Manejo de la Neumonía en el paciente anciano

1. Dr. Fernando Coto Yglesias, Hospital Nacional de Geriatría Manejo de la Neumonía en el paciente anciano

2. Generalidades • “Amiga de los ancianos” • Sir William Osler • NAC ocurre 50x más frecuente después de los 75 años que entre los 15-20 años de edad. • Puntos Críticos: • Diagnóstico más complejo. • Tratamientos más caros. • Pronóstico más sombrío. • En un estudio 50% de los ancianos fallecieron 12 meses después de un episodio de NAC*. * Kaplan V, Clermont G, Griffin MF, et al.  Arch Intern Med  2003; 163:317-323.

3. Definición Histopatológica • Respuesta inflamatoria en el pulmón causada por un agente infeccioso que involucra los alveolos y los bronquiolos terminales. • Provoca aumento peso, por consolidación del parénquima. • Infiltrado de eritrocitos, leucocitos y fibrina.

4. Definición Clínica • Combinación de 3 elementos: • Síntomas: fiebre, tos, escalofrío, dolor pleuritico, esputo. • Signos: hiper o hipotermia, taquipnea, matidez a la percusión, egofonía, crépitos, sibilancias, frote pleural, soplo tubario. • Opacidad en la placa de tórax.

5. Clasificación según lugar de adquisición: nosocomial comunidad

6. EPIDEMIOLOGÍA • Factores de Riesgo: • Sospecha de aspiración • Niveles bajos de albúmina • Trastorno de la deglución • Pobre calidad de vida • Predictores de Mortalidad: • Inmovilización de base. • Temperatura <37°C • Problemas deglución • Respiraciones >30 min • Shock • Creatinina >1.4 mg/dl • >3 lóbulos involucrados en la radiografía de tórax. Estudio de 101 pts ≥65 años hospitalizados por NAC vs casos sin NAC: J Am GeriatrSoc 2000; 48:1292

7. Etiología • Existen 100+ causas microbianas de NAC. • S. pneumoniaees el agente más común (50% casos). • Causas virales son más frecuentes de lo que se pensaba previamente. • En muchos casos las IVRS provocan aclaramientomucociliar y la NAC ocurre por aspiración de la microfloraorofaríngea.

8. Causas no bacterianas • El Virus RespiratorioSincicial (VRS) ha sidoreconocidorecientementecomounacausarelativamentecomún de NAC en los ancianos. • Apariciónrápidapuede ser clínicamente similar a unainfecciónpor el virus de la influenza.

9. Agentes causales más comunes

10. Agente Causal Definitivo • Criterios: • Aislado de sangre. • Aislado de líquido pleural. • Aislado de tejido pulmonar. • Aislado en esputo (si no es colonizante normal de cavidad orofaríngea) • Detección de antígeno específico en orina. Hazzard’sPinciples of Geriatric Medicine. McGraw-Hill, 2009

11. S. pneumoniae • 60% de los casos requieren hospitalización. • 80% de las cepas que causan infección invasiva están en la vacuna 23-valente. • Grupos de Alto Riesgo: • Demencia, convulsiones, ICC, ECV, tabaquismo y EPOC. • Problema es resistencia ATB: • 12-25% resistente a Penicilina. • 20% resistentes Eritromicina. • 1-2% resistentes a Quinolonas.

12. S. aureus • Causa infrecuente de NAC. • 3ª causa de neumoniabacterémica • Más camún en pts con NAC severa que requieren UCI. • Clásicamente descrito como infección secundaria a IVRS por influenza. • En presencia bacteramia por S. aureis SIEMPRE se debe descartar endocarditis.

13. NeumoniaIntrahospitalaria • Entre los pacienteshospitalizados, aquellos con más de 65 añosdesarrollan BNN el doble de vecesque los pacientesmásjóvenes. • Factores de Riesgo: • Nutricionpobre, intubaciónendotraqueal, y enfermedad neuromuscular. • Interesantemente, la mortalidad en UCI no se puedepredecirpor la edadsolamente, requiereexaminarlascondicionescomorbidas. • La cobertura ATB incialdebeincluircoberturaparaP. aeruginosa (p.e., un carbapenemico o β-lactamicoamplioespectro con un aminoglicosido).

