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V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA. V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI). 26 y 27 de Octubre 2007. SOGAMI. Hospital Virxe da Xunqueira – Cee. Dr. Ignacio Mosquera. Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña.

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V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI)

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Presentation Transcript

  1. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA V Reunión Formativa de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI) 26 y 27 de Octubre 2007 SOGAMI Hospital Virxe da Xunqueira – Cee Dr. Ignacio Mosquera Servicio de Cardiología del CHU Juan Canalejo – A Coruña EL RETO DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR

  2. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI Cardiac failure DM CHADS2 2 Stroke HTA Age >75 FA Y RIESGO DE EMBOLIA Riesgo tromboembolia x6 CRITERIOS AFI1 CRITERIOS SPAF *EAFT (prev 2aria): grupo placebo ACV 12% anual 1. Arch Intern Med 1994;154:1449-57 2. Arch Intern Med 2003;163:936-43

  3. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI Definición estricta: 1.3% en 15 años1 ¿Riesgo de embolia? Definición laxa: 28.2% en 11 años2 FA Y RIESGO DE EMBOLIA FA AISLADA (LONE AF) <60 años SIN cardiopatía estructural NI factores de riesgo embolígeno Incluía HTA o cardiomegalia ¡Bajo riesgo! 1.- N Engl J Med 1987;317:669-674 2.- JAMA 1985;254:3449-3453

  4. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI PREVENCIÓN 1aria PREVENCIÓN 2aria (%/año) Hemorr mayor extracr 12% ACV hemorrágico 9,5% ACV isquémico 1,7% 4,2% 1,8% 3,2% 2% 1,8% • RRR: 21% vs 64%. • NNT: 100 vs 40. • RRR: 21% vs 70%. • NNT: 40 vs 9. ANTITROMBÓTICOS Metaanálisis: 29 trials (no EM ni prótesis), 28044 pac, edad media 71 años, 65% varones 3,6% • RRR con AAS menos consistente entre ensayos y p>0,05. • ACO disminuye ACV invalidantes y no invalidantes en misma proporción. • AAS disminuye básicamente los no invalidantes (no cardioembólicos). • ACO disminuye muerte total respecto a placebo (4,6% vs 6,2%, p<0,05). Ann Intern Med 2007;146:857-867

  5. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS? INR objetivo: 1.6 - 3 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006;114:e257-e354.

  6. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI NO ACO (ni AAS) “JÓVENES” • ¿Qué es “joven”?: según guías los <65 años. • Riesgo absoluto de ACV-AIT difícil de estimar con datos actuales. • - Un intento: >75 años, 1.5-3% anual, en ausencia de otros factores. Neurology. 2007 Aug 7;69(6):546-554.

  7. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI (% anual) NNT 15 NNT 56 ANCIANOS • Preocupación en >75 años por el riesgo hemorrágico, pero ... • ... RRR de ACV (74%) mayor o igual que en <75 años, con ... • ... mayor riesgo basal de ACV que jóvenes, hace que ... • ... beneficio clínico (NNT) sea mayor que en edades menores... • ... con leve aumento de sangrado mayor (1.3% vs 1%) que ... • ... no anula el beneficio observado Metaanálisis AFASAK, BAATAF, SPAF, CAFA, SPINAF. Arch Intern Med 1994;154:1449-1457

  8. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¿Y MUY ANCIANOS? • No representados en ensayos clínicos. • Sus conclusiones no necesariamente aplicables. 93 pacientes >80 años. • Principal factor: INTENSIDAD ANTICOAGULACIÓN. • No justificado negar ACO simplemente por edad. Ann Intern Med 1996;124:970-979.

  9. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) ACO+ANTIPLAQUETARIO AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III1: INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5 Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II2:INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS3: INR 2-2.6 vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF4: INR 2-3 vs INR <2-2.4 + triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) RRR 56% con mismo sangrado 1. Lancet 1996;348:633-638 2. Arch Intern Med 1998;158:1513-1521 3. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-252 4. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566

  10. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI Objetivo: eficacia ó riesgo hemorrágico ( ACO) ACO+ANTIPLAQUETARIO AAS + ACO BAJA INTENSIDAD SPAF III1: INR 2-3 vs AAS 325 mg/d + INR 1.2-1.5 Suspendido precozmente: más eventos, igual sangrado mayor AFASAK II2:INR 2-3 vs AAS 300 mg/d vs Warf 1.25 mg/d vs Warf 1.25 mg/d + AAS 300 mg/d Embolia anual: 2.8% - 3.6% - 5.8% - 7.2%, con mismo sangrado mayor ANTIAGREGANTE + ACO MODERADA INTENSIDAD FFAACS3: INR 2-2.6 vs INR 2-2.6 + AAS 100 mg/d Suspendido precozmente por exceso de sangrado NASPEAF4: INR 2-3 vs INR <2-2.4 + triflusal 600 mg/d (vs triflusal sólo si riesgo intermedio) RRR 56% con mismo sangrado SUPERIORIDAD DEL TTO. COMBINADO AUN NO ESTABLECIDA 1. Lancet 1996;348:633-638 2. Arch Intern Med 1998;158:1513-1521 3. Cerebrovasc Dis 2001;12:245-252 4. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566

