Hygiène et prise en charge des dispositifs médicaux en gynécologie Guide bonnes pratiques

1. Hygiène et prise en charge des dispositifs médicaux en gynécologieGuide bonnes pratiques S. Malavaud, S. Van de Steene CHU, CCLIN Sud-Ouest, Toulouse Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

2. Objectifs du guide • Bonnes pratiques d’hygiène en • gynécologie, services et consultations • centres de planification familiale • dispensaires anti-vénériens • Par • les médecins • les sages-femmes • les IDE • Accent sur le traitement des DM Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

3. Limites du guide • Le guide n’aborde pas • les pratiques de bloc opératoire • la gestion pré-opératoire du risque infectieux • les DM spécifiques à l’obstétrique • Guide synthétique et concis • renvoie à d’autres documents existants (Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2004) Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

4. Méthodologie • Groupe de travail : hygiénistes et sage-femmes, par appel à volontaires • Groupe de lecture : gynécologues du privé et du public • Validation : CCLIN Sud-Ouest • Une volonté : guide court, informations pratiques, ciblées sur la pratique gynécologique (ville et hôpital), à l’exclusion des gestes obstétricaux et chirurgicaux Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

5. Sommaire (1) • Introduction • Cadre réglementaire • Évaluation du risque infectieux en gynécologie • Flore microbienne génitale normale • Infections en gynécologie • Transmission croisée Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

6. Sommaire (2) • Traitement des DM utilisés en gynécologie • Classification des DM • Traitement des DM : principes généraux • Application aux DM utilisés en gynécologie • La traçabilité des DM • La matériovigilance • Hygiène des soins • Précautions standard et prévention des AES • Hygiène des mains • Les gants • La tenue et sa protection • Antisepsie de la peau et des muqueuses • Cas particulier : portage de BMR Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

7. Sommaire (3) • Les locaux et l’environnement • Entretien des locaux • Le poste de lavage des mains • Les déchets • Conclusion • Références • Lexique • Annexes Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

8. Cadre réglementaire • Code de la santé publique : • art. R. 4127-1 et suivants portant code de déontologie médicale • art. R. 4127-301 et suivants portant code de déontologie des sages-femmes • art. R. 4311-1 et suivants : actes professionnels des infirmiers • art. L. 3114-6 : « Les professionnels de santé […] exerçant en dehors de établissements de santé, veillent à prévenir toutes infections liées à leurs activités de prévention, de diagnostic et de soins. » • Circulaires et arrêtés relatifs au traitement des DM et à l’hygiène des soins Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

9. Évaluation du risque infectieux en gynécologie (1) • Flore microbienne génitale normale : • Lactobacillus (B. Doderlein) + bactéries anaérobies • autres bactéries (colonisations) : • flore digestive : Streptococcus agalactiae, entérocoques, entérobactéries, anaérobies • flore cutanée : staphylocoques, corynébactéries • flore buccopharyngée : streptocoques , Haemophilus • environnement : Pseudomonas, Acinetobacter • origine ? mycoplasmes, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus • Endocol : stérile • Petite fille et femme ménopausée : flores digestive et cutanée prédominantes Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

10. Évaluation du risque infectieux en gynécologie (2) • Infections en gynécologie : • Bactéries pathogènes spécifiques : • Neisseria gonorrhoae : • asymptomatique dans 70% cas ; cervicite purulente + urétrite • gravité : salpingite, septicémie • incidence re depuis 1998 • Chlamydia trachomatis : • portage fréquent ; cervicite mucopurulente, salpingite (30-50% des salpingites), stérilité • conjonctivite et pneumonie chez nouveau-né (5% femmes enceintes porteuses ; risque 20-70% contamination néo-natale, si cervicite) Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

11. Évaluation du risque infectieux en gynécologie (3) • Infections en gynécologie : • Pathogènes potentiels : « vaginose » • Gardnerella vaginalis (urétrite) • anaérobies, streptocoques • mycoplasmes (commensal : prévalence Ureaplasma urealyticum : 80%) • Trichomonas vaginalis : asymptomatique dans 20% des cas ; 20% des vaginoses, pas de cervicite ; transmission non sexuelle possible (linge) • Candida : vulvo-vaginites fréquentes Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

