UYKU APNE SENDROMU KLİNİĞİ Olgunun Değerlendirilmesi

1. UYKU APNE SENDROMU KLİNİĞİ Olgunun Değerlendirilmesi Doç. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2. Sunum Planı • Anamnez • Semptomlar • Risk faktörleri • Fizik muayene • Laboratuvar bulguları • Biyolojik belirteçler ??? • Radyolojik tanı • Standart anketler

3. Anamnez • Semptomlar • Major • Minör • Risk faktörleri • Horlama • Tanıklı apne • Gündüz aşırı uyku hali

4. Horlama • En önemli sinyal semptomdur • Habitüel horlama • Haftada 5 gece veya daha fazla horlama • Anket/PSG çalışması, 2505 olgu • Habitüel horlayanlarda OSA %32.4 • Non-habitüel horlamada OSA %4 Reddy EV, et al. Sleep Med 2009; 10: 913-8.

5. Tanıklı Apne • Horlamalar arasında apnelerin yatak partneri tarafından tanımlanması • Yatak partnerinin tanımları • Horlamanın kesikli olması… • Apnenin sonundaki hiperventilasyon… • Pozisyonel apne… • Obstrüktif ? Santral apne ?... • İnanmayan/kabul etmeyen eşler için • Ses ve video kayıtları !!!

6. Gündüz Uyku Hali • Aşırı uykululuk • Kişilerin uyanık ve aktif olmaları beklenen zamanlarda ortaya çıkan uygunsuz ve istenmeyen uykululuk • Gündüz uykululuğu • Gündüz uyanıklık dönemi boyunca ortaya çıkan uyanık ve aktif kalmayı sürdürmede yetersizlik ICSD 2005

7. Gündüz Uyku Hali Genel populasyonda %4-6 • Uyku yoksunluğu • Uyku bozuklukları • Uykuda solunum bozuklukları • Hareket bozuklukları • Sirkadiyen ritim bozuklukları • Narkolepsi • Medikal nedenler • Gebelik • Nörolojik hastalıklar, KOAH, obezite, hipotiroidi,… • Psikiyatrik hastalıklar, madde bağımlılığı • İlaçlar

8. Gündüz Uyku Hali Değerlendirmesi • Soru anketleri • Epworth uykululuk ölçeği • Stanfort uykululuk ölçeği • Davranışsal ölçümler • Gözlemsel esneme sıklığı • Performans testleri • Araç simülatörleri, reaksiyon zamanı • Actigraph • Wilkinson vigilance test • Elektrofizyolojik ölçümler • MSLT • MWT • Pupillometri

9. Epworth Uykululuk Ölçeği Türkçe versiyonu gündüz uykululuğu göstermede etkin bir testtir İzci B, et al. Sleep Breath 2008; 12: 161-8.

10. Minör Semptomlar • Sabah baş ağrısı • Halsizlik, yorgunluk • Uykusuzluk • Noktüri, enürezis • Baş-boyunda terleme • Libidoda azalma • Konsantrasyon bozukluğu • Depresyon, kişilik değişikleri • GÖR

11. Anamnez • Semptomlar • Major • Minör • Risk faktörleri Yaş Cinsiyet Obezite Sigara Alkol Sedatif ilaçlar Ek hastalıklar

12. Risk Faktörleri • Yaş • Yaş ile birlikte insidansı 60 yaşına kadar artar • 60 yaşından sonra plato çizer • Cinsiyet • Erkeklerde daha sık görülür • Kadınlarda farklı seyir gösterebilir • Obezite • Sigara • Alkol ve sedatifler • Ek hastalıklar

13. Benzer yaş ve BKİ özelliklerine sahip 245 erkek, 245 kadın OSAS olgusu değerlendirilmiş Kadınlarda AHİ daha düşük, gündüz uyku hali daha az, İnsomni ve minör OSAS semptomları ön planda Etkin CPAP basıncı kadınlarda daha düşük Kadınlarda OSAS major semptomları bulunmayabilir !

14. Risk Faktörleri • Yaş • Cinsiyet • Obezite • Obezite ile OSAS ilişkisi kesin olarak gösterilmiştir • Sigara • Alkol ve sedatifler • Ek hastalıklar

15. Obezite- OSAS • OSAS ile obezite arasında da güçlü bir ilişki mevcuttur. • BKİ’nin her 6 kg/m2 artışı, OSAS riskini 4 kat arttırmaktadır. • OSAS olgularının %70’i obezdir. Young T, et al. Arch Intern Med 2002: 162: 893-900. OSAS’lı hastaların %30-40’ının BKİ normaldir

16. ABD’de ulusal sağlık kayıtlarının incelenmesi 4309 erişkin olgu, genel OSAS prevalansı %4.7 Erkeklerde %6.1, kadınlarda %3.1 P<0.001 BKİ>30 (obez) ve erkek %12.1 BKİ>30 (obez) ve kadın %3.0 P<0.001 BKİ<30 (obez değil) ve erkek %7 BKİ<30 (obez değil) ve kadın %0.7 P<0.001

