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LE NUOVE VACCINAZIONI

LE NUOVE VACCINAZIONI. Dottor Roberto Cionini Modena 17 Ottobre 2009. HPV. 16. 58.1% 73.8% 78.2% 82.2% 85.1% 86.7% 87.9% 88.9%. 18. 33. 31. 45. 35. 58. 56. 52. 73. 6. 68. 11. 51. 39. 66. 59. 70. 82.

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LE NUOVE VACCINAZIONI

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  1. LE NUOVE VACCINAZIONI Dottor Roberto Cionini Modena 17 Ottobre 2009

  2. HPV

  3. 16 58.1% 73.8% 78.2% 82.2% 85.1% 86.7% 87.9% 88.9% 18 33 31 45 35 58 56 52 73 6 68 11 51 39 66 59 70 82 Distribuzione percentuale dei carcinomi del collo dell’utero, per tipo di HPV in Europa 8 tipi di HPV sono responsabili del 90% dei cancri del collo dell’utero * Casi di carcinoma della cervice attribuiti ai genotipi di HPV (%) Smith JS, Lindsay L, Hoots B et al. Int J Cancer 2007;121:621-32

  4. Dati OMS 2008 • Nel mondo 288.000 morti/anno per cancro cervicale • 510.000 nuovi casi/anno di cui: - Africa: 68.000 - America Latina: 77.000 - Asia: 245.000

  5. Patologie Cervicali e Genitali HPV-correlate in Europa Altri TUMORI GENITALI: Tumori Vulva e Vagina ~ 1.900 / anno CANCRO DEL COLLO DELL’UTERO: 33.400 diagnosi / anno 15.000 decessi / anno Parkin DM, et al. Cancer incidence in five continents (CIS). Volume VIII. P606-611. Daling JR, et al.. Gynecol Oncol 2002;84:263-70. Madeleine MM,. J Natl Cancer Inst 1997;89:1516-23. Ferlay et al, Globocan 2002: IARC Cancer Base No.5. Version 2.0 ARC Press, 2004. LESIONI CERVICALI PRECANCEROSE (CIN 2/3) 163.000 CIN2/3 / anno LESIONI GENITALI PRECANCEROSE VIN e VAIN ~ 24.000 / anno Daling JR, et al. Gynecol Oncol 2002;84:263-70. Madeleine MM, J Natl Cancer Inst 1997;89:1516-23. Dodge JA, Gynecol Oncol 2001;83:363-69. Van Beurden et al. Cancer 1995;75:2879-84. Hording U, Gynecol Oncol 1995;56:276-9. Jones RW. Eur J Gynaecol Oncol 2001;22:393-402. Insinga RPAm J Obstet Gynecol 2004;191:105-13. Smith J Int J Cancer 2007;121:621-32. LESIONI CERVICALI POTENZIALMENTE PRECANCEROSE (CIN 1) 554.000 CIN1 / anno Clifford GM Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:1157-64. CONDILOMI GENITALI Diagnosi di MST più frequente (1 diagnosi su 3 di MST)* (*). http://www.dors.it/cmfocus/alleg/iss%20mst.pdf?PHPSESSID=a05d57d1e6259c0e9965c6251cdd0a9a

  6. 1 000 La piramide degli esiti delle infezioni da HPV ad alto rischio

  7. “Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine:Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)” In Usa la raccomandazione di vaccinare i soggetti di sesso femminile di età compresa fra 9 e 26 anni con preferenza per la fascia 11-12 anni. Catch-up vaccinazione è raccomandata per donne di età compresa fra 13 e 26 anni non precedentemente vaccinate La vaccinazione non rappresenta una alternativa allo screening routinario che deve essere eseguito anche dalle donne vaccinate Markowitz LE,Dunne EF,Saraiya M et all.:Centers for Disease Contro and Prevention. MMWR Recomm.Rep.2007 Mar 23;56(RR-2):1-24

  8. “Induction of immune memory following administration of prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine” La schedula a 3 dosi è in grado di determinare livelli anticorpali alti,efficaci e stabili per almeno 5 anni,superiori a quelli osservati a seguito dell’infezione naturale. Essendo in grado di determinare una robusta memoria immunitaria è verosimile che titoli anticorpali alti si mantengano per un tempo più lungo. Sven-Eric Olsson et all.Vaccine 25,Issue 26,Pages 4931-4939,21 June 2007

