Allergia ed Ambiente di lavoro

1. ALK ABELLO' IV Corso interattivo di Allergologia nel bambino e nell'adulto Hotel Altafiumara Villa S.G. (RC) 8-11 Settembre 2005 Allergia ed Ambiente di lavoro G. GALTIERI Università degli Studi di Messina Resp. Allergodiagnostica professionale Dip. Medicina Sociale del territorio Sez. di Medicina del lavoro

2. “Allergia” (dal greco Allos- Ergon) indica affezioni o sindromi clinica mente diverse, sottese da uno stesso meccanismo patogenetico, che si traduce in una reazione esagerata ad uno stimolo verso il quale la maggior parte dei soggetti reagisce appena o non reagisce affatto. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

3. Malattia Allergica Professionale quella patologia indotta da uno stimolo immunogeno presente, in maniera esclusiva, prevalente ma, anche concomitante, nell’ambiente lavorativo. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

4. ALLERGENI LAVORATIVI • √ Bernstein Il et altri Asthma in the worckplace New York Marcell Dekkel: il 23,4% di tutta la popolazione attiva statunitense è esposta nel luogo di lavoro ad almeno uno dei 367 asmogeni noti • √ Cesare Nava identifica circa 2000 molecole allergogene presenti nelle varie attività lavorati ve e la stima sarebbe in difetto Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

5. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

6. La Malattia Professionale è quella patologia che trova nel lavoro (tipologia, materiali, attrezzi, ambiente) in modo esclusivo, prevalente o concomitante, l’esposizione a specifico rischio (eziologia). E’ dimostrabile, quindi, il rapporto “Causa-Effetto” tra l’agente etiologico e la patologia. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

7. La Malattia da Cause di Servizioè quella patologia che, pure a genesi plurifattoriale od a carattere eredo-costituzionale, trova nel servizio, in fatti di servizio, il fattore scatenante o favorente la più rapida comparsa o la più severa evoluzione e che si manifesta, senza un nesso etiologico diretto ma, nel rispetto del criterio patogenetico e statistico epidemiologico, in buona parte della popolazione lavorativa dedita a quella mansione. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

8. L’Infortunio sul lavoro E’ un evento accidentale, fortuito, improvviso, imprevedibile, comunque circostanziabile ed obiettivabile che si traduce in una lesione dell’integrità fisica del lavoratoreper “causa violenta” ed “in occasione di lavoro” Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

9. IL RISCHIO E’ la possibilità che qualsiasi FATTORE raggiunga la soglia oltre la quale si realizza il danno R. GenericoR. Generico aggravato R. Specifico Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

10. Quali sono gli elementi irrinunciabili nell’iter diagnostico della Medicina del lavoro per la correlazione eziologica (diretta) , patogenetica (indiretta) causale dell’infermità con il lavoro? • La lavorazione è notoriamente morbigena; • La patologia è presente anche in altri colleghi di lavoro • Positività del test “Arresto – Ripresa”:La patologia regredisce o migliora nei periodi di astensione lavorativa • Per patologie a genesi plurifattoriale l’applicazione del criterio della patogenesi e di quello statistico-epidemiologico è confacente Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

11. ASMA BRONCHIALE PROFESSIONALE Malattia dell’apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione delle vie aeree ed iperresponsività bronchiale, ambedue di entità variabile, in risposta ad uno stimolo specifico, proveniente dal l’ambiente di lavoro. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

12. L’ASMA E’ IMMUNOLOGICA se l’agente asmogeno professionale è un ALLERGENE L’ASMA NON E’ IMMUNOLOGICA se l’agente asmogeno professionale è un IRRITANTE Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

13. L’AGENTE ASMOGENO PROFESSIONALE PUO’ ESSERE: • ESCLUSIVO DELL’AMBIENTE DI LAVORO • PREVALENTEMENTE IN QUESTO • CONCOMITANTE Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

14. Comunque l’agente asmogeno professionale deve avere carattere di efficienza e determinazione del danno Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

15. Nella Malattia Professionale a genesi plurifattoriale non è sufficiente che lo specifico rischio lavorativo abbia, in qualche modo, favorito il decorso della malattia ma ……. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

16. …… è necessario che le alterazioni prodotte dallo stato di malattia siano direttamente collegabili con rapporto di causa, tutt’altro che ipotetico, con l’attività lavorativa cui si vogliono ascrivere Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