17. Risk Faktörleri • Yaş • Cinsiyet • Obezite • Sigara • ÜSY konjesyonu ile apne sıklığını arttırır • Alkol ve sedatifler • ÜSY kas tonusunda azalma • Arousal yanıtının bozulması • Ek hastalıklar • Kraniofasiyal anomliler, hipotiroidi, akromegali

18. Brezilya’da yapılmış bir prevalans risk faktörü çalışması Sao Paula’da yaşayan 20-80 yaş arası kişiler 1042 olguya yüz yüze anket uygulaması, seçilmiş olgulara PSG, OSAS prevalansı %32.8 Çok değişkenli analizde; Erkeklerde 4.1, obezlerde 10.5 kat fazla görülüyor. Premenepozal dönem ve düşük gelir ise koruyucu

19. Uyku Apne Sendromu Kliniği • Anamnez • Semptomlar • Risk faktörleri • Fizik muayene • Laboratuvar bulguları • Biyolojik belirteçler ??? • Radyolojik tanı • Standart anketler

20. Fizik Muayene • Genel sistemik muayene • Kan basıncı • Uyku apne için özel değerlendirmeler • Obezitenin değerlendirilmesi • Beden kitle indeksi • Bel/kalça oranı • Boyun çevresi • Kraniyofasiyal anomaliler • Kulak burun boğaz muayenesi

21. Beden Kitle İndeksi • Vücut ağırlığının (kg), boy (m) karesine bölünmesi ile elde edilir (kg/m2) • <25 Normal • 25-29.9 Fazla kilolu • 30-39.9 Obez • ≥40 Morbid obez Kas kitlesi ? Yağ kitlesi ?

22. Profesyonel güreş milli takımında horlama ve OSAS sıklığı Horlama ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmadı Vücut kas kitlesinin arttığı durumlarda BKİ güvenli değildir

23. Boyun Çevresi • Klasik bilgi • Erkeklerde 43 cm • Kadınlarda 37 cm • Türkiye verileri ? • Bursa’da gebelerde yaptığımız bir anket çalışmasında horlama ve gebelik HT için • 34 cm !!! Ursavas A, et al. Respiration 2008; 76: 33-9

24. Bel/Kalça Oranı • Abdominal obezitenin gösterilmesinde yararlıdır • Bel/Kalça oranı • Erkeklerde >1 • Kadınlarda > 0.85 • OSAS tanılı olgularda • Bel kalça oranının BKİ’den daha anlamlı bir belirteç olduğu bildirilmiştir Martinez-Rivera C, et al. 2008; 16: 113-8.

25. Fizik Muayene- Kraniofasiyal • Yüz ve çene yapısı • Oral kavite, dişler, tonsiller • Yumuşak damak yapısı • Normal gözüken olgularda dahil tüm olgular mutlaka KBB ile konsulte edilmelidir

26. PSG yapılan 180 olgu • 4 açıdan fotoğraf çekilmiş • Yüz • Göz • Servikomental açı • Mandibula uzunluğu • Klinik bulgular ve fotoğraf verileri ile olguların %60’ı yüksek ve düşük risk olarak ayrılabilmiş • Yöntemin pozitif prediktif değeri %90.9 • Negatif prediktif değeri %94.7

27. Laboratuvar Bulguları • Hemogram ve rutin biyokimya • Polisitemi • Tiroid fonksiyon testleri • Hipotiroidi • İdrar tetkiki • Proteinüri

28. Tiroid Fonksiyon Testleri Rutin Gereklimidir ? • Hipotiroidi ile OSAS arasında ilişki kesin olarak gösterilmiştir • Hipotiroidi tanısı konulan 50 olguya PSG yapılmış • 15 olguda AHİ > 5 saptanmış • Ötiroid hale geldikten sonra • 12 olgunun 10’unda AHİ < 5 saptanmış. Jha A, et al. Sleep Med. 2006; 7: 55-61. Uyku polikliniğine başvuran tüm olgular hipotiroidi açından sorgulanmalı ve muayene edilmelidir Rutin tiroid fonksiyon testi incelemesi önerilmiyor

29. OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ? • İnflamasyon belirteçleri • CRP, TNF-α, IL-6… • Adezyon molekülleri • Hormonlar ve büyüme faktörleri • Leptin, ghrelin, resistin • IGF-1, VEGF • İdrarda proteinüri • Mikroalbüminüri

30. OSAS Tarama Testi ? Biyomarker ?

31. İdrarda kortikotropinrelasing hormon ürünü olan Ürokortin düzeyi ölçümü çocuklarda OSAS taraması İçin ümit verici bir belirteç olarak bulunmuştur.