  9. “Long term efficacy of Human Papillomavirus vaccination” Presenza di anticorpi sierici a livelli elevati dopo ciclo completo,a 5 anni per il quadrivalente (Gardasil);a 6,4 anni per il bivalente (Cervarix) Ault KA Ginecol.Oncol:2007 Nov 107 (2 Suppl-1):527-530

  10. a 6.4 anni Risposta Immune elevata e sostenuta contro HPV-16 e 18 RispostaAnticorpale ELISA Anti-HPV-16 Infezione naturale ≥98% delle donne sieropositive per entrambi HPV-16/18 a 6.4 anni Anti-HPV-18 Infezione naturale ABSTRACTS / Harper D, Gynecologic Oncology 109 (2008) 158–159

  11. Elevata correlazione tra anticorpi nel sangue e nella cervice, sito dell’infezione1 Più anticorpi nel sangue, più anticorpi a livello della cervice 1. S. Poncelet et al., 24th International Papillomavirus Conference and Clinical Workshop PS19-25, (2007).

  12. Sicurezza Generale a 6.4 anni Follow up esteso *ex. diabete mellito, malattia autoimmune ABSTRACTS / Harper D, Gynecologic Oncology 109 (2008) 158–159 ITT analisi N = numero di soggetti inclusi in ogni gruppo; n = numero di soggetti riportanti almeno un evento in ogni gruppo

  13. Sicurezza nella Riproduzione Follow up esteso *Il totale non include gravidanze ectopiche. ABSTRACTS / Harper D, Gynecologic Oncology 109 (2008) 158–159 N = numero di donne gravide incluse in ogni gruppo; n = numero di soggetti riportanti almeno un evento in ogni gruppo ITT analisi

  14. Effetti collaterali (VEARS) Al 30 Giugno 2008 VEARS ha ricevuto un totale di 9749 segnalazioni di potenziali reazioni avverse dopo vaccinazione HPV. • Nel 94% dei casi si trattava di eventi non seri • Nel 6% si trattava di eventi seri;per VEARS il limite è compreso fra 10-15%;pertanto gli eventi avversi seri sono minori di quelli riscontrabili per gli altri vaccini

  15. Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination Anafilassi:2,6 casi/100.000 dosi CMAJ.2008 Sep9;179(6):525-533.Epub 2008.Sep-1 Brotherton JM MdMphetall

  16. Endpoint Vaccine efficacy P-value % 96.1% CI HPV-31/45 100 82.2–100 <0.0001 HPV-31/33/45/52/58 68.2 40.5–84.1 <0.0001 HPV-31/33/35/39/45/52/51/56/58/59 68.4 45.7–82.4 <0.0001 A9 species (HPV-31/33/35/52/58) 66.1 37.3–82.6 <0.0001 A7 species (HPV-39/45/59/68) 77.3 36.0–93.7 0.0009 14 oncogenic HPV types (HPV-16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68) 77.7 63.5–87.0 <0.0001

  17. In conclusion, the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine provided protection against CIN2+ lesions that were associated with HPV-16 and HPV-18 as well as lesions that were associated with non-vaccine types HPV-31,HPV-33, and HPV-45; together, these fi ve types are responsible for about 82% of all cervical cancers Paavonen J, Naud P, Salmerón Jet al

  18. Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):301-14. . Paavonen J, Naud P, Salmerón Jet al

  19. Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):301-14. . La proporzione di donne con avventi avversi seri, patologie importanti , malattie croniche di nuova diagnosi e nuova insorgenza di malattie autoimmuni è risultata comparabile nei gruppi delle soggette vaccinate con HPV 16/18 vaccine e nei controlli Paavonen J, Naud P, Salmerón Jet al

  20. Descamps D, Hardt K, Spiessens B, et al. Safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine for cervical cancer prevention. A pooled analysis of 11 clinical trials. Human Vaccines 2009 The safety profi le of the HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine was generally similar to that of the control vaccine. In a pooled analysis of data from almost 30 000 girls and women participating in phase II and III trials (including our trial), the vaccine was shown to be generally well tolerated, with a favourable safety profile in women of all ages.