17. ASMA: Fattori causali e Categorie a rischio Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

18. GLUTARALDEIDE Cos'è ? dove si trova? Dialdeide glutarica conservante di cosmetici e farmaci ma anche, di pellame e cuoio, sterilizzante a freddo di soluzioni, antimicotico, antiiperidrotico. Presente nei liquidi di sterilizzazione strumentario endoscopico e nei liquidi di fissaggio e stampaggio per radiologia Categorie a rischio: Operatori sanitari (specie dei reparti endoscopici e delle radiologie), Operatori del settore lavorazione pelli . Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

19. ISOCIANATO (MDI, HDI, TDI) Cos'è ? dove si trova? Gruppo di sostanze chimiche a basso p.m., altamente reattive, usate principalmente nell'industria del poliuretano Presente in smalti, vernici, lacche, ecc., ecc. Categorie a rischio:Smaltatori, Verniciatori, Laccatori, Laminatori, Tessili, Tappezzieri, ecc. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

20. ACARUS SIRO ED ALTRI ACARI MINORI Cos'è ? dove si trova? Artropodi contaminanti farine e derrate alimentari Categorie a rischio: Industria alimentare (panetterie, pasticcerie, pasta fresca, mulini, ecc.) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

21. LATEX Cos'è ? dove si trova? Estratto lattiginoso dell'albero della gomma utilizzato per la produzione di manufatti di gomma (latice). Le frazione antigenica isolata è principalmente: l'Havea Brazilienzis Categorie a rischio: Tutti gli utilizzatori di manufatti in latex (condom, guanti, cannule, ecc) ma soprattutto gli Operatori sanitari (specie dei reparti chirurgici) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

22. SEMI DI CEREALI (caffè, ricino, ecc.) Qual'è l'allergene? Componenti proteiche di cereali (malto, luppolo, caffè verde, ricino) Categorie a rischio: Lavoratori del caffè (specie nella fase di raccolta e stoccaggio) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

23. FORMALDEIDE Cos'è ? dove si trova? Dialdeide formica, antisettico impiega to in Ambiente Ospedaliero; presente in oli da taglio, in colle, in resine, in apprettanti. Categorie a rischio: Operatori sanitari, Operatori di altri settori con uso di prodotti contenenti la sostanza. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

24. Ricordiamo ancora: • l’Asma professionale da legno di cedro rosso occidentale del falegname; • l’Asma professionale da enzimiproteolitici industria dei bio-detersivi; • l’Asma professionale da Resine epossidiche dei lavora tori delle materie plastiche e dei plasticizzanti; • l’Asma professionale da veleno d’imenotteri dei contadini e apicoltori; • l’Asma professionale da antibiotici ed altri farmaci; • l’Asma professionale dei lavoratori del tabacco, ecc., ecc. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

25. DIAGNOSTICA DELL’ASMA PROFESSIONALE Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

26. Diagnosi di asma professionale Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

27. Individuazione dell’agente etiologico nel ciclo lavorativo (materie prime, intermedi, prodotti finali, materiali e sostanze d’uso) • In difetto di questo riscontro può essere dimostrata con il “criterio della patogenesi” (analisi del ciclo ed individuazione della lavorazione asmogena) vagliato dalle risultanze dell’analisi statistica-epidemiologica (numero di casi fra gli addetti a quella determinata mansione). Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

28. 3. ANAMNESI LAVORATIVA I • Mansione Anzianità lavorativa attuale e pregressa, • Modalità e Tempi di esposizione, • Sostanze di uso lavorativo ed hobbistico, • Caratteristiche dell’ambiente lavorativo, • Lavorazione confinata o promiscua? • Contemporaneità di rischi diversi Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

29. 3. ANAMNESI LAVORATIVA II • Analisi dei rischi e sistemi di contenimento • Dotazione ed uso dei dispositivi di protezione (individuali e collettivi). • Rapporto causa-effetto : tra patologia\attività lavorativa, patologia\variazioni climatiche, patologia\alimentazione. • Test Arresto-Ripresa • Presenza dei sintomi in familiari e colleghi Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

30. DIAGNOSTICA TEST IN VITRO: PRIST e RAST ( ricerca delle IgE totali sieriche e\o specifiche). TEST IN VIVO: • Esame Spirometrico, • Peak Flow Meter: valutazione della variabilità dei dati spirometrici al variare dell’esposizione in base al picco di flusso espiratorio (PEF) • Prick test, intradermo, • TBP test di provocazione bronchiale aspecifico con metacolina o specifico con l’allergene sospetto, • Test di reversibilità con Beta 2 Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