12. Évaluation du risque infectieux en gynécologie (4) • Infections en gynécologie : • Virus : • HBV, HIV, faible pour HCV • Papillomavirus (HPV) : • périnée, vulve, vagin et col • prévalence 3 à 30% selon technique de diagnostic ; pic 15 – 25 ans • très souvent asymptomatique ; condylomes ano-génitaux ; néoplasies intra-épithéliales • Herpes simplex virus (HSV-2) : infection aiguë ; récurrences ; transmission néo-natale à l’accouchement Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

13. Évaluation du risque infectieux en gynécologie (5) • Infections en gynécologie : • dépistage du streptocoque B chez la femme enceinte (ANAES 2001) • syphilis : toujours d’actualité • Transmission croisée : • peu documentée, risque probablement faible • gels d’échographie et K. pneumoniae • linge de corps pour Trichomonas • manuportage, colonisation à BMR • risque d’AES Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

14. Traitement des DM (1) • Le niveau de traitement est déterminé par : 1) le site anatomique d’utilisation du DM 2) le niveau de résistance des matériaux constitutifs du DM à la chaleur • Classification des DM Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

15. Traitement des DM (2) • Les grands principes : • UU : sécurité, souplesse de gestion • coûts : • stratégie « matériel réutilisable » : • investissement de départ • coût du traitement à chaque utilisation • coût de la gestion du parc (maintenance…) • stratégie « usage unique » : • approvisionnement • gestion des stocks • coût des déchets • solution mixte souvent nécessaire Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

16. Traitement des DM (3) • Les grands principes : • interdiction de re-stériliser les DM stériles à UU (circulaire DGS/DH n° 51 du 29 décembre 1994) • stérilisation toujours préférable à la désinfection • pré-traitement et nettoyage +++ • personnel formé et protégé • traçabilité • matériovigilance : • correspondant local de MV • www.afssaps.sante.fr Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

17. Traitement des DM (4) • Stérilisation : • chaleur humide ; validation stérilisateur à la réception, puis 1 fois par an par un organisme de contrôle • sous-traitance possible • Le résultat obtenu est éphémère : seul un conditionnement spécifique et intègre permet de conserver l’état de stérilité • Désinfection : • respect des temps de contact • eau de rinçage de qualité adaptée Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

18. Traitement des DM (5) DM souillé pré-désinfection nettoyage rinçage séchage  Souillures 103 bactéries  protéines DTG  DSF Manuel Bac US MAL séchage, tri conditionnement stérilisation stockage désinfection* rinçage* protection stockage bref 105 bactéries 1 chance / 106 bactérie viable DLU Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

19. Traitement des DM (6) A défaut d’usage unique stérile : • matériel thermorésistant : stérilisation par autoclavage • matériel thermosensible critique : désinfection chimique de haut niveau par immersion • matériel thermosensible semi-critique : désinfection chimique de niveau intermédiaire par immersion Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

20. Dispositif médical Classe ment du matériel Niveau de risque Traitement requis Hystéroscopes : -rigides : autoclavables -souples : non autoclavables critique haut Stérilisation par autoclave, ou, à défaut, DHN par immersion dans un produit désinfectant adapté*, temps d’immersion selon indications du fournisseur, rinçage final à l’eau stérile Anuscope semi-critique médian DNI par immersion dans un produit désinfectant adapté*, temps d’immersion selon indications du fournisseur, rinçage final à l’eau du réseau Colposcope semi-critique médian DNI par immersion dans un produit désinfectant adapté*, temps d’immersion selon indications du fournisseur, rinçage final à l’eau du réseau Spéculum semi-critique médian Privilégier l’usage unique. A défaut, stérilisation par autoclave. A défaut, DNI par immersion dans un produit désinfectant adapté*, temps d’immersion selon indications du fournisseur, rinçage final à l’eau du réseau Sondes d’échographie endo-rectale ou endo-vaginale, utilisées avec protège-sonde non stérile semi-critique bas si protège-sonde non rompu en fin de geste Désinfection de bas niveau -soit par immersion dans un bain détergent-désinfectant, temps d’immersion selon indications du fournisseur, suivi du nettoyage, rinçage et séchage** -soit par essuyage avec un papier à UU imprégné de détergent-désinfectant médian si protection rompue DNI par immersion dans un produit désinfectant adapté*, temps d’immersion selon indications du fournisseur, rinçage final à l’eau du réseau Application aux DM en Gynécologie