  21. 25th INTERNATIONAL PAPILLOMAVIRUS CONFERENCE MAY 8-14 2009, MALMÖ, SWEDEN Immunogenicity and safety of HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine up to 7.3y The HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine offers high and sustained antibody levels and 100% seropositivity against both HPV-16 and HPV-18 up to 7.3 years after vaccination with a favourable safety profile. This is the longest follow-up reported for any licensed HPV vaccine. De Carvalho et al

  22. Comparison of the immunogenicity and safety of CervarixTM and Gardasil ® human papillomavirus (HpV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009;

  23. Comparison of the immunogenicity and safety of CervarixTM and Gardasil ® human papillomavirus (HpV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009;

  24. Comparison of the immunogenicity and safety of CervarixTM and Gardasil ® human papillomavirus (HpV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009;

  25. Comparison of the immunogenicity and safety of CervarixTM and Gardasil ® human papillomavirus (HpV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years • Discussione • Currently, no serologic correlate has been defined for protection • afforded by HPV vaccines. Preclinical data suggest that • transudation of neutralizing antibodies to the site of infection constitutes the primary mechanism for protection against HPV- 16/18 infection following vaccination with HPV L1 VLPs. Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009;

  26. Comparison of the immunogenicity and safety of CervarixTM and Gardasil ® human papillomavirus (HpV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years • Discussione • Although the clinical importance of these differences • in immune response is unknown, they may represent • determinants of duration of protection against HPV-16 and -18. • Long-term follow-up studies evaluating the duration of immune response and efficacy in disease prevention for both vaccines are necessary to determine the clinical relevance, if any, of the immunological differences observed between vaccination with • Cervarix™ and Gardasil ®. Einstein MH, Human Vaccines 5:10, 705-719; October 2009;

  27. I vaccini sono nuovi, per cui non vi sono dati globali di certezza.L’unica certezza è che ogni anno si perdono circa 1500 donne. Se aspettassimo il 2020 (studio finlandese), perderemmo 30.000 donne

  28. Gardasil Seropositivity Rates for Anti-HPV 6, 11, 16, and 18 (N=2818)ultimo dato di immunogenicità presentato all’FDA dalla Merck Vaccinated Women 18-26 years US FDA review of the Gardasil License Application

  29. A 6.4 anni Risposta Immune elevata e persistente verso HPV-18 Anticorpi Neutralizzanti Anti-HPV-18 Natural infection Sieropositività ≥98%

  30. a 6.4 anni protezione crociata mantenuta verso le infezioni incidenti dai tipi HPV- 45 e 31 Analisi combinata dello studio iniziale di efficacia e dello studio di follow-up esteso HPV-16, 18, 45 e 31: Responsabili di 80% dei carcinomi squamosi di >80% degli adenocarcinomi ABSTRACTS / Harper D, Gynecologic Oncology 109 (2008) 158–159 n = numero di soggetti riportanti almeno un evento in ogni gruppo ATP analisi

  31. * * Anti-J4 HPV-18 Anti-V5 HPV-16 1000 1000 800 800 =AS04 =AS04 GMT Ab tit (EU/ml) =Al(OH)3 =Al(OH)3 600 600 * * 400 400 * * * * * * * * 200 200 0 0 8 48 0 32 40 16 24 8 48 0 32 40 16 24 Vaccine Vaccine *Wilcoxon’s non Parametric(p <0.05) AS04: improving immune response Adapted from Giannini SL, Hanon E, Moris P, et al. Vaccine 2006;24: 5937-5949

  32. 16000 3000 3.6 x* HPV16 HPV18 Q3 2.2 x Q3 12000 2000 =AS04 8000 =Al(OH)3 HPV specific B cell: frequency Median 1000 4000 Median Q1 Q1 0 0 pre day 60 day 210 pre day 60 day 210 vaccine vaccine AS04 and B cell production * statistically significant (p<0.05, Wilcoxon’s test)

  33. Serum and mucosal antibodies Anti-HPV-16 Anti-HPV-18 3 15-25 years R = 0.9114 R = 0.8235 26-45 years 2.5 46-55 years R = 0.9328 2 Log ratio (anti-HPV-18/total IgG) in CVS Log ratio (anti-HPV-16/total IgG) in CVS 1.5 1 0.5 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 Log ratio (anti-HPV-16/total IgG) in serum Log ratio (anti-HPV-18/total IgG) in serum Presentazione di T. Schwarz – Eurogin 2007 M. Stanley, D. R. Lowy, I. Frazer, Vaccine 24 Suppl 3, S106 (2006) S. L. Giannini et al., Vaccine 24, 5937 (2006)

