Mål for opplæringa – Hva er HPH?

1. Mål for opplæringa – Hva er HPH?

2. Program kompendium og vedlegg kilder: Anders Grimsmo, Trondheim kommune og SiO

3. Hva er HPH?

4. Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) • Samarbeidsprosjekt • St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus • Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna • Hemit/Helse Midt-Norge, NTNU og Sintef • Mål: Utvikle en helhetlig samhandlingskjede for kronisk syke med vekt på forebygging og aktivisering av pasient, og støttet av IKT • Finansiering: NFR, Helse Midt-Norge, HOD og EU

5. Samhandlingsreformen

6. Utfordringene: Fragmenterte tjenester For lite forebygging Demografisk utvikling truer økonomisk bæreevne

7. Hvilke oppgaver kan kommunene ta? I dag Hvilke pasientgrupper? Hvilke tiltak? Hva er informasjons- og kompetansebehovet? Framtid Kostnader Tidligfase Diagnose Kronisksyk Komplikasjoner Forebygging

8. Nasjonal helse- og omsorgsplan • Redskap for politisk og faglig styring for planperioden • Beskriver samhandlings-reformens mål og virkemidler Et langsiktig utviklings-program for å sikre bærekraft og kvalitet

9. Aktører i samhandling om kronisk syke Spesialisthelsetjenesten Kommunehelsetjenesten Sykehjem Sykehus Ambulanse syketransport AMK Hjemme-tjenester Rehabili-tering Laboratorier Fastleger Rehabiliterings-institusjoner Legevakt Andre kommunale tjenester Private spesialist-helsetjenester Stønad, hjelpemidler Apotek Andre viktige tjenester

10. ”Den medisinske samhandlingskjeden” Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen 1,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Innleggelse 2 millioner henvisninger Legevakt 40% 60% 25% Fastlege Poliklinikk Øyeblikkelig hjelp 37% 75% 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner 37% Vanlig henvisning

11. Statsråd Anne-Grete Strøm-Erichsen; • Med samhandlingsreformen møter vi ikke bare fremtidens utfordringer på en bedre måte. Vi møter pasienten på en bedre måte også! • Mange blir for syke før de blir fanget opp av helsetjenesten. Vi skal oppdage sykdom tidligere og behandle pasientene bedre og raskere. Rett behandling på rett sted til rett tid! • Mange har sammensatte eller kroniske lidelser. De skal få bedre tjenester tilpasset sine behov. • Mange får sykdommer som kan forebygges. Vi skal forebygge mer og folk skal få bedre hjelp til å holde seg friske.

12. Legevakten har endret seg • 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk • 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor • Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt Kunnskaper og informasjon om pasientene

13. Sykehjem Død 2% 8% Død Bolig Hj. sykepl 840 000 opphold ”Omsorgs- og rehabiliteringskjeden” Hovedstrømmene ved utskriving

14. Sentrale utfordringer i ”selvgrodde systemer” • Kommunen trenger tid til planlegging • Tidlig varsling – for lite informasjon, sein varsling – for kort tid til planlegging • Ikke noe fast system - stor variasjon varsling mellom avdelinger • Det er utstrakt ”uformell” muntlig kommunikasjon • Dialog og forhandlinger om pasientens behov i stor grad bygd på muntlig kontakt • Sykepleier i kommunen må forholde seg til mange og skiftende sykepleiere for den enkelte pasient, og til mange avdelinger med ulike rutiner • Stor variasjon type dokumenter og i innhold, Minst og dårligst informasjon til hjemmesykepleien • Ansvarsfordeling/mandater uklare • Tydelige spenninger mange steder når det gjelder mandatforståelse mellom sykehusene og kommunene. • Uklare skiller mellom faglige formidlinger og ansvarsmessigegrenseoppganger • Fastlegen er fraværende ved utskriving

15. ”Kulturforskjeller” Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Planlegging Langsiktig – mot resten av livet Kortsiktig – tom. utskriving Helseproblemer Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Behandling Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Pasient – helsepersonell forhold Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Beslutninger Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer Samarbeid med andre Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende I hovedsak med kommune-helsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende

16. Virkemidler for å lykkes med samhandlingsreformen • Rettslige • Økonomiske • Faglige • Organisatoriske

17. Nye lover Lov om kommune- helsetjenester Lov om folkehelse i fylkeskommunen Lov om sosiale tjenester Lov om sosiale tjenester i NAV Folkehelselov Helse- og omsorgslov • Harmoniseringen mellom resten av sosialtjenesteloven og kommunehelsetjenesteloven innebærer: • Felles rettighetsregulering for pasienter og brukere • Felles saksbehandlingsregler • Felles klageordning • Felles klage- og tilsynsinstans (Fylkesmannen) • Felles regelverk for personell

18. Økonomiske virkemidler • Skal stimulere til samarbeid; • Kommunal medfinansiering • Spleiselag • Skal sikre finansiering; • Utskrivingsklare • Ø.hjelp døgn • Investeringer • Årlige bevilgninger i budsjett

20. Det er én grunnleggende verdikjede i helsetjenesten - pasientforløpet Sykehus Sykehjem Hjemmetjeneste - Fra første kontakt med helsetjenesten for et problem, evt. en ny episode med tidligere avsluttet problem, til siste kontakt for problemet Fastlegebesøk

21. Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Daglig observasjon og tjenesteyting Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Hjem: Bruker/pårørende Primær-kontakt/-sykepleier Besøk av sykepleier etter 3 dager Ny samtale med primærkontakt etter 4 uker Ø.hj: Forsterket hjemmetjenste Hjemmetjeneste Video-møte Kontakt-person Innleggelse kortidsopphold rehabilitering Ø.hj: Innleggelse kortidsopphold rehabilitering Sykehjem Trening og opplæring Fysio-/ergoterapi LV-sentral Lege-vakt Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Oppfølging fastlege Fastlege Legevakt Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus Pasienten vurderes utreiseklar Sykehus Utredning/behandling, avdeling Start

22. Er pasienten utskrivingsklar? Er behovet for tjenester endret? • Hva gjøres hvis behovet er endret eller ikke er endret ? Hva sjekkes når det er behov for nye eller økte tjenester: • Er det tatt kontakt for å planlegge videre forløp/avholdt vurderingsbesøk? • Er tilstander som førte til innleggelse og evt komplikasjoner samt funksjonssvikt tilfredsstillende utredet og behandlet? • Er behov for behandling/tiltak initiert og avklart videreført med kommunehelsetjenesten? • Er aktuelle hjelpemidler søkt om/skaffet til veie? • Er det behov for overføring av kompetanse? Er dette avtalt/ igangsatt? • Foreligger epikrise med medikamentopplysninger? • nye, seponerte og medikamenter med endret dosering må spesielt angis og begrunnes • Foreligger sykepleiersammenfatning og rapporter fra andre faggrupper? • Har pasienten startet med nye medisiner? Foreligger resept? Må det sendes med medisiner?

23. Faglige virkemidler • Økt vekt på nasjonale veiledere, retningslinjer, beskrivelse av gode pasientforløp og kvalitetssikre utarbeidelsen av disse • Måle kvalitet og bidra til læring både av feil og det vi får til • Felles elektronisk kunnskapsgrunnlag (Helsebiblioteket) og tilgang til dette • Økt satsing på helsetjenesteforskning • Tilgang til personell med nødvendig kompetanse • Stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet

24. Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Felles kjennetegn for suksess: Pasientgrupper • Slagpasienter • Kronisk lungesyke • Hjertepasienter • Hofteopererte • Geriatriske pasienter • Tidlig mobilisering, tidlig utskriving • Med vante oppgaver i vante omgivelser • Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten • Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg • Pasient- og pårørendeopplæring • Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving • Pleie og omsorg • Fastlege

25. Evaluerings-rapport for delprosjekt Bedre pasientforløp mellom 1. og 2. linjetjenesten

26. Utvikling

27. Pr. i dag • Nye rutiner for mottak av pasient: • samtale med sjukehus • melding om ny pasient • førstegangs vurderingsbesøk innen 3 dager • fastlege etter 14 dager (kommunikasjonsskjema) • oppfølgingssamtale etter 4-6 uker, 6 måneder og deretter årlig

28. Aktuelt Skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler har fokus på egenmestring og forebygging av reinnleggelser, men er også en del av et system som skal sikre oppfølging av helselovene

29. Tilsyn fylkesmannen høst 2010 Påpekte avvik innen kommunen sitt system for oppfølging av eldre hjemmeboende når det gjaldt ernæring og demensutvikling. Handlingsplan Arbeidsgrupper HPH Avvika ble lukka 1.juni 2011

30. Arbeidsgrupper • utforming av rutiner og oppfølging av fagområdet • internundervisning • oppdatere og evaluere ved nye retningslinjer

31. Framgangsmåte Prosessveileder for HPH har i ett år arbeidet i 40% stilling med utarbeidelse av de nye rutinene og tilrettelegging av opplæring 1. april 2011 starta vi opp, og har siden brukt den nye framgangsmåten Prosessveileder er fremdeles pådriver og tilrettelegger for de andre ansatte

32. Erfaringer ”blir raskere og bedre kjent med pasienten, bedre kartlegging av ressurser, innhenter informasjon som ellers kunne ha blitt glemt, bedre innsikt i pasienten sitt sosiale nettverk og interesser, informasjon om søvn, humør og eksistensielle spørsmål, pasienten opplever å bli tatt på alvor, sett av god tid”

33. Utfordringer • samarbeid med leger • prosjektet stoppa opp etter endt prosjektperiode • informasjon og opplæring • mange skjema • skape en kultur for skriftlig dokumentasjon og innhenting av informasjon via fagsystemet

34. Videre • skjema for første vurderingsbesøk og oppfølgingssamtaler er under stadig utvikling og forbedring – er ei ”dør” til rett tjenestetilbud • nye IKT-løsninger (kvalitetssystem, PDA og PPS) • stilling som fagutviklingssykepleier

35. Enkelt? • Interne rutiner og system, nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og rundskriv fra helsedirektoratet, kvalitetsforskriften, verdighetsgarantien og helselover – alt skal gjørest kjent og bli brukt!

36. Det viktigste er å begynne - og deretter å ikke gi opp! 