  11. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA Otro objetivo: prevención C. Isquémica SOGAMI ACO+ANTIPLAQUETARIO - Metaanálisis1, ASPECT-22, APRICOT-23, CHAMP4 - (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) 1. JAMA 1999;282:2058-2067 2. Lancet 2002;360:109-113 3. Circulation 2002;106:659-665 4. Circulation 2002;105:557-563

  12. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA Otro objetivo: prevención C. Isquémica SOGAMI ACO+ANTIPLAQUETARIO - Metaanálisis1, ASPECT-22, APRICOT-23, CHAMP4 - (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) 1. JAMA 1999;282:2058-2067 2. Lancet 2002;360:109-113 3. Circulation 2002;106:659-665 4. Circulation 2002;105:557-563

  13. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA Otro objetivo: prevención C. Isquémica SOGAMI ACO+ANTIPLAQUETARIO - Metaanálisis1, ASPECT-22, APRICOT-23, CHAMP4 - (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) 1. JAMA 1999;282:2058-2067 2. Lancet 2002;360:109-113 3. Circulation 2002;106:659-665 4. Circulation 2002;105:557-563

  14. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA Otro objetivo: prevención C. Isquémica SOGAMI ACO+ANTIPLAQUETARIO - Metaanálisis1, ASPECT-22, APRICOT-23, CHAMP4 - (Comparaciones respecto a AAS sóla, en pacientes SIN FA) Stent: ACO+Clopidogrel 1. JAMA 1999;282:2058-2067 2. Lancet 2002;360:109-113 3. Circulation 2002;106:659-665 4. Circulation 2002;105:557-563

  15. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA ANTIAGREGANTES - SIFA1 (indobufeno vs INR 2-3.5): más ACV. - NASPEAF2(triflusal): triflusal sólo peor. - ACTIVE-W3 (AAS+clopi vs INR 2-3): peor (parado prematuramente) - ESPS II4 (AAS 50 mg/d vs dipiridamol vs ambos vs placebo) ANTITROMBÍNICOS DIRECTOS - SPORTIF V5 (ximelagatrán vs INR 2-3): no inferioridad menos sangrado menor ALT x3 en 6% - otros, en investigación HBPM6: 75 pacientes. Redujo embolia 1/3 sin efectos 2arios SOGAMI OTROS ANTITROMBÓTICOS 1. Stroke 1997;29:1015-21 2. J Am Coll Cardiol 2004;44:1557-1566 3. Lancet 2006;367:1903-12 4. J Neurol Sci 1997;153:112 5. JAMA 2005;293:690-8 6. Semin Thromb Hemost 1993;19 suppl1:116-21

  16. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI SUSPENSIÓN TRANSITORIA RIESGO EMBOLIA: Prev 1aria, <1/1000 cada semana RIESGO SANGRADO (ACO + HNF/HBPM) - 3% sangrados mayores - 20% hematomas con significación clínica 1. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines. Circulation 2006;114:e257-e354 2. Circulation 2004;109:997-1003

  17. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI EMBOLIA A PESAR DE ... ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)

  18. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI EMBOLIA A PESAR DE ... ¿QUÉ HACER? (poca evidencia científica)

  19. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¡EL GRAN RETO! ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!!

  20. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI 94% 40% ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! • Cáceres: 205 pacientes1 • Complejo Hospitalario • FA no reumática • 72.6% de ALTO riesgo • Sólo 32.6% recibían ACO • Cataluña2 • Atención Primaria • FA crónica • Sólo 15.8% recibían ACO Suecia3: paciente de ALTO riesgo, ¿hay que anticoagular? MÉDICOS DICEN SI PACIENTES SUYOS 1. An Med Interna 1999; 16:569-573 2. Atenc Primaria1997;20:367-371 3. Eur Heart J 2001;22:1954-1959

  21. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887

  22. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO MULTIVARIADO Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887

  23. SOCIEDADE GALEGA DE MEDICIÑA INTERNA SOGAMI ¡¡INFRAUTILIZACIÓN!! Registro INCARGAL (INsuficiencia CARdíaca en GALicia) - Pacientes con FA (+ ICC)  Riesgo Moderado-Alto  ACO MULTIVARIADO (años) Rev Esp Cardiol 2003;56:880-887

  24. MUCHAS GRACIAS

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