21. Sondes de rééducation périnéale semi-critique médian Idéalement, sondes à usage unique strict. A défaut, sonde dédiée à chaque patiente : en fin de séance, laver à l’eau et au savon liquide, rincer, essuyer avec un papier à UU, envelopper dans un papier à UU et la remettre à la patiente en lui recommandant de la nettoyer à nouveau de la même façon avant la séance suivante. Sondes d’échographie sur peau saine (écho abdominale, écho des seins…) non critique bas Désinfection de bas niveau -soit par immersion dans un bain détergent-désinfectant, temps d’immersion selon indications du fournisseur, suivi du nettoyage, rinçage et séchage** -soit par essuyage avec un papier à UU imprégné de détergent-désinfectant Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

22. Dispositif médical Classement du matériel Niveau de risque Traitement requis Échographe (capot, écran, clavier, track-ball, porte-sonde) non critique bas -essuyage avec un papier à UU imprégné de détergent-désinfectant ; ne jamais pulvériser le produit directement sur les surfaces -le clavier à touches non tactiles peut être protégé par un film transparent, changé régulièrement -le porte-sonde ne doit recevoir qu’une sonde préalablement traitée Sondes vaporisation LASER  critique haut -Stérilisation des pièces démontables. -Protection par houssage des pièces manipulées en cours de geste Mandrins vaginaux semi-critique médian A usage unique, ou à défaut, stérilisation par autoclave Matériel médico-chirurgical (hystéromètre, pinces tire-col Pozzi, pinces Longuettes, bougies de dilatation, ciseaux, pince à biopsie, seringues de Novack, anses de conisation, pinces à pansement type Cheron…) critique haut A usage unique, ou à défaut, stérilisation par autoclave Matériel à frottis (spatules, brosses) ; pipelle de Cornier… critique haut A usage unique Laminaires, synthétiques ou naturels critique haut A usage unique Stérilets critique A usage unique exclusivement

23. Toujours vérifier les indications du fabricant : • sonde étanche ? immergeable ? • jonction capteur - câble ? • compatibilité matériaux / produits ? • => Fiche technique pour chaque sonde • Gel d’échographie : • petits conditionnements • canettes entamées jetées à la fin de la journée (circulaire du 6 février 1996) • conditionnement unitaire stérile : • cicatrice opératoire récente • plaie cutanée • ponction ou biopsie • examen endo-vaginal Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

24. Hygiène des soins (1) • Précautions standard : • protection de la patiente à l’égard d’une transmission microbienne croisée par manuportage • protection du soignant vis-à-vis des AES et liquides biologiques • hygiène des mains : techniques et indications • port de gants : types de gants et indications • ± autres équipements de protection • règles de gestion des DM souillés, des surfaces, du linge et des déchets, de transport des prélèvements Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

25. Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

26. Hygiène des soins (2) • CAT après un AES : • soins locaux immédiats • évaluer le statut infectieux chez la patiente source • contacter le référent médical VIH • déclarer l’accident du travail • assurer le suivi sérologique et clinique VIH Info Soignant (9 h – 21 h) : 0 810 630 515 SIDA Info Service (24 h / 24) : 0 800 840 800 Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

27. Hygiène des soins (3) • Antisepsie de la peau et des muqueuses : • règles générales d’utilisation des ATS • antisepsie en 4 temps • produits utilisables en gynécologie :

28. Hygiène des soins (4) • Applications en gynécologie : • avant prélèvements sanguin : détersion facultative • avant ponction ou pose de VVP : détersion obligatoire, 4 temps, ATS aqueux ou alcoolique • ATS muqueuse : • irrigation vaginale : PVPI ou gamme chlorée • sondage vésical : détersion PVPI si ATS PVPI, savon doux si ATS chloré Ex : fiche technique pose d’un stérilet Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

29. Hygiène des soins (5) • Cas particulier : portage de BMR : • SARM de plus en plus fréquent en médecine de ville • portage prolongé et asymptomatique • précautions contact • information de tous les intervenants Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

30. Les locaux et l’environnement (1) • Trois zