Prise de conscience récente Par Mme le Dr GIRODET Aux États –Unis en 1962. H.Kempe pédiatre.

1. Prise de conscience récente Par Mme le Dr GIRODET Aux États –Unis en 1962. H.Kempe pédiatre. En France 1968. P.Straus pédiatre. Autrefois, la vie des enfants était menacée par les infanticides, les abandons, les placements pour cause d’allaitement, les maladies (pas de vaccins, pas d’antibiotiques), la mise au travail précoce des enfants. La société approuvait les châtiments corporels « qui aime bien, châtie bien » L’intérêt du groupe familial passait bien avant l’intérêt de chacun de ses membres et le père de famille détenait seul l’autorité parentale. Il n’y avait pas de contrôle social, peu de contrôle médical.

2. Pourtant la littérature du 19ème et du 20ème siècle est remplie d’histoires d’enfants maltraités: Dickens, La Comtesse de Ségur, E. Zola, Jules Romain, H.Bazin etc… Histoires autobiographiques pour la plupart. Convention internationale des droits de l’enfant Novembre 1989

3. Définition, Limite. • La violence physique:enfant victime de coups et blessures volontaires. • Quand s’arrête le droit de correction parentale? • Quand commence la maltraitance? • Les carences, les négligences: • Carence de soin, carence alimentaire, carence affective, carence éducative. • Négligences à l’origine d’accidents domestiques ou hors de la maison. • Mais s’agit-il de carences ou négligences volontaires ou en rapport avec une déficience mentale des parents ou des problèmes financiers?

4. Définition, Limite. La violence psychologique: Humiliation, dévalorisation, moquerie, brimades = tout ce qui peut porter atteinte à l’image de soi. Sadisme verbal, ou comportemental. Rejet, mise à l’écart, exclusion = non existence. Chantage affectif. Exigences éducatives inadaptées à l’âge de l’enfant ou au contraire laxisme et absence de règles, d’interdits. Enfant témoin de la violence conjugale., des conflits violents entre adultes. Mais là encore, quand commence la violence psychologique?

5. Définition, Limite Les agressions sexuelles Au sein de la famille:relations incestueuses, climat incestueux. Au sein de la société:pédophilie, pornographie infantile,prostitution infantile.

6. Toutes ces formes de violence peuvent se rencontrer Dans tous les milieux Dg encore plus difficile dans les milieux aisés Au sein de la famille naturelle ou adoptive. Au sein de la famille nourricière. Au sein des institutions éducatives: école, collèges, lycées. Au sein des institutions de loisirs: centres aérés, colonies de vacances, clubs sportifs…. Au sein des institutions de protection de l’enfance: mecs, centres d’accueil d’urgence,lieux de vie… Au sein des institutions médicales ou médico- sociales: hôpitaux, pouponnières sanitaires ou sociales.

7. Définition subjective et évolutive. Subjective: liée à la sensibilité de chacun Fonction de son histoire personnelle Fonction de ses références culturelles Evolutive: fonction de la place faite à l’enfant dans la société à laquelle il appartient.

8. Pourquoi est-il si difficile de définir la maltraitance ? En fait parler d’enfant maltraité implique de parler de parents maltraitants = « de mauvais parents » implique donc un jugement de valeur qui nous gène car on sait que ce sont le plus souvent des parents en grande difficulté. Enfant en danger=moins stigmatisant. Proposition d’une autre définition: Enfant maltraité = Toute atteinte au respect dû à l’enfant.  Enfant maltraité = enfant qui perd son statut de sujet pour devenir « objet » de la toute puissance de l’adulte en présence.

9. Vous dites: C’est fatiguant de fréquenter les enfants … Vous avez raison. Vous ajoutez: Parce qu’il faut se baisser, s’incliner, se courber, se faire petit … Là, vous avez tort. Ce n’est pas cela qui fatigue le plus, c’est le fait d’être obligé de s’élever, de se mettre sur la pointe des pieds jusqu’à la hauteur de leurs sentiments, pour ne pas les blesser. Janusz Korczak.

10. Quelques chiffres à partir de la définition de l’ODAS L’enfant maltraité est celui qui est victime de violences physiques , d’abus sexuels, de cruauté mentale, de négligences lourdes ayant des conséquences graves sur son développement physique et psychoaffectif. L’enfant en risque est celui qui connaît des conditions d’existence qui risquent de mettre en danger sa santé, sa sécurité, sa moralité, son éducation ou son entretien, mais qui n’est pas pour autant maltraité. Les enfants en danger regroupent l’ensemble des enfants maltraités ou en risque signalés à l’ASE ou à la justice.

