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Trastornos alimentarios

Trastornos alimentarios. Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)?. A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla

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Trastornos alimentarios

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  1. Trastornos alimentarios Dr. J. Tomas Prof. Titular de Psiquiatría. Paidopsiquiatría UAB A. Rafael FAMILIANOVA SCHOLA

  2. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)? A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla • Pérdida de peso con peso inferior al 85 % del que le corresponde • O fracaso en aumentar hasta el peso normal durante el período de crecimiento, • dando como resultado un peso inferior al 85 % del peso B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal Fuente: DSM-IV

  3. Criterios… C. Alteración *de la percepción del peso o *de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación o *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos) • Se considera que hay amenorrea cuando la menstruacion aparece únicamente con tratamientos hormonales (p. ej., con estrógenos.) Fuente: DSM-IV

  4. Criterios… • Especificar el tipo: • Tipo restrictivo: • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) • Tipo compulsivo/purgativo: • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

  5. ¿Cuáles son las características clínicas y demográficas de la AN? • La prevalencia es aproximadamente del 0’5% en la población femenina • El 90% de los pacientes con AN son mujeres • La edad de inicio parece ser bimodal • En el período prepuberal o en la adolescencia tardía • Generalmente entre los 12 y 30 años de edad

  6. Características… • Más de un 50% de las pacientes con AN cumplen criterios de depresión mayor • Pese a ello los intentos de suicidio y el abuso de sustancias son relativamente raros • La tasa de mortalidad está entorno al 10% • Generalemente por la arritmia secundaria a la hipocaliemia y el bajo peso • El ejercicio es común y ritual en la AN • El curso de la enfermedad puede ser crónico

  7. Características… • A los 5-10 años de seguimiento, la tasa de remisión es del 40% • Un 35% de los pacientes • consiguen mantenerse en su peso ideal • pero mantienen una relación anormal con la comida • Un 25% de ellos tienen AN crónica

  8. Lanugo Piel seca Intolerancia al frío Pérdida de peso Ojos hundidos Bradicardia Hipotensión Edema Hipotermia ¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la AN? • Los signos y síntomas de la AN incluyen:

  9. Complicaciones médicas… • Cardiovasculares • Electrocardiograma (ECG) alterado • Bradicardia, arritmia • Hipotensión • Deficiencia cardiaca congestiva • Prolapso de la válvula mitral • Hematológicas • Gastrointestinales • Disminución de la motilidad • Elevación de la amilasa • Compresión vascular aguda del duodeno

  10. Complicaciones médicas… • Renales • Elevación de los niveles de urea en sangre • Diabetes insipidus parcial • Piedras • Traumatológicas y de esqueleto • Osteoporosis • Endocrinas • Disminución de T3

  11. ¿Cuáles son los criterios de hospitalización? • Los estudios no suelen abarcar este punto • Por ello la decisión a veces es arbitraria • Son razones para la hospitalización: • Inestabilidad en las funciones vitales • Anormalidades metabólicas severas • Pérdida de peso persistente a pesar de existir un tratamiento adecuado • Arritmias cardíacas • Depresión severa o riesgo de suicidio severo • Abuso de sustancias comórbido persistente • Resistencia general al tratamiento

  12. Criterios de hospitalización… • Los objetivos de la hospitalización incluyen: • Rehabilitación nutricional • Terapia biológica, social y psicológica • Evaluación familiar • Valoración y tratamiento multidisciplinar • En la AN el principal objetivo del tratamiento es la restauración del peso • En la bulimia nerviosa se halla en el control de los atracones y las purgas • Existen una variedad de protocolos • No existen estudios que afirmen que tipo de terapia es claramente más adecuada

  13. ¿Cómo se muestran los pacientes con AN? • Pueden mostrarse alerta, alegres, tristes o aislados • Depende del estadio de la enfermedad • A menudo son hiperactivos • Hacia el final de la enfermedad pueden estar hipoactivos • Tienen importantes cambios de humor, rigidez de pensamiento, son controladores y manipuladores

  14. ¿Cómo se muestran…? • Los mecanismos de defensa más frecuentes • son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion) • Su pensamiento puede ser • dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y • sin capacidad para integrar ambas opciones • Suelen mostrarse • desconfiados con los demás, • esforzarse en ser perfectos, • tienen personalidades obsesivo-compulsivas y • afecto constreñido, se aíslan socialmente • Son hiposexuales

  15. ¿Qué estrategias farmacológicas existen para tratar la AN? • Ninguna medicación se muestra consistente en el tratamiento de la AN • Se han obtenido modestos resultados positivos con antagonistas de la serotonina • Ciproheptadina, amitriptilina • Pese a haber otros estudios que muestran resultados insignificantes • Ensayos controlados con clomipramina, litio, pimozida, sulpirida, naloxona no muestran resultados clínicos positivos

  16. Estrategias farmacológicas… • Estrategias severas son útiles cuando se combinan con una psicoterapia • Los fármacos ansiolíticos pueden usarse en algunos casos antes de las comidas • para ayudar a la anoréxica a llevar a cabo un plan conductual que incluye una cierta absorción calórica • Esta suele ser una estrategia breve de poca duracion

  17. Estrategias farmacológicas… • Los antidepresivos (particularmente los ISRS y ciertos tricíclicos) • se usan sobre todo si existe depresión comórbida, signos neurovegetativos, ansiedad severa, TOC o resistencia al tratamiento • Los efectos deseados son • ganancia de peso, incremento del interés en la comida, disminución de la ansiedad y la depresión, disminuir los pensamientos obsesivos, e incrementar la adherencia al tto

  18. Estrategias farmacológicas… • Los antipsicóticos no son frecuentes en la AN • A menos que exista una psicosis comórbida • A veces pueden utilizarse • si presenta una extraordinaria inhabilidad para comer y ansiedad • Cuando los ansiolíticos son inefectivos • Existen algunos casos severos • Que se ha utilizado la terapia electroconvulsiva, pero la evidencia es anecdótica

  19. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa (BN)? • Presencia de atracones recurrentes. • Un atracón se caracteriza por: • Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) • en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y • en las mismas circunstancias • Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento • (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) Fuente: DSM-IV

  20. Criterios BN… B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales Fuente: DSM-IV

  21. Criterios BN… E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Fuente: DSM-IV

  22. ¿Cuáles son las características clínicas de la BN? • La tasa de prevalencia es de 0’6-0’8% en mujeres • Es un trastorno que se manifiesta predominantemente en las mujeres (9:1) • Suele aparecer hacia el final de la adolescencia, pero el rango de edad oscila entre los 12-40 • El peso suele ser normal • Se manifiestan conductas de ejercicio ritualizado, ayuno, conductas purgativas (vómito autoinducido), abuso de laxantes y uso de diuréticos

  23. Características clínicas BN… • A diferencia de la AN, los intentos de suicidio son comunes • Y el abuso de sustancias también • Particularmente el uso de estimulantes como la cocaína o anfetaminas • La BN tiende a ser crónica y se caracteriza por múltiples recaídas • En el seguimiento de 10 años la tasa de remisión suele ser del 50%

  24. ¿Cuáles son los hallazgos físicos y complicaciones médicas de la BN? • Los signos y síntomas incluyen: • Vértigo • Hipotensión • Parotidomegalia • Problemas dentales • Abrasiones en los nudillos causadas por el uso de éstos en la autoinducción del vómito

  25. Complicaciones médicas BN… • Las complicaciones médicas incluyen: • Desequilibrios electrolíticos • Disminución de potasio • Disminución de cloro • Deshidratación • Alcalosis • Trastornos gastrointestinales • Problemas en la garganta • Esofagitis • Parotidomegalia • Colon catártico • Estreñimiento

  26. Complicaciones médicas BN… • Problemas dentales • Caries • Pérdida de esmalte Muchas de estas complicaciones son secundarias al vómito crónico o al abuso de laxantes

  27. ¿Cómo se muestran los pacientes con BN? • Las señales externas de un trastorno alimentario a menudo son escasas • Las bulímicas suelen ser socialmente superficiales y percibir a los otros como “fuertes” • Frecuentemente tienen problemas de baja autoestima, conflictos con las relaciones íntimas, malinterpretan los sentimientos y tienen dificultades en el control de la ira

  28. ¿Cómo se muestran los pacientes con BN? • Sufren cambios de humor significativos • Por definición, están preocupados con el control de lo que comen • Se debe preguntar por otras conductas compulsivas, incluyendo robos, abuso de sustancias e intentos de suicidio

  29. ¿Cuál es la farmacoterapia de la BN? • El tto predominante son los antidepresivos • Estudios controlados muestran su superioridad frente a los grupos placebo en el control de los atracones y las purgas: • Imipramina, fenilcina, amotriptilina, desipramina, isocarboxazida, trazodina, y fluoxetina • El bupropion también se muestra eficaz, pero no es apto para el tto de la BN por sus efectos secundarios

  30. Farmacoterapia de la BN… • No es necesaria una depresión comórbida para el uso de antidepresivos • Las medicaciones se administran de forma y dosis similares al tratamiento de la depresión • Los ISRS son eficaces en dosis altas, igual que en el tto del TOC • Con los antidepresivos no se consigue la abstinencia total, pero si una disminución de los atracones y las purgas • La farmacoterapia debe administrarse en el contexto de una relación psicoterapéutica con el paciente

  31. ¿Qué es el trastorno por atracón? • Es una nueva categoría diagnóstica, considerada esencialmente como un subtipo de obesidad • Muchos de los individuos con este trastorno son obesos • Y muestran episodios recurrentes de atracones sin ninguna conducta compensatoria • Les genera una ansiedad significativa y se esfuerzan contra el deseo de repetirlo

  32. Trastorno por atracón… • Los atracones se dan al menos dos veces por semana durante un período de 6 meses • Pero no se cumplen criterios de BN • Muchos de estos pacientes hacen dietas repetidamente • Y suelen tener más problemas en su vida que otros obesos en el mismo peso • La prevalencia del trastorno en personas que están perdiendo peso es de un 30% • En la población normal es de un 5% • A diferencia de la BN y la AN, aquí las diferencias de genero no son tan significativas (1’5:1)

  33. ¿Requieren un tto diferente de los otros obesos? • No está claro si las personas obesas que hacen atracones tienen una respuesta diferente al tto • Las recientes indicaciones sugieren que la terapia cognitivo-conductual dirigida a los atracones y, si es posible, antidepresivos (ISRS) pueden dar buen resultado • Tanto el diagnóstico del trastorno como las implicaciones en el tto requieren de validación

  34. ¿Cómo detectamos estos trastornos? • Suelen detectarse mediante examen clínico y entrevista • La AN es la más fácil de detectar por la evidente delgadez y por la alarma social existente • La BN puede ser difícil de diagnosticar si el paciente guarda secreto en torno a ello • No existen tests médicos que puedan determinar el diagnóstico • Pese a que puede existir un aumento de los niveles de amilasa y disminución del potasio por el vómito crónico

  35. ¿Cómo detectamos…? • Las personas con trastorno por atracón tienden a ser obesos y suelen ser francos respecto a su conducta • Pruebas rutinarias de laboratorio suelen ser útiles • Hemograma completo, electrolitos, pruebas funcionales hepáticas, glicemia en ayunas, test de tiroides • Las pruebas se han de adaptar a los síntomas que presenta el paciente

  36. ¿Cómo detectamos…? • El diagnóstico diferencial de la AN y la BN incluye gran variedad de trastornos: • Colitis, enfermedades tiroideas, diabetes, ulceras, tumores hipotalámicos, trastornos epilépticos • La comorbilidad psiquiátrica puede incluir: • Depresión • TOC • Ansiedad • Abuso de sustancias • Trastorno bipolar • Trastornos psicóticos

  37. ¿Cuál es la etiología de estos trastornos? No existe una etiología bien documentada, sólo hay teorías • Incluyen: • Factores socioculturales • Factores cognitivos y psicodinámicos • Teorías bioquímicas • Etiología familiar • Psicología feminista • Factores dietéticos

  38. Etiología… Socioculturales: • Sugieren que los valores sociales y culturales pueden inducir a la AN o la BN • En estas sociedades, estos pacientes suelen tener una fobia al peso Cognitivos: • Sugieren la presencia de cogniciones distorsionadas y conductas aprendidas en estos trastornos

  39. Etiología… Psicodinámicas: • Sugieren que hay una interrupción en el desarrollo que conlleva el trastorno alimentario • También plantea que hay trastornos de personalidad comórbidos

  40. Etiología… Bioquímicas: • Existen numerosas teorías: • Una línea plantea la comorbilidad del trastorno depresivo con los trastornos alimentarios (50% en la AN y más del 50% en la BN) y que existe una etiología similar entre ambos trastornos • Otros clínicos plantean los trastornos alimentarios como conductas adictivas, y los tratan igual que al alcoholismo o el abuso de sustancias

  41. Etiología… • Plantea que la base puede ser una alteración en los neurotransmisores, pese a no haber pruebas definitivas • Las evidencias muestran una disminución de norepinefrina en el fluido cerebroespinal en la AN • Se observa una disminución de serotonina y afectación de la secreción de colecistokinina en la respuesta digestiva en la BN • Otros investigadores plantean una disfunción hipotalámica como causa o resultado de los trastornos alimentarios

  42. Etiología… Problemas familiares: • Se citan como etiología potencial tanto en la AN como en la BN • Parece haber transmisión familiar en la AN pero no está claro si es hereditario o ambiental Psicología feminista: • Teorizan sobre la presión para ser una “super woman” • Sobre todo en sociedades avanzadas • Ello predispone al trastorno alimentario

  43. Etiología… Factores dietéticos: • Se incluye la dieta excesiva • Predisponen a la AN o BN • Sobre todo si existe un pasado de obesidad o historia familiar de obesidad Otros: • Abuso sexual infantil • Diabetes mellitus comórbida • Participación en deportes con restricción de peso • Participación en ocupaciones de alto logro

  44. Etiología… • Los trastornos alimentarios son debidos a un grupo heterogéneo de condiciones • Algunos de ellos son subyacentes a otro trastorno psiquiátrico (ansiedad, depresión o TOC) • En muchos pacientes el trastorno se inicia con una dieta • En un esfuerzo por cumplir las expectativas sociales respecto al físico • O como mecanismo de control de peso • Pero luego se desarrolla el trastorno • Se vuelve adictivo y se transforma en una respuesta emocional a todo tipo de situaciones

  45. ¿De qué tratamientos disponemos para estos trastornos? • Existen muchas aproximaciones • Las intervenciones a corto plazo son las más valoradas • Entre ellas se hallan la psicoterapia cognitiva, la psicoterapia interpersonal y la farmacoterapia • Suele iniciarse el tto con un contrato y terapia cognitivo-conductual, y se añade farmacoterapia si es necesario

  46. Tratamiento… • Psicoterapia cognitiva: • Se reestructuran los pensamientos distorsionados • Se normalizan los hábitos alimentarios • Se eliminan las purgas • Se requiere un tto estructurado cuyo único objetivo es el control de los síntomas • Psicoterapia interpersonal: • También es un tto a corto plazo • Se basa en el restablecimiento de las relaciones interpersonales para la mejora global del paciente

  47. Tratamiento… • Psicoterapia psicodinámica: • Resuelve los conflictos subyacentes para reducir los síntomas de los trastornos alimentarios • Psicoterapia familiar: • Es particularmente útil en anoréxicas que continuan viviendo con sus familias y que no tienen la enfermedad crónica • Consejo nutricional: • Es útil para dar educación y consejo sobre las calorías y grupos de comida

  48. Tratamiento… • Farmacoterapia: • Es especialmente útil en la BN y puede ser importante en la AN • Cuidado médico continuado: • Son programas más intensivos como los hospitales de día, programas intensivos sin hospitalización, centros especializados…

  49. ¿Es útil el contrato terapéutico? • Existe gran controversia en torno a este punto • Algunos clínicos consideran que el paciente ambulatorio debe ceñirse estrictamente a los parámetros clínicos existentes • Otros opinan que es útil en estos pacientes, los cuales no son hospitalizados, algunos parámetros más para la intervención

  50. Contrato… • Los objetivos incluyen alcanzar como mínimo los niveles de peso aceptables • Mantener los niveles de potasio • Reducir el abuso de laxantes • Continuar con el uso adecuado de la medicación • Determinar las condiciones médicas asociadas • Y disminuir el riesgo de suicidio

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