Accidente cerebro vascular

1. Accidente cerebro vascular Dr. Víctor D. Hugo Ríos

2. HISTORIA CLINICA N. N. • Edad: 54 años de edad. • Procedente: Asunción • Empleado de oficina.

3. Historia Clínica A. P. P.: Niega conocerse hipertenso, diabético, dislipidemico, asmático y alérgico a medicamentos. Diuresis y catarsis conservadas. Ex fumador de 3 paquetes año. Bebedor social. Niega cirugías e internaciones previas.

4. Historia clínica A. E. A: Refiere que 3 días antes del ingreso se despierta a horas de la mañana y se percata de la desviación de la comisura labial hacia el lado derecho. Se acompaña leve de debilidad del hemicuerpo derecho. Con el correr de las horas se exacerba la debilidad en el hemicuerpo derecho por lo que acude al servicio de urgencias del HCIPS donde se le realiza estudios laboratoriales y radiográficos. Luego de 24 horas es dado de alta y se le medica con Enalapril 20 mg/d, Alprazolam 0,5 mg/d y que acuda al Servicio de Neurología por consultorio externo. 2 días antes de su ingreso acude al servicio Neurología por consultorio indicándole Citicolina 500 mg/d, Enalapril 20 mg/d, Atorvastatina 20 mg/d y orden de Tomografía simple de cráneo. Se realiza una TAC simple de cráneo y acude al servicio de Neurología y al percatarse de las lesiones tomografías deciden su internación en el servicio de urgencias.

5. Examen físico Cabeza: Normocéfalo, implantación pilosa conservada acorde edad y sexo. Ojos: agudeza visual disminuida, pupilas simétricas, isocoricas y reactivas. Boca: comisura labial desviada hacia la derecha, lengua sin desviaciones, sin alteraciones en el gusto. Mucosa húmeda, faringe y amígdalas sin signos inflamatorios ni edematosos. Cuello: simétrico, cilíndrico, no se ve ni se palpa glándulas tiroides, no se ve ingurgitación yugular y no se auscultan soplos. Tórax: Simétrico, con buena expansión respiratoria. ACV: no se ve ni se palpa ictus cordis, R1-R2 normofoneticos, no soplos ni galopes. Pulsos periféricos simétricos con el lado opuesto y sincrónicos con el área central. AR: vibraciones vocales, sonoridad y murmullos vesiculares conservados. Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA conservados. No ve palpan visceromegalias. Extremidades: Pares, simétricas, sin deformidades óseas, sin signos inflamatorios ni edematosos. SNC: Lucido, colaborador, ubicado en TEP, Glasgow 15/15. Hemiparesia del hemicuerpo derecho, disartria motora, sensibilidad conservada. Marcha alterada por déficit motor. Romberg negativo. Sin signos meníngeos ni de HTEC. Pares craneales conservados.

6. Signos vitales al ingreso • PA: 130/80 • FC: 70 latidos por minutos • FR: 18 por minutos con buena mecánica • Afebril • HGT: 90 mg/dl.

7. ESTUDIOS LABORATORIALES AL INGRESO HEMOGRAMA GB: 4900 Neutr: 52 Linf: 35 Eos: 23 Hb: 13,9 Hto: 40,3 Índices hematimétricos normales. QUIMICA Perfiles renales normales VSG: 6 mm a 1 hora Perfiles lipídicos alterado por triglicéridos de 188 PCR: positivo Perfiles hepáticos normales Perfiles nutricionales dentro de rangos normales. Electrolitos dentro de rangos normales PCR negativo ORINA SIMPLE: dentro de limites normales.

8. Diagnostico al ingreso • Accidente cerebro vascular isquémico de etiología a determinar.

9. Evolución en sala Ingresa al servicio de urgencias en buen estado general, hemodinámicamente estable. Durante su internación se mantiene en buen estado general, con mejoría de la disartria tornándose con el correr de los días mas comprensibles, leve aumento de fuerza muscular del hemicuerpo derecho. Mantiene buen control de signos vitales durante los días de internación. Sin alteración del sensorio. Se le realizo estudios laboratoriales, ecocardiografía y ecodoppler de vasos

10. Imágenes ECOCARDIOGRAFIA • Pericardio normal. • Cavidades cardiacas de dimensiones normales, no se observan trombos intracavitarios • Ventrículo izquierdo normal Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo e insuficiencia mitral leve secundaria. ECODOPPLER CAROTIDEOS (Datos de Valor) LADO DERECHO Carótida común: Tamaño normal, mede 6,6 mm, Hipertrofia miointimal Bulbo: Tamaño normal presenta placa fibrolipídica de superficie regular de grado leve LADO IZQUIERDO Carótida común: mide 6mm, presenta placa fibrinolipídica difusa de grado leve. Bulbo: Presenta placa mixta de bordes irregulares, que ocupan el 36% de su luz, no obstructiva. Rama interna: Presenta en su inicio placa mixta de bordes irregulares de grado moderado, no obstructiva, flujometria conservada. ECG: Normal

11. 2 días antes.