33. Yardımcı Tanı Yöntemleri • Akciğer grafisi • Elektrokardiyografi • İleri kardiyolojik incelemeler • Solunum fonksiyon testleri • Spirometri • Arter kan gazları

34. Uyku Apne Sendromu Kliniği • Anamnez • Semptomlar • Risk faktörleri • Komplikasyonlar • Fizik muayene • Laboratuvar bulguları • Biyolojik belirteçler ??? • Radyolojik tanı • Standart anketler

35. Radyolojik Yöntemler Konvansiyonel direkt grafi Sefalometri Bilgisayarlı tomografi Manyetik rezorans Ultrasonografi

36. Sefalometri Üst solunum yolundaki kemik ve yumuşak dokuların iki boyutlu ölçümü için standardize edilmiş lateral baş boyun grafisidir Referans noktalar ve çizgiler üzerinden açı ve mesafe ölçümleri yapılır.

37. BT ve MR Görüntüleme BT ve MR ile hacimsel ölçümlerde yapılabilir Kullanım alanları Kraniofasial düzeltici cerrrahi de yol gösterici Ağız içi araçların etkinliğinin değerlendirilmesi Ortak sorun uykuda çekim zorluğu !!!

38. Ultrasonografi • Transservikal US ile dil kökü genişliği (eni) ölçümü… • PSG ile tanı konulmuş 41 olgu • Dil kökü lingual arter mesafesi ile AHİ ve Epworth skoru arasında korelasyon saptanmış • Tarama amaçlı kullanım !!! Lahav Y, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2009; 118: 179-84

39. Standart Anketler • Uyku apnesi tarama anketleri • Berlin anketi • STOP • Basitleştirilmiş yeni anketler • Uyku kalite ölçekleri • Pittsburg uyku kalite ölçeği

40. 3 kategoride toplam 10 soru • Kategori I: Horlama, tanıklı apne (5 soru) • Kategori II: Gündüz uykululuk (4 soru) • Kategori III: Hipertansiyon veya obezite (1 soru) • Değerlendirme • Her kategori kendi içinde değerlendiriliyor • 2 veya daha fazla kategori anlamlı ise yüksek risk

41. Berlin Anketi Kategori 1 • Horlamanız var mı ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum 2. Horlamanızın şiddeti ne kadardır ? a) Nefes alma sesinden biraz fazladır b) Konuşma sesi gibidir c) Konuşma sesinden daha yüksek şiddettedir (1) d) Çok şiddetlidir- Yan odadan duyulabilir (1)

42. Berlin Anketi Kategori 1 (total skor ≥2) • … • … • Horlamanızdan diğer insanlar rahatsız olur mu ? a) Evet (1) b) Hayır c) Bilmiyorum • Ne kadar sıklıkla horlarsınız ? • Uyku sırasında nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

43. Berlin Anketi Kategori 2 • Uykudan uyandığınızda kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz ? • Gündüz saatlerinde kendinizi ne kadar sıklıkla yorgun ve halsiz hissedersiniz a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

44. Berlin Anketi Kategori 2( total skor ≥2) • … • … • Hiç araç kullanırken uykuya daldığınız yada uyumak üzere iken fark ettiğiniz oldu mu? a) Evet b) Hayır • Araç kullanırken aşırı uykululuk veya uyayakalma ne kadar sıklıkla olur ? a) Hemen her gece (1) b) Haftada 3-4 gece (1) c) Haftada 1-2 gece d) Ayda 1-2 gece e) Hemen hemen hiçbir zaman

45. Berlin Anketi Kategori 3 • Hipertansiyon öyküsü veya obezite (BKİ>30) var mı? a) Evet b) Hayır

46. Kanada’da yapılan çalışmada 130 olgu Berlin anketine göre 76 olgu yüksek riskli, oysa OSAS tanısı 34 olguda konulmuş. Sensitivitesi %62, spesifitesi %43

47. PSG yapılan 123 olguya ve eşlerine Berlin anketi uygulanmış

48. Preoperatif değerlendirmede öneriliyor • 4 soru • Snore: Yüksek sesle horlamanız var mı? • Tired: Gündüzleri yorgun ve uykulumusunuz ? • Uykuda nefesinizin durduğunu söyleyen oldu mu? • Kan basıncı yüksekliği nedeni ile ilaç kullandınız mı ? • Değerlendirme • İki veya daha fazla evet yanıtı yüksek risk

49. 3 veya daha fazla (+) yüksek risk 319 olgu anket ve sonrasında PSG

50. Sonuç • Uyku apne ön tanılı olgularda klinik değerlendirmenin ayrıntılı yapılması • Polisomnografi için doğru olgu seçimini • Ek hastalıklarının erken tanısını • Olası komplikasyonların saptanmasını • Doğru tedavi modalitesinin seçimini