14. 3 rutas de acceso al pulmón • Hematógena: en los ancianos es frecuente con ITU. • Aérea: más frecuentes los virus y Legionella. • Microaspiración: ruta más frecuente en ancianos.

15. Neumonia por aspiración • Denota 2 entidades clínicas distintas: • Neumonitis por aspiración: • Aspiración de contenido gástrico dentro de los pulmones con la respuesta inflamatoria resultante. • Neumonia: • Aspiración de la flora orofaríngea dentro de los pulmones con la infección bacteriana resultante. • La mortalidad en NA es del 23.1% vs 7.6% en la NAC por S.pneumoniae.

16. Neumonía por aspiración • Ancianos la aspiración silente es común. • 71% de los ancianos aspiran durante el sueño vs 10% controles jóvenes. • Más 28% Alzheimer aspiran. • 51% con antecedente de AVC aspiran. • SNG aumenta riesgo de aspiración. • Muchos ancianos con aclorhidricos lo que hace que la neumonitis quimica esté ausente (NQ indiferenciable de NAC). • Pobre higiene dental es frecuente y de mal pronóstico.

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA • Síntomas Extra-Pulmonares: • Nausea, vomito, diarrea, mialgias y artralgias (frecuentes). • Las PAM se quejan de menos síntomas. • La neumonía puede ser una de las causas de deterioro funcional insidioso e inespecífico en los ancianos.

18. Presentación Clínica • El Dx basado en el EF tiene en las PAM una sensibilidad 47-69% y una especificidad 58-75%. • Siempre confirmar con Rx Tórax.

19. Establecer Severidad • Escala aceptada y recomendada por la Sociedad Británica de Tórax. Lim WS, van derEerden MM, Laing R, et al (2003) «Definingcommunityacquiredpneumoniaseverityonpresentationto hospital: aninternationalderivation and validationstudy» Thorax. Vol. 58. n.º 5. pp. 377–82

20. CURB-65

21. Diagnóstico y Manejo • Evaluación Inicial: • Rx PA y Lateral de Tórax. • Hemocultivos. • Hemograma Completo. • Electrolitos. • Glucosa. • Creatinina. • BUN. • Oximetría de pulso (Sat O2 <92% gases arteriales) • Antígenos urinarios específicos***

22. Diagnóstico y Manejo • Seguimiento Intrahospitalario: • Control signos vitales. • Estabilizar comorbilidades. • Monitoreo complicaciones. • Vacunación pneumococo e influenza. • Post-egreso: • Rx Tórax de control. • Si falla en “limpiarse” considerar broncoscopia.

23. Algunos problemas… • Solo 6-15% casos hemocultivo + • S. pneumoniae (60%) • S. aureus (pensar en EBSA) • Bacilos Gram Positivos Aerobios • Solo 1/3 ancianos dan muestra de esputo adecuada. • 1/3 se obtendrá 1 patógeno. • 1/3 se obtendrán múltiples patógenos. • 1/3 serán negativos. • La presencia de un patógeno en el esputo no significa que está en el pulmón.

24. Rx Tórax es Gold Standard para diagnóstico de Neumonía. Día 0 Día 2 Día 8 Día 4

25. Tratamiento • AMBULATORIO • Sin comorbilidades y sin ATB 3 meses previos • Macrolidos x 10 días • Eritromicina 500mg q6h • Claritomicina 500mg bid • Azitromicina 500mg qd x 3d + 250mg qd x 4d • Doxiciclina 100mg bid x 10 días. • Con EPOC o ATB en 3 meses previos • Fluoroquinolona (levo o moxifloxacina) • Beta-lactámico + Macrólido.

26. Tratamiento • INTRAHOSPITALARIO: • Fluoroquinolona (levofloxacina 750mg qd x 5 días / Moxifloxacina 400mg qd VO) • Ceftriaxona 1g qd, o cefotaxime + azitromicina.

27. Tratamiento Aspiración • Neumonitis: • Esperar 24 horas – si sigue sintomático iniciar tratamiento ATB como indicado. • Neumonia: • Mal estado dental (anaerobios): • Metronidazol 500mg q12h + levo, moxi, ceftriaxone o cefotaxime. • Edentulo: • No se sospecha anaerobio, el tratamiento es igual a NAC.

28. GRACIAS PREGUNTAS