  34. “Eficacia,immunogenicità e sicurezza del vaccino ricombinante quadrivalente contro il Papillomavirus umano (tipi 6,11,16,18)in donne di 24-45 anni:uno studio randomizzato in doppio cieco”N.Munoz et all. Lancet 2009;373:1949-57 • Nella popolazione PPE l’efficacia è stata: 90,5% nei confronti del 1° endpoint co-primario (incidenza combinata dell’infezione di durata superiore o uguale a 6 mesi e della malattia cervicale e genitale esterna correlate all’HPV 6,11,16,18 • 83,1% nei confronti del 2° endpoint co-primario (incidenza combinata dell’infezione di durata superiore o uguale a 6 mesi e della malattia cervicale e genitale esterna correlate all’HPV 16,18 • Nella popolazione ITT l’efficacia è stata: • 74,6%nei confronti dell’infezione e 30,9% nella malattia cervicale esterna da HPV 6,11,16,18.

  35. A 6.4 anni Risposta Immune elevata e persistente verso HPV-16 Anticorpi Neutralizzanti Anti-HPV-16 Natural infection Sieropositività ≥98%

  36. VARICELLA

  37. Varicella ... in Italia: • 1 caso di varicella • Al minuto • Circa 1440 casi • Dalle 7 alle 11 ospedalizzazioni • Al giorno • Circa 42 mila casi di varicella • Al mese

  38. Varicella ... in Italia: 540.000 casi anno

  39. LETALITÀ PER VARICELLA IN SOGGETTI SANI Numero di morti per 100.000 casi < 1 1-14 15-19 20-29 > 30 anni

  40. Ospedalizzazioni per varicella per classi di età numero di casi/anno Lombardia Toscana Lazio Puglia 0-14 anni 15-64 anni > 65 anni

  41. Encefalite post-varicella per classi di età numero di casi/anno Lombardia Toscana Lazio Puglia 0-14 anni 15-64 anni > 65 anni

  42. Encefaliti postvaricella 2002158 82.3% www.ministerosalute.it

  43. varicella confronto tra meningiti batteriche e encefaliti varicellose 2002 GVR fimp 2004 http://www.simi.iss.it/dati.htm

  44. varicella confronto tra meningiti meningococciche ed encefaliti varicellose 2002 GVR fimp 2004 http://www.simi.iss.it/dati.htm

  45. Varicella: complicanze Dipartimento di Pediatria, Firenze Dimissioni tra 1 gennaio 2002 - 15 giugno 2006 in bambini< 18 anni • 349 bambini ricoverati di cui 13 (3.7%) avevano comorbilità significative • 261 bambini (74.8%) di età media 41 mesi con complicanze di varicella di cui • Disturbi neurologici in 100 bambini (38,3%), • Infezioni della cute e dei tessuti molli in 63 bambini (24,1%), • Infezioni delle basse vie respiratorie in 57 bambini (21,8%) • Anomalie ematologiche in 24 bambini (9,2%) • Mortalità 0.4% (1/261 bambini) La varicella è associata a potenziali complicanze gravi ed ospedalizzazioni anche in soggetti sani senza fattori predisponenti Marchetto S et al Acta Paediatr. 2007 Oct;96(10):1490-3

  46. Sieroprevalenza della varicella nelle donne in età fertile Indagine condotta in Toscana tra gennaio 2001 e dicembre 2002 728 donne di età compreso tra 17 e 42 anni Suscettibilità alla varicella Età (anni) Complessivamente ~ 20% donne in età fertile sono suscettibili alla varicella Alfonsi V et al, Vaccine 2007; 25(32):6086-6088

  47. Quanto costa un caso di varicella? Bambino Adulto Costi diretti (€) 23 15 visite 8.2 47.2 ricoveri 14 20.6 farmaci 80-120 710 * Costi indiretti (€) * 11 giorni in media di assenza dal lavoro Coudeville e Giaquinto, Pharmacoeconomics, 2004 Giaquinto C, Studio Pedianet 2001 Fornaro, Pediatr Infect Dis J. 1999 Coudeville Vaccine. 1999

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