteriormente familiar comenta que hace tiempo se habían dado cuenta pero no lo habían mencionado). • Signos frontales: Hociqueo, Prensión palmar, catatonía.

11. EEG: Frecuencia fundamental en reposo vigil 6-7 Hz. • TAC cerebral: LesiónHipodensaintraparenquimatosa de bordesdefinidosquecomprimenasta posterior de ventrículoizquierdo. Marcadadilatación ventricular. • Se reciberesultado de HIV: Negativo • Neurocirugía decide realizarderivaciónVentrículo Peritoneal.Durante actoquirúrgico se tomamuestra de LCR. • Límpido, cristal de roca. Gluc 67 mg%. Prot 46 mg/dl. Gram Abacteriano • Control con RMN

15. Informe RNM de cerebro: • Imagen polilobulada isointensa con LCR que presenta un componente supratentorial temporal medial izquierdo, extraaxial, con extensión al tentorio. Se trata de una imagen de aspecto quístico multiseptada supra e infratentorial, que determina compresión del acueducto de Silvio con dilatación ventricular secundaria en el compartimento supratentorial. • Coexisten imágenes de similares características en la cisterna ambiens, cisterna supracerebelosa y cuadrigeminal, que determinan en conjunto la compresión del acueducto. • En FLAIR se observa hiperintensidad de señal periventricular como probable signo de trasudado periependimario. • IV ventrículo de tamaño pequeño. Cambios de señal en topografía paravermiana izquierda, probablemente vinculados a Edema. • Difusión sin efectos de restricción.

16. DxPresuntivo de Neurocisticercosis • Iniciatratamientoepíricocon: • Albendazol 400 mg c/12 hs. • Dexametasona 8 mg c/8 hs. • DFH 100 mg c/8 hs. • Se derivamuestra para ELISA-PCR para Neurocisticercosis a Hospital Muñiz.

17. El paciente evoluciona favorablemente durante el postoperatorio inmediato. Se encuentra más reactivo. Orientado. • A la semana Neurcirugía constata obstrucción de válvula. Se realiza desobstrucción de la misma. • Durante la internación el pacinte intercurre con ITU y meningitis. • Óbito.

18. NeurocisticercosisRacemosa

19. Síndromes Anatomoclínicos de la Neurocisticercosis Forma Hemisférica o corticomeníngea Forma quística viable: asintomática o con expresión de procesoexpansivo. Forma encefalítica focal Forma encefalíticapolifocal masivasincrónica, aguda y grave (tipo “encefalitisdifusa”) Asincrónica, crónica y benigna (tipoepilepsia “polifocal”) Forma pseudotumoral cerebral Forma granulomatosacalcificada, única o múltiple Forma ventricular con síndrome de hidrocefaliaobstructiva (porquiste o ependimitis) Hidrocefaliamantenidaprogresiva Hidrocefaliatransitoria Formasmeníngeaspropiamente Aguda o subaguda, meningítica o meningoencefalítica Subagudarecurrencial Crónica Crónicapseudotumoral (focal persistente y progresiva) Forma meníngeacerebrovascular Formasespinales (meníngeas y parenquimatosas) Nogales-Gaete J, Arriagada C, González J. Síndromes anátomo-clínicos de la neurocisticercosis. En: Arriagada C, Nogales-Gaete J, Apt W, eds. Neurocisticercosis. Santiago: ARRYNOG 1997; 117-138.

20. Neurocisticercosis: Epidemiología • Parasitosis más frecuente del sistema nervioso central (SNC) en los países de bajos recursos y es causada por la forma larvaria del helmito intestinal Taenia solium • La infección humana ocurre cuando se consumen los quistes de T. solium en agua o alimentos contaminados con heces de animales portadores del parásito como los cerdos (contaminación fecal-oral), o su carne mal cocinada. • En regiones endémicas como Centroamérica, Sur América, África y Asia la incidencia oscila entre el 2-4% de la población general. • Los estudios en Latino América han estimado en aproximadamente 75 millones las personas en riesgo de presentar NCC, 400.000 de las cuales son sintomáticas. Hidrocefalia y aracnoiditis en neurocisticercosis. Hydrocephalus and arachnoiditis in neurocysticercosis. Federico Arturo Silva, Sergio Andrés Salgado, Vladimir Rodríguez, Nhora P. Ruiz, Mónica Ocampo, Jorge A. Castellanos Prada, Carlos Iván Amaya. Acta Neurol Colomb. vol.29 no.3 Bogotá July/Sept. 2013 Forma de presentación • Formas Inactivas. 40% ppalmente como calcificaciones aisladas. • Formas Activas. Entre el 50%-80% • De estas formas están representadas por Quistes parenquimatosos con o sin edema o realce. • Las formas ventriculares representan el 20% de las formas activas. Neurocysticercosis: A Major Causeof Neurological Disease Worldwide. White AC Jr. Annu Rev Med. 2000;51:187-206

21. New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Garcia HH1, Del Brutto OH, Nash TE, White AC Jr, Tsang VC, Gilman RH. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 3–9

22. Hallazgos Imagenológicos CASTILLO M. Imaging of neurocysticercosis. Semin Roentgenol. 2004; 39:465-73

23. Tratamiento Farmacológico • NCC PARENQUIMATOSA • Con quistes viables, el régimen recomendado es Albendazol 15 mg/kg/día vía oral por 7-28 días (1 ciclo). Este régimen se asocia con destrucción de la mayoría de los quistes y disminuye las convulsiones en un 45%. Debe administrarse con Dexametasona (0,1 mg/kg/día) la primera semana. • Alternativa: Praziquantel 50-100 mg/kg/día por 15 días. • NCC FORMAS SUBARACNOIDEAS E INTRAVENTRICULARES. • No hay estudios controlados para su manejo. Series de casos han demostrado buenos resultados con Albendazol 15 mg/kg/día por 4 semanas con asociación a Dexametasona los primeros 10 días. • En algunos casos ha sido necesaria la realización de más de 1 ciclo. New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Garcia HH1, Del Brutto OH, Nash TE, White AC Jr, Tsang VC, Gilman RH. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 3–9

24. Encefalitispor Virus JCSíndrome de ReconstituciónInmune Comentario

25. Caso 2Paciente inmuno-comprometido“Dos invitados en un mismo huésped”Dr. Darío Lisei

26. Sexo: Masculino. Edad: 27 años. • Antecedentes: • 2007: Peritonitis apendicular y Sme de Fournier. Diagnóstico de HIV. Inicia tratamiento con Abacavir, Lamivudina y Ritonavir con regular adherencia. • Julio 2012: Criptococosis diseminada con compromiso meníngeo. Mejora adherencia al tratamiento antirretroviral.

27. Enfermedad actual: • Septiembre 2012: Síndrome de HTE y hemiataxia derecha. Intercurre con crisis parciales occipitales. CD4: 127/mm3; CV 119 copias/ml log 2,08. • Inicia glucocorticoides y levetiracetam.

28. RM 09/2012

29. Diciembre 2012: Suspensión de corticoides. • Enero 2013: Cefalea y síndrome cerebeloso.

30. RM 17/01/2014

31. RM 21/01/2013 P. ap.: 30 cmH2O. No se realiza recuento celular por coagulo de fibrina Glucorraquia: 59 Proteínas: 157 Cl: 116 LDH: 14 Ac. láctico: 2.4 Latex Criptococo + Cultivos: Criptococo, PCR TBC y VDRL negativos ADA: 2.20

32. Impresión Diagnostica: • Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) por infección previa por criptococo. • Linfoma del SNC. • Procedimientos diagnósticos: • Biopsia cerebral y leptomeníngea. • Se suspenden glucocorticoides.

33. RM 02/2013 • Febrero 2013: Reinicia glucocorticoides

34. RM: 03/2013

35. Mayo 2013: Inicia descenso de GC. • Septiembre 2013: En tto. 20 mg GC. Aumento frecuencia de crisis focales y una CTCG. CD4 80 /mm3; CV<47 copias/ml.

37. Octubre 2013: Se realiza biopsia occipital. • Resultado de anatomía patológica: • Se observa a nivel cortical, la presencia de neuronas de núcleos eosinófilos compactos, con esbozo de inclusión intranuclear. • No se observan granulomas, lesiones inflamatorias específicas o agentes infecciosos característicos en el sector de la biopsia. Duramadre de morfología conservada. • Técnica de biología molecular: positivo para Virus JC.

39. Encefalitispor Virus JCSíndrome de ReconstituciónInmune

40. Infección por Virus JC en SNC • La primoinfección sería asintomática, alcanzando una prevalencia en la población general de hasta un 80%. • La enfermedad se presenta en pacientes bajo inmunodepresión, siendo la alteración en la respuesta celular la que predispone a la reactivación del virus. • Fue descripto incialmente asociado a lesiones de sustancia blanca. • Estudios recientes han demostrado que la infección por JC no se limita a oligodendrocitos y astrocitos, sino además a neuronas del cerebelo y piramidales (2009). Tan C, Koralnik I. Lancet Neurol.2010. 9: 425-437.

41. Gheuens S, Wüthrich C, Koralnik I. Annu Rev Mech Dis.2013. 8: 189-215.

42. Espectro de las infecciones por Virus JC en el SNC Gheuens S, Wüthrich C, Koralnik I. Annu Rev Mech Dis.2013. 8: 189-215.

43. Conclusiones finales sobre LMP… • La gran mayoría, pero no todos, los pacientesenriesgo de presentar la enfermedadtienenalgúntipo de inmunocompromiso, sobretodo de tipocelular. • No siempreesprogresiva, dependiendoestaen gran parte de la respuestainmune del paciente. • No siemprees subcortical ni multifocal. • Puedeasociarse a un SRI, asociado o no al HIV. • Recientemente se handescriptocasos de compromisoneuronal, causadasporvariantesgenómicas del virus.

44. Encefalitis por Virus JCSíndrome de Reconstitución Inmune Comentario

45. HIGA “Dr. Oscar E. Alende” de Mar del Plata Caso 3Paciente joven con patología infrecuente“Algo está dormido”Dr. Daian Petricio

46. Sexo: Femenino. Edad: 15 años. Antecedentes: Convulsión febril atípica al año de vida. Niega medicación habitual.

47. Enero 2013: Internación por episodios de caídas, sin pérdida de conciencia y mioclonías. RM de cerebro: Normal. Se interpretó como epilepsia mioclónica (juvenil). Inicia tratamiento con valproato, con escasa respuesta. Febrero2013: se agrega clobazam a bajas dosis

50. Abril 2013 Consultó por aumento de frecuencia de crisis. Al interrogatorio dirigido refirió: deterioro del rendimiento escolar y cambios conductuales (conducta pueril) desde finales de 2012. Presentó un EEG anormal Se rota a lamotrigina con respuesta parcial.