11. Evolution du nombre d’enfants signalés à l’ASE par type de danger

12. Evolution des types de mauvais traitements parmi les enfants signalés pour maltraitance.

13. Comment repérer des enfants maltraités ? Il y a une multitude de signes cliniques mais aucun n’est spécifique. Les lésions traumatiques: les ecchymoses, les hématomes (évocateurs en fonction de leur siège, de leur forme, corrélés à l’âge de l’enfant) les plaies; morsures, griffures, traces de lien, plaies endo-buccales, plaies des OGE les brûlures par ébouillantement, par mégot de cigarette Toujours éliminer un trouble de la coagulation, une leucémie… Savoir reconnaître des taches éthniques, un cao-gio.

14. Les lésions traumatiques. Les fractures Des os longs, des os plats. Se voient à tout âge, rien ne les distingue de fractures accidentelles. Des fractures spécifiques au nourrisson de moins de 1an. Arrachements métaphysaires, décollement du périoste, le plus souvent muet cliniquement, en lien avec des manipulations inadaptées de l’enfant.( syndrome de Silverman ). = Radio systématique du squelette pour déceler des cals de fractures anciennes et les lésions spécifiques au nourrisson, en cas de suspicion de maltraitance.

15. La radio du squelette raconte une histoire que l’enfant est trop jeune pour raconter lui-même. Silverman, radiopédiatre Denver, Colorado 1962. .

16. Les lésions traumatiques Les lésions neurologiques En lien avec des coups directs portés sur la tête de l’enfant ou de l’adolescent. En lien avec des coups indirects: le syndrome du bébé secoué.

17. Syndrome du Bébé secoué. Age: 2à 6 mois Types de lésions:Hématomes sous duraux et/ou sous arachnoïdiens + hémorragies rétiniennes (8/10) souvent bilatérales. Mécanismes:Secousses antéro- postérieures, ballottage de la tête, mouvements d’accélération, décélération + Poids élevé de la tête/faiblesse des muscles de la nuque : Rupture des veines pont reliant cortex au sinus veineux Œdème, contusion par écrasement du cerveau sur la boîte crânienne. Diagnostic:Scanner, Irm. Recherche clinique et radiologique d’autres SFde MT. Pronostic:15% de mortalité, séquelles très fréquentes. Signification:MT, énervement (en lien avec les pleurs) jeu inconséquent.

18. Symptômes en lien avec de la carence, de la négligence ou de la violence psychologique. Retentissement sur la croissance en poids et taille: Dénutrition, hypotrophie,nanisme Retentissement sur le développement psychomoteur: Retard des acquisitions, « pseudo débilité » Négligence corporelle, saleté. Syndrome de Münchausen par procuration. Münchausen passif: symptômes allégués par le parent. Münchausen actif: symptômes induits par le parent

19. Syndrome de Münchausen par procuration. Symptômes cliniques d’origine digestive,neurologique ou endocrinienne le plus souvent. Pathologie induite ou alléguée par le parent responsable L’enfant est amené pour bilan et traitement par le parent Négation par le parent du caractère induit ou allégué des symptômes Disparition de tous symptômes quand les visites du parent responsable sont interdites

20. Syndrome de Münchausen par procuration Diagnostic d’une extrême difficulté En raison de: l’habitude de croire les mères sur l’état de leur enfant leur comportement: très présentes, très proches de l’enfant, très demandeuses et sollicitant l’équipe soignante, ou au contraire très agressives, niant la négativité des bilans et sortant rapidement l’enfant contre avis médical. leur origine sociale et professionnelle:milieu médical ou para-médical.

21. Troubles du comportement pouvant faire évoquer des mauvais traitements physiques, psychologiques ou sexuels La encore rien de spécifique Chez le petit nourrisson: Vigilance gelée, évitement du regard Attachement sans discrimination, avidité affective Troubles du sommeil

22. Troubles du comportement pouvant faire évoquer des mauvais traitements, physiques, psychologiques ou sexuels. Apathie, inhibition ou à l’opposé agitation, agressivité Tristesse Signes de carence affective: tics de balancement dans la journée, absence de crainte à l’étranger Accidents ou intoxications accidentelles à répétition : signes de négligence ou de carence éducative ou appel à l’aide masqué? Fugues, tentatives de suicide:appel à l’aide masqué Troubles des conduites alimentaires: anorexie, boulimie Troubles du sommeil Retard de langage,échecs scolaires

23. Conséquences à plus long terme Mauvaise image de soi, dévalorisation, sentiment qu’on n’est pas digne d’être aimé Masochisme Sentiment de culpabilité Retentissement social en lien avec l’échec scolaire, l’isolement social, la recherche d’individus violents ou qui ont connu les mêmes expériences

24. Démarche diagnostique C’est une responsabilité médicale, mais l’évaluation est pluridisciplinaire. Ne jamais rester seul Démarche médicale ordinaire (bilan, observation…) Circonstances de recours aux soins, entretien avec les parents Explications fournies par les parents(invraisemblance, discordance…) retard dans la demande de soin Absence d’empathie envers l’enfant Recherche de facteurs de risque: antécédents de l’enfant, contexte familial Entretien avec l’enfant Liaison avec les autres partenaires (AS, PMI, MT, ….)