14. Indicaciones durante su internación MEDIDAS GENERALES • Reposo en cama • Solución fisiología 0,9%: 28 gotas por minutos. • Dieta hiposodica según tolerancia. INDICACIONES MEDICAS HBPM 60mg: 1vial SC cada 12 horas. Citicolina 100 mg: 60 gotas VO c/ 8 horas. Atorvastatina 40mg: 2 comp. VO cada 24 horas. ASS 125 mg: 1 Comp. VO cada 24 horas. Clopidogrel 75 mg: 1 comp VO cada 24 horas. Omeprazol 20 mg: 1 amp ET cada 24 horas. Alprazolam 0,5 mg: 1 comp. VO cada 12 horas.

15. ALTA MEDICA Fue evaluado por el Servicio de Neurología que al observar los estudios laboratoriales radiográficos y los ecográficos deciden su alta luego de 48 horas de su ingreso.

16. DIAGNOSTICO AL EGRESO • Accidente cerebro vascular isquémico • Hipereosinofilia de etiología a determinar.

17. INDICACIONES MEDICAS AL ALTA • Citicolina 100 mg: 40 gotas cada 8 horas • Atorvastatina 40 mg: 2 comp. a la noche. • ASS 125 mg: 1 comp. cada mañana • Clopidogrel 75 mg: 1 comp. a la mañana. • Control por Neurología.

18. Enfermedad cerebro vascular Ictus es el término clínico utilizado para describir la aparición brusca de un déficit neurológico de origen vascular. Puede ser isquémico (80%) y hemorrágico.

19. ETIOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICOS • Aterotromboticos (55% de todos los casos) Edad, HTA, sexo masculino, historia familiar, DM, hipercolesterolemia, tabaco, OH, obesidad, ACO, estenosis carotidea significativa conocida. Infartos tamaños medio o grande, cortical o subcortical, carotidea o basilar. • Cardioembolicos (15% de todos los casos) En menores de 40 ocupa primer lugar. FA, IAM, miocardiopatia dilatada, valvulopatía. Tamaño medio o grande, generalmente cortical. • Lacunar (20% de todos los casos) Por lipohialinosis y microateromas en perforantes. HTA y DM Pequeños tamaños, menor a 15 mm de diámetro Infarto lacunar: Hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz, hemiparesia ataxia y disartia-mano torpe • Causas inhabituales (5% de todos los casos) Probablemente disección de vasos craneocervicales. Tamaño pequeño, media o grande; cortical o subcortical; carotideo o vertebro basilar. Enfermedades sistémicas

20. CURSO TEMPORAL DEL ICTUS • AIT Déficit neurológico focal no mayor a 24 horas • DEFICIT ISQUEMICO TRANSITORIO Dura mas de 24 horas y menos de 7-14 días. • ICTUS EN EVOLUCION Síntomas o empeoramientos luego de las primeras horas de evolución • ICTUS ESTABLECIDO Es permanente sin signos de progresión (24 horas en carotideos y 72 en vertebrobasilar)

21. DIAGNOSTICO • HISTORIA CLINICA • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • TAC cerebral • ECG • Rx de tórax • Bioquímica básica • Coagulación. • Ecocardiografia • Ecodoppler carotideos. • AngioTAC o AngioRMN(sospecha de disección carotídea). • EEG

22. TIPOS CLINICOS MAS FRECUENTES DE ICTUS ISQUEMICOS • TERRITORIO CAROTÍDEO • Infarto de la arteria cerebral media • Infarto de la cerebral anterior • Infarto de la carótida interna. • Amaurosis fugax. • TERRITORIO VERTEBROBASILAr • LACUNAR • TERRITORIO FRONTERA • TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS

23. Territorio carotideo • INFARTO DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA El mas frecuente. Hemiparesia y alteraciones sensitivas contralaterales de predominio faciobraquial, hemianopsia homónima contralateral, desviación oculocefalica homolateral y, dependiendo del lado afecto, alteración del lenguaje de tipo afásico (hemisferio izquierdo-dominante) o alteración en la percepción visuespacial de tipo heminegligencia con asomatognosia (hemisferio derecho) • INFARTO DE LA ATERIA CEREBRAL ANTERIOR Sobre todo miembro inferior contralateral con perdida de fuerza y sensibilidad. Si es bilateral produce abulia • INFARTO DE LA CAROTIDA INTERNA Suele producir deterioro del nivel de conciencia desde el inicio del cuadro. • AMAUROSIS FUGAX Perdida brusca de la visión unilateral transitoria debida a isquemia retiniana. En un 50% suele producirse por pequeños émbolos originados en placas carotideas.

24. TERRITORIO VERTEBROBASILAR Los datos sugerentes son: • Bajo nivel de conciencia de instauración rápida • Signos cerebelosos • Síndromes cruzados • Afección bilateral de vías largas (vías largas) • INFARTOS LACUNARES Ocurre sobre todo en DM y HT Se observa síndrome motor puro, sensitivo puro, disartria mano torpe, ataxia, síndrome sensitivo motor

25. TRATAMIENTOICTUS ISQUEMICO • MEDIDAS GENERALES • Reposo en cama • Elevar cabeza a 30º • Asegurar vía aérea con oxemia adecuada. SNG? • Barras laterales en cama • Control hidroelectrolítico • Nutrición adecuada • Profilaxis TVP y TEP con HBPM • Tratamiento de la HTA: labetalol o enalaprilato

26. Muchas Gracias!