bpjs-kesehatan.go.id

1. IMPLEMENTASI PEMBAYARAN KLAIM TARIF INA-CBG’s SEMESTER I TAHUN 2014 dr. Mohammad Edison, MM, AAK Kepala Grup Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan Disampaikan pada FGD Evaluasi Implementasi Tarif INA CBG’s Jakarta, 18 September 2014 www.bpjs-kesehatan.go.id

2. OVERVIEW • PENGANTAR • FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN • PEMBAYARAN KLAIM • KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA • HARAPAN BPJS KESEHATAN

3. PENGANTAR

4. ASPEK REGULASI • BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN: • UU No.40 Tahun2004 • tentangSistemJaminanSosialNasional • UU No.24 Tahun2011 • tentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial • Perpres No.12 Tahun2013 • tentangJaminanKesehatan • Perpres No. 111 Tahun 2013 • tentangPerubahanatasPeraturanPresidenNomor 12 Tahun2013 • Permenkes No.69 Tahun2013 • tentangStandarTarifPelayananKesehatanPadaFasilitasPelayananKesehatan Tingkat Pertama & FasilitasKesehatan Tingkat LanjutanDalamPenyelenggaraan Program JaminanKesehatan • PermenkesNo.71 Tahun2013 • tentangPelayananKesehatanPadaJaminanKesehatanNasional • Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 • tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

5. Lanjutan... • Permenkes No. 27 Tahun 2014* • tentang Petunjuk Teknis Sistem INA CBG’s • Permenkes No. 28 Tahun 2014** • tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN • Permenkes No 59 Tahun 2014*** • tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan • Kepmenkes No 328 Tahun 2013 • tentang Formularium Nasional • KepmenkesNo.455 Tahun 2013 • tentang Asosiasi Faskes • SE Menkes No.31 Tahun2014 • tentangPelaksanaan StandarTarifPelayananKesehatanPadaFasilitasPelayananKesehatan Tingkat Pertama & FasilitasKesehatan Tingkat LanjutanDalamPenyelenggaraan Program JaminanKesehatan • SE Menkes No.32 Tahun2014 • tentangPelaksanaan PelayananKesehatanBagi Peserta BPJS Kesehatan PadaFasilitasPelayananKesehatan Tingkat Pertama & FasilitasKesehatan Tingkat LanjutanDalamPenyelenggaraan Program JaminanKesehatan * Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014 ** Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014 ***Permenkes No 59 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 12 September 2014

7. FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

8. Jumlah FKTP

9. Jumlah FKRTL

10. UPAYA DALAM OPTIMALISASI KETERSEDIAAN FKRTL FKTP BERFUNGSI OPTIMAL KOORDINASI KOORDINASI RS FOKUS MENANGANI KASUS SESUAI KOMPETENSI hanya kasus yang tidak bisa diselesaikan secara tuntas di faskes tingkat bertama (kompetensi 4A) WORKLOAD MENURUN

11. Lanjutan... TANGGUNG JAWAB SIAPA? PERPRES NOMOR 12 TAHUN 2013 PASAL 35 PemerintahdanPemerintah Daerah bertanggungjawabatasketersediaanFasilitasKesehatandanpenyelenggaraanpelayanankesehatanuntukpelaksanaan Program JaminanKesehatan PemerintahdanPemerintah Daerah dapatmemberikankesempatankepadaswastauntukberperansertamemenuhiketersediaanFasilitasKesehatandanpenyelenggaraanpelayanankesehatan

12. PERMENKES 71/2013 PASAL 5 • Untukdapatmelakukankerjasamadengan BPJS Kesehatan, FasilitasKesehatansebagaimanadimaksuddalamPasal 2 harusmemenuhipersyaratan. • Selainketentuanharusmemenuhipersyaratansebagaimanadimaksudpadaayat (1), BPJS KesehatandalammelakukankerjasamadenganFasilitasKesehatanjugaharusmempertimbangkankecukupanantarajumlahFasilitasKesehatandenganjumlahPeserta yang harusdilayani.

13. Lanjutan... PERMENKES 71/2013 PASAL 41 • PadasaatPeraturanMenteriinimulaiberlaku: • seluruhFasilitasKesehatan Tingkat Pertama yang bekerjasamadengan BPJS KesehatandikecualikandarikewajibanterakreditasisebagaimanadimaksuddalamPasal 6 ayat (2); dan • seluruhrumahsakit yang bekerjasamadengan BPJS KesehatandikecualikandaripersyaratansertifikatakreditasisebagaimanadimaksuddalamPasal 7 huruf b angka6. • Fasilitaskesehatantingkatpertamasebagaimanadimaksudpadaayat (1) huruf a harusmenyesuaikandenganketentuandalamPeraturanMenteriinidalamjangkawaktu 5 (lima) tahunsejakPeraturanMenteriinimulaiberlaku. • Rumahsakitsebagaimanadimaksudpadaayat (1) huruf b harusmenyesuaikandenganketentuandalamPeraturanMenteriinidalamjangkawaktu3 (tiga)tahunsejakPeraturanMenteriinimulaiberlaku. KUALITAS FASKES BELUM TERSTANDARDISASI

14. PEMBAYARAN KLAIM

15. UU NO 40 TAHUN 2004 PASAL 24 (2) BadanPenyelenggaraJaminanSosialwajibmembayarfasilitaskesehatanataspelayananyang diberikankepadapesertapaling lambat 15 (lima belas) harisejakpermintaanpembayaranditerima PERPRES 111/2013 PASAL 38 • BPJS Kesehatan wajibmembayarFasilitasKesehatanataspelayananyang diberikankepadapesertapaling lambat: • Tanggal 15 (lima belas) setiap bulan berjalan bagi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang menggunakan cara pembayaran pra upara berdasarkan kapitasi; dan • 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap bagi Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan PERMENKES 71/2013 PASAL 12 AYAT (5) Kewajiban BPJS Kesehatan paling sedikit terdiri atas: b. melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

16. CAPAIAN PENYELESAIAN KLAIM

17. TREN ABSENSI KLAIM RS BULAN FEBRUARI S/DAGUSTUS 2014 Sumber : Laporan CPR per 1 Agustus2014 www.bpjs-kesehatan.go.id

18. Faktor yang Mempengaruhi Percepatan Absensi Klaim • Jumlah Kunjungan Peserta Dengan sistem pembayaran INA CBGs pada Faskes Tingkat Lanjutan, besarnya beban pengajuan klaim dan verifikasi berbanding lurus dengan jumlah kunjungan (1 kasus = 1 kode INA CBGs). 2. Rasio Koder VS Verifikator Jumlah tenaga verifikator yang sama/mendekati jumlah tenaga pengentri/koder akan makin mempercepat penyelsaian klaim. Rata-rata rasio verifikator pada 10 RS terbesaradalah : 122 % atau tenaga verifikator berbanding tenaga pengentri sebesar 1,2 : 1. 3. Sarana & Prasarana Jumlah sarana prasarana termasuk jaringan RS menentukan kecepatan penyelesaian klaim. Kecepatan penyelesaian klaim berbanding lurus dengan peningkatan jumlah komputer, dan tersedianya jaringan berbasis web yang terhubung dengan unit-unit pelayanan kesehatan. Selain itu pemisahan fungsi komputer khusus untuk verifikasi dapat mempercepat proses verifikasi klaim yang diajukan per hari.

19. Pengembangan Bridging System BRIDGING APLIKASI RUMAH SAKIT

20. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

21. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA UU No 40 Tahun 2004 pasal 24 BadanPenyelenggaraJaminanSosialmengembangkansistempelayanankesehatan, sistemkendalimutupelayanan, dansistempembayaranpelayanankesehatanuntukmeningkatkanefisiensidanefektivitas Penjelasan Pasal 24 ayat (3) Dalampengembanganpelayanankesehatan, BadanPenyelenggaraJaminanSosialmenerapkansistemkendalimutudankendalibiayatermasukmenerapkaniuranbiayauntukmencegahpenyalahgunaanpelayanankesehatan.

23. Lanjutan... Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 38 • 1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui: • a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan; • b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan • c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta. • 2) Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis. • 3) Tim kendali mutu dan kendali biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat melakukan: • a. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi; • b. utilization review dan audit medis; dan/atau • c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan. SISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU, EFEKTIF DAN EFISIEN

24. DEFINISI MUTU PELAYANANBPJS KESEHATAN KUALITAS IndikatorKinerjaFaskes PelaksanaanStandarlayanan Catatan Pelayanan MUTU KUANTITAS FASKES UNGGUL JumlahFaskescukup (saranamemadai: jejaringpelayananlengkap, ruangtunggu, tempatparkir, sistemantrian) Optimalkanaspekaskesibilitaspeserta

25. HARAPAN BPJS KESEHATAN

26. HARAPAN Dukungan dan komitmen semua pihak untuk berperan aktif dan mensukseskan program JKN

27. TERIMA KASIH