Jan Martínek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu

1. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ONEMOCNĚNÍ JÍCNU Jan Martínek Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Oddělení gastroenterologie, hepatologie a metabolismu Subkatedra gastroenterologie IPVZ v Praze Praha BRNO, ČERVEN 2010

2. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek Eosinofilní ezofagitida RCHJ Barrettův jícen Poruchy motility achalázie

3. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek REFLUXNÍ CHOROBA JÍCNU Onemocnění způsobené patologickým gastroesofageálním refluxem • Poruchy motility jícnu (svěrač, peristaltika) • Agresivita refluxátu - HCl • Hiátová hernie a porucha zevních mechanismů

4. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek EPIDEMIOLOGIE • Refluxní příznaky: 20-40% populace • 16% užívá léky, nejčastěji antacida, 6% vyhledá lékaře PREVALENCE RCHJ SE ZVYŠUJE

5. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek HIATOVÁ HERNIE

6. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek RCHJ • MÍRNÉ FORMY • Bez hiatové hernie, menší stupně ezofagitidy nebo NERD, jen denní reflux • TRANSIENTNÍ RELAXACE LES • TĚŽŠÍ FORMY • HIATOVÁ HERNIE, HYPOTONNÍ SVĚRAČ • Čím větší hernie, tím horší ezofagitida, celodenní reflux, u některých pacientů s převahou v noci; KOMPLIKACE (Robertson, Gut, 1987)

7. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek Martínek, Scand J Gastroenterol 2008

8. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek HH a REFLUX Martínek, Scand J Gastroenterol 2008

9. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek DIAGNOSTIKA ANAMNÉZA • TYPICKÉ PŘÍZNAKY • PYRÓZA • REGURGITACE • GLOBUS • SLINĚNÍ • ODYNOFAGIE • ATYPICKÉ PŘÍZNAKY • LARYNGITIDA, KAŠEL, ASTMA • BOLEST NA HRUDI • CHRAPOT • SLINĚNÍ

10. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek DIAGNOSTIKA • THERAPEUTICKÝ TEST S PPI • ENDOSKOPIE • pH METRIE • MANOMETRIE JÍCNU • IMPEDANCE (s pH metrií)

11. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek pH METRIE JÍCNU – 24 HODIN • Typické symptomy GERD a negativní endoskopie • Atypické symptomy • Pacienti s GERD s neúčinnou či málo účinnou medikamentózní therapií. • Pacienti s refluxními symptomy po antirefluxní operaci.

12. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek IMPEDANCE • DETEKCE I ALKALICKÉHO REFLUXU • PŘI PŘÍZNACÍCH A NEGATIVNÍ pH METRII • ATYPICKÉ PŘÍZNAKY + NEGATIVNÍ pH metrie • Příznaky při terapii PPIs

13. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek KOMPLIKACE RCHJ STRIKTURA KRVÁCENÍ SPECIALISTA VŘED BARRETTŮV JÍCEN ADENOKARCINOM JÍCNU

14. NENÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek LÉČBA RCHJ • KONSERVATIVNÍ • CHIRURGICKÁ Prvním přístupem je vždy pokus o konservativní léčbu

15. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek KONSERVATIVNÍ LÉČBA • Režimová opatření (redukce váhy, zákaz kouření, omezení činností zvyšujících nitrobřišní tlak) • Dietní opatření (čerstvé pečivo, tuky, čokoláda, česnek, peprmint, bílé víno) OMEZENÝ VÝZNAM

16. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek KONSERVATIVNÍ LÉČBA ANTACIDA ANTICHOLINERGIKA PROKINETIKA H2 BLOKÁTORY IPP

17. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek UDRŽOVACÍ LÉČBA • PROTOŽE RCHJ JE CHRONICKÝM ONEMOCNĚNÍM, UDRŽOVACÍ LÉČBA JE VHODNÁ U VĚTŠINY PACIENTŮ

18. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek PPIs a RCHJ PPIs PODÁVÁME VŽDY PŘED JÍDLEM Tj. navečer před večeří a nikoliv na noc

19. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek LAPAROSKOPICKÁ FUNDOPLIKACE • Alternativa konservativní léčby (mladí nemocní) • Ne zcela účinná konservativní léčba • Větší hiatová hernie • Zkušený chirurg !!! 10 let po operaci je více jak 50% nemocných zpět na medikaci

20. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek BARRETŮV JÍCEN NORMAN BARRETT 1903 – 1973

21. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek BARRETTŮV JÍCEN Jícen kde je část sliznice, makroskopicky patrná, původně dlaždicového epitelu nahrazena metaplastickým cylindrickým epitelem s intestinální metaplázií. Tento segment musí být viditelný endoskopicky a potvrzen histologicky PREKANCERÓZA

22. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek PRAŽSKÁ C & M KRITÉRIA C0M2 C2M5 C<1M<1 Sharma et al.; Gastroenterology 2006

23. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek BJ RIZIKO NÁDORU 0.2 – 0.5% ZA ROK (1.6% u LS) Spechler 2003, Martínek 2008

24. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek VÝSLEDKY ROČNÍ INCIDENCE HGD / ADENOKARCINOMU: 0.2 % 1.6 % U PTS S DLOUHÝM SEGMENTEM BJ Martínek, Endoscopy 2008

25. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ENDOSKOPICKÁ (SLIZNIČNÍ) RESEKCE DISEKCE ABLACE ENDOSKOPICKÁ LÉČBA ČASNÝCH MALIGNIT JÍCNU • ARGON • FOTODYNAMICKÁ LÉČBA • RADIOFREKVENČNÍ ABLACE • KRYOABLACE HISTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ HLOUBKA INVAZE ANGIOINVAZE/LYMFOINVAZE OKRAJE LÉZE BEZ HISTOLOGICKÉHO VYŠETŘENÍ

26. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ENDOSKOPICKÁ RESEKCE

27. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ER

28. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek RIZIKO LYMFATICKÝCH METASTÁZ sm1 – studie probíhají

29. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek 5-LETÁ MORTALITA JE U PACIENTŮ LÉČENÝCH ENDOSKOPICKOU RESEKCÍ MENŠÍ NEŽ 30-DENNÍ MORTALITA PO EZOFAGEKTOMII

30. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek EE – NAŠE ZKUŠENOSTI PREVALENCE: 16 / 278 (5.7%) DYSFAGIE/IMPAKCE SOUSTA: 87 % ALERGIE: 50% ELEVACE IgE: 57% REFLUX (pH, příznaky): 50% EFEKT IPP: 81%

31. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ACHALÁZIE JÍCNU

32. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ACHALÁZIE • CHALASIS (uvolnění); 1937 achalasie • 1/100 000 za rok, prevalence 7-13/100 000 • porušená schopnost relaxace LES • 60% případů - elevace tonu LES • ztráta či degenerace gangliových buněk v Auerbachově plexu (Lewyho tělíska), degenerace větví n. X., degenerace dorzálního jádra n. X. • porucha postgangliová inervace (excitační-acetylcholin; inhibiční-NO, VIP) hladké svaloviny jícnu

33. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek ACHALÁZIE - KLINIKA • Dysfágie • Regurgitace • Bolest na hrudi • Váhový úbytek • Aspirační pneumonie • Zhoršení obtíží při stresu • Pyróza (reflux???) • Sekundární obstrukce dýchacích cest, stridor

34. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek MANOMETRICKÉ NÁLEZY TLAK (mmHg) 75 0 75 0 75 0 25 0 achalázie norma DES nutcracker sklerodermie

35. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek

36. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek VLASTNÍ SOUBOR N 120 VĚK 56.2 (21-91) F-U 7.5 (1-13) ŽENY 58

37. ONEMOCNĚNÍ JÍCNU J. Martínek LÉČBA B+D+O 32% B 20% D 20% B+D 32% O 5%