31. Alla diagnosi, dunque, concorrono l’anamnestico lavorativo (ma anche quello allergologico personale e familiare), il test arresto-ripresa, il PEF, i TBP tanto aspecifici che specifici. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

32. II TESTS DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE SPECIFICO NELL’ASMA OCCUPAZIONALE. I TPBS in Medicina del Lavoro si utilizzano: • Per la diagnosi etiologica di asma occupazionale per quelle sostanze chimiche per cui non sono utilizzabili test in vivo – vitro. Il TPBS permette di dimostrare una relazione causale tra l’esposizione lavorativa e la malattia; • Hanno un’indubbio valore medico-legale, specialmente dopo la Sentenza della Suprema Corte N. 179 \88 sulla indennizzabilità di affezioni non tabellate; • Hanno valore prognostico, considerato che la risposta al TPBS (immediata, ritardata o duplice) è in relazione con la gravità dell’asma e con il decorso della malattia alla cessazione dell’attività lavorativa. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

33. Alla noxa (fisica, chimica o biotica) che esercita l’azione lesiva l’organismo reagisce, in genere, con una risposta: • di tipo Irritativo (Dic); • di tipo Allergico (Dac); • di tipo Degenerativo (Dermatosi). Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

34. Schema classificativo della patologia cutanea da cause professionali

35. DERMATITI IRRITATIVE DA CONTATTO a) Dermatite da contatto irritante (DIC) da aggressivi chimici ossidanti (perossido di Hidrogeno, acido cromico e i suoi sali, nitrati, bromo ecc acidi, detergenti, alcali) da aggressivi chimici disidratanti (acidi e alcali forti, anidride solforosa, ecc.) da aggressivi chimici precipitanti ( formaldeide sali di metalli pesanti) da aggressivi dializzabili; ag.cheratogeni (idrocarburi) ag. solventi dei grassi (alcool, etere, ecc.) da agenti biologici: vegetali (ortica, cactus, fico, ecc.) da agenti animali (insetti, vespe, meduse,ecc.) da agenti infettivi e parassitari (carbonchio e miceti, ecc.) da agenti fisici: traumi meccanici (calli, ginocchio dello scalpellino) da agenti denaturanti (calore, freddo, elettricità) da agenti fotici (radiazioni luminose); da agenti ionizzanti (raggi x radioisotopi) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

36. b) Dermatite allergica da contatto (DAC) : sostanze chimiche semplici( nichel, bicromato di potassio) c) Orticaria da contattoOC sostanze chimiche semplici(Ammonio persolfato) sostanze chimiche compless(TDI) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

37. DERMATITI DA CONTATTO DA STIMOLI FISICI a) dermatiti irritative traumo-iterative da stimoli meccanici: (Masso-Kiroterapie: frizioni,pressioni sfregamenti) b) dermatiti irritative vasomotorie da stimoli termici (caldo e/o freddo locale o generalizzato) c) dermatiti foto-tosssiche e /o allergiche da raggi ultravioletti ( UVA, UVB, UVC) d) radiodermiti acute e/o croniche da radiazioni ionizzanti e) granulomi da contatto da corpo estraneo ( zirconio, silice, peli ecc.) f) airborne contact dermatitis da polveri irritanti ( fibra di vetro, polveri di legno) Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

38. DERMATITI DA CONTATTO DA STIMOLI BIOLOGICI a)batterici piogeni, microbatteri, ecc.. b) virali pox, herpes, papova, ecc.. c) Micotici dermatofiti, candida, ecc. d) parassitari Sarcoptes scabiei ecc. e) di origine mista pesci, meduse, ecc. f) protein contact dermatitis sostanze proteiche Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

39. ACNE ESOGENA a)Acne b)Acne clorica Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

40. DISCROMIE ESOGENE a) Melanodermie b) Leucodermie Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

41. NEOPLASIE CUTANEE Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

42. PATOLOGIE DEGENERATIVE AGGRAVATE DAL LAVORO a) disidrosi stress e/o elevata umidità b) psoriasi microtraumi e /o bassa umidità c) rosacea microclima e /o campi elettromagnetici d) dermatite atopica agenti fisici o chimici irritanti e) dermatite seborroica campi elettromagnetici ed elettrostatici Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

43. La Dermatite da contatto viene, secondo le più recenti classificazioni, suddivisa in alcuni sottogruppi: • dermatite da contatto irritativa (D.C.I.) • dermatite allergica da contatto (D.A.C.) • dermatosi mista; • dermatosi complicata.***** Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

44. REAZIONI FALSAMENTE NEGATIVE AL PATCH TEST • IMPERFETTA TENUTA APPARATO TESTANTE (sudorazione eccessiva) • MANCATA LETTURA ANCHE DOPO 96h. ( PPD - NICHEL – NEOMICINA + a 6 giorni) • x lenta penetrazione aptene • x lenta formazione antigene completo • x lenta risposta immune • MANCATA FOTOESPOSIZIONE • MANCATA INCLUSIONE, NELLA SERIE TESTATA, DELLA SOSTANZA CAUSALE • USO DI CORTICOSTEROIDI TOPICI O SISTEMICI “ DI CINNARIZINA “ DI CROMONI • ESPOSIZIONE A RADIAZIONI U.V. NEI GIORNI PRECEDENTI IL TEST (Sjowal 1986) • IMPIEGO DI MIX - x modificazione di uno o più dei singoli componenti - x bassa concentrazione di uno o più di essi Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

45. REAZIONI FALSAMENTE POSITIVE AL PATCH TEST • IMPIEGO DI MIX ( irritazione per alta concentrazione complessiva Aptene) • SOSTANZE PARTICOLARMENTE IRRITANTI ( anche a bassa concentrazione:Formaldeide, Quaternium, ecc.) • SOSTANZE IRRITANTI E TENSIOATTIVE • EFFETTO “BORDO” ( cute grassa, pressione sul disco) “ANGRY BACK” o SINDROME DELLA CUTE ECCITATA (Una risposta intensamente positiva ad una molecola Aptenica, può determinare uno stato di iperreattività cutanea distrettuale per cui si positivizzano altri Apteni vicini) • “SENSIBILIZZAZIONE ATTIVA” l’applicazione di sostanze di per sé allergizzanti o a concentrazione molto alta (Primula Obconica, Streptomicina, Resine Epossidiche, DNCB, Katon CG, Azocomposti, ecc.), può indurre la positivizzazione della reazione a distanza di 7-14 giorni dall’applicazione Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

46. La difficoltà di porre diagnosi di dermopatia tecnopatica si desume, anche, dall’analisi dei dati INAIL:in media ogni anno sono circa 1500 le dermopatie denunciate; di queste il 60% sono definite in forma non indennizzabile, mentre ad appena il 15% è riconosciuta una rendita per inabilità superiore al 16% è certo una percentuale molto bassa. (tabelle INAIL DPR 336/94) Questa discrepanza contrasta con l’esperienza quotidiana dei nostri ambulatori ed è proprio la conseguenza della difficoltà nello stabilire un inequivocabile nesso di causalità. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

47. Oggi, quindi esistono due diversi tipi di Malattia Professionale: a) Quella già tabellata e per cui vige la “Presunzione Legale d’origine” b) Quella per cui va dimostrata l’origine professionale, con onere di prova al richiedente, con l’applicazione della criteriologia medico-legale Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

48. CRITERI DEL NESSO DI CAUSA • 1.Compatibilità (Criterio della Compatibilità scientifica )* • 2.Identificazione della causa (anche probabile) • 3.Cronologia (Criterio cronologico) • 4.Continuità fenomenologia ** • 5. Idoneità lesiva*** • 6. Esclusione di altre cause**** * L’ipotesi va verificata con i dati scientifici a disposizione ** Per verificare se la patologia causata dall’attività lavorativa si sia aggravata nel tempo *** Per valutare se quella determinata causa è idonea a produrre la lesione (Malattia) **** Per escludere, appunto, l’intervento, anche decisivo di altri fattori capaci di favorire lo sviluppo, l’evoluzione della patologia Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

49. SENTENZA N. 179 ANNO 1988 REPUBBLICA ITALIANA In nome del popolo italiano LA CORTE COSTITUZIONALE Composta dai Signori Dottor………………………. Ha pronunciato la seguente SENTENZA Nei giudizi di leggittimità costituzionale dell’art.3 del d.P.R. 30 giugno 1965,n.1124(T.U. delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni e le malattie professionali………………. Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia

50. SISTEMA TABELLARE(art.3T.U.-D.P.R.1124/65) Presunzione legale di origine UNICITA’ NOZIONE ASSICURATIVA M.P. SISTEMA MISTO (art.3 modificato dalla sentenza 179/88) Onere della prova a carico dell’assicurato Alk-Abellò 2005 Corso interattivo in Allergologia