25. Sévices sexuels Certains symptômes peuvent être évocateurs: Lésions des OGE, maladies sexuellement transmissibles chez l’enfant non pubère. Grossesse chez l’adolescentequi ne veut pas dire qui est le père du bébé. Certaines symptômes somatiques ou psychosomatiques: Douleurs abdominales ou osseuses, énurésie encoprésie, constipation rebelle, infections urinaires ou vaginales à répétition…n’ont rien de spécifique mais sont fréquemment rencontrés chez les victimes d’abus sexuels. Certains troubles du comportement doivent y faire penser: Comportement sexualisé envers l’adulte qui crée un sentiment de malaise.Agressions sexuelles sur d’autres enfants. Préoccupations sexuelles inadaptées à l’âge de l’enfant. Fugues. Mutisme.TS…. Diagnostic d’un extrême difficulté.

26. Qui sont les parents maltraitants ? • Pas de profil type, on les rencontre dans tous les milieux. • 1. Ceux qui ont plaisir à faire souffrir sont rares. • Mais ce sont les situations les plus difficiles à reconnaître: parents manipulateurs, bien insérés dans la société (ex Sd de Münchausen) • 2. Certains parents sont malades mentaux:schizophrènes, personnalités délirantes, paranoïaques. Ils n’ont pas l’intention de faire souffrir, mais leur maladie mentale met leur enfant en danger. • 3. La grande majorité des parents maltraitants sont des parents qui ont eux mêmes été carencés, rejetés, maltraités dans leur propre enfance.

27. Parents maltraitants, carencés, rejetés, maltraités dans leur propre enfance. Ce sont des adultes fragiles qui ont une mauvaise image d’eux-mêmes, qui ont le sentiment de n’avoir pas été dignes d’être aimés. Cette fragilité a pour conséquence une intolérance à la frustration, aux difficultés qu’impliquent la vie avec un enfant. Ils sont parfois , à cause de leur passé, alcooliques, toxicomanes ou violents. Ils attendent de leur enfant que celui-ci les guérisse de ce passé douloureux. Ils ne savent reconnaître ses besoins et encore moins sa souffrance. Mais tous les anciens enfants maltraités ne deviennent pas desadultes maltraitants: Théorie des 3 poupées enverre, en plastique, en métal. Tout le monde n’a pas la même résilience, la même vulnérabilité.

28. Quels sont les enfants vulnérables ? Face à ces parents vulnérables, certaines caractéristiquespropres à l’enfant peuvent le rendre vulnérable: Enfant difficile, peu gratifiant, pleurant beaucoup. Enfant séparé dès la naissance (prématurité, pathologie néonatale). Enfant séparé de ses parents les premières années de sa vie. Enfant né d’une autre union, ou enfant adultérin. Enfant handicapé. Enfant de remplacement Enfant ayant une ressemblance particulière avec quelqu’un qui a fait souffrir le parent. Certaines étapes du développement de l’enfant peuvent lerendremomentanément vulnérable: phase d’opposition, phase d’autonomie, phase d’éducation sphinctérienne,troubles du sommeil.

29. Comment bascule-t-on dans la maltraitance ? Toute difficulté rencontrée avec un enfant Tout ce qui va renforcer le sentiment d’incompétence, de mésestime de soi du parent en présence. Chez un parent vulnérable ( surtout s’il est seul ou que l’autre parent est lui aussi vulnérable) Dans un contexte d’isolement et de facteur de stress extérieur (conflit, surmenage, chômage …) Peut faire basculer dans la maltraitance.

30. Ceci s’applique aussi bien en dehors de la famille et explique la maltraitance dans toute structure éducative, sociale ou soignante s’occupant d’enfant. Un adulte vulnérable Un enfant vulnérable Une situation de crise Peut engendrer une maltraitance physique ou psychologique. D’où l’impérieuse nécessité de savoir faire appel, de passer la main quand on se sent débordé. Savoir reconnaître ses limites sans que cela porte atteinte à l’image de soi.

31. La prévention périnatale. Implique un regard critique sur notre fonctionnement institutionnel En prénatal: Attention au poids des mots autour des examens médicaux et surtout autour des échographies. Importance de l’entretien du 4ème mois qui permet d’évaluer la place faite à l’enfant à venir, de dépister des difficultés psychologiques et sociales et de mettre en place un travail en réseau (AS, PMI,Psychiatrie adulte et pédopsychiatrie) dès la grossesse. En postnatal: Pas de dépossession, pas d’infantilisation des parents. Attention au poids des mots au dessus du berceau du bébé. Accompagnement des parents, étayage,soutien psychologique si nécessaire Relais avec les structures extérieures (PMI, MT, Pédopsychiatrie, psychiatrie adulte, TISF ….)

32. Prévention périnatale. Implique de connaître les facteurs de vulnérabilité. Liés au passé des futurs parents: ant. de placements, de carence affective ou éducative, de violences intra familiales. Liés au présent: isolement, transplantation récente. difficultés matérielles (logement, chômage, pb financiers.) jeune âge de la future mère, rejet familial à cause de la grossesse. Liés à une mauvaise acceptation de la grossesse: grossesse cachée, déniée, non suivie médicalement, demande d’IVG tardive, absence de préparation à la venue de l’enfant. Pathologie somatique ou psychosomatique dont l’enfant est rendu responsable. Liés à la découverte lors du suivi de la grossesse: d’un éthylisme maternel, d’une toxicomanie, d’un état dépressif, d’une situation de violences conjugales.

33. Prévention périnatale. Implique de connaître lesfacteurs de vulnérabilité propres au nouveau-né: Enfant ayant un statut particulier ( adultérin, né d’une autre union, enfant handicapé, enfant de remplacement….). Enfant hospitalisé en néonatalogie pour prématurité ou pathologie néonatale avec peu ou pas de visite de ses parents. Antécédents dans la fratrie de mauvais traitements, placements, morts inexpliquées.

34. Prévention Périnatale Implique de repérer des signes de mauvais « accordage » entre les parents et le nouveau-né Indifférence, absence de plaisir, agressivité dans les soins Absence d’empathie, de réponse aux besoins physiques et affectifs du bébé Commentaires négatifs et dévalorisants de la part de la mère à l’égard de l’enfant, du conjoint ou d’elle même Intolérance aux cris,au refus de têter, à toute forme de frustration Inquiétudes injustifiées et persistantes

35. Prise en charge préventive La connaissance des facteurs de risque ne doit pas aboutir à un jugement négatif des parents Se défendre de toute idéologie de tout discours moralisateur sur le lien parent-enfant Reconnaître le parent en tant que sujet Le valoriser dans sa fonction parentale Valoriser les qualités de l’enfant sans nier ses déficiences Apprendre aux parents à percevoir les besoins de l’enfant et à le considérer comme un sujet à part entière Leur faire comprendre que l’ambivalence est normale dans la relation parentale Respecter qu’une femme ne veuille pas assumer sa maternité

36. Protection de l’enfance Protection administrative. Protection judiciaire. Définies par laloi du 5 Mars 2007réformant la protection de l’enfance.

37. Loi du 5 Mars 2007 • Renforce le rôle du président du Conseil général(representé par les services del’ASE) • Acteur clef de la prévention:PMI, SSD,ASE… • Met en place des CRIP: cellule de recueil des informations préoccupantes. • Assure le suivi des mesures de protection mises en place. • Met en place un observatoire départemental de l’enfance en danger. • Autorise le partage du secret professionnelpour toute information nécessaire à l’évaluation et à la mise en place de mesure de protection. • Renforce les mesures de prévention: entretien du 4èm mois, soutien à la parentalité .. • Associe les parentsau projet pour leur enfant. • Définit les situationsqui doivent faire l’objet d’unsignalement judiciaire:échecs de mesures antérieures, refus de collaboration, impossibilité d’évaluation.

38. La protection administrative • exercée par les services del’ASE:Aide sociale à l’enfance. • Aide financière. • Actions éducatives à domicile. • Accueil temporaire de l’enfant( en famille d’accueil, en pouponnière, en mecs.) • Toutes ces mesures nécessitentl’accord des parents:un projet pour l’enfantest cosignépar: l’ASE, les titulaires de l’autorité parentale, les organismes qui participent à la mesure.

39. La protection judiciaire. • Les signalements d’enfant en dangersont envoyés au • Procureur de la République(au substitut aux mineurs.)Art.375 Code Pénal. • La Voie Pénale:a pour but de rechercher l’auteur du délit ou ducrime • Juge d’InstructionJugement • Au tribunal correctionnel pour les délits • En cours d’assises pour les crimes • La Voie Civile:a pour but la protection del’enfant. • Juge des Enfants. • Qui prononce des mesures de protection:AEMO(action éducative enmilieu ouvert),OPP(ordonnance de placement provisoire en famille d’accueil ou en institution). Ces mesures sontimposées, révisables,les parents peuventfaire appel,ils gardentl’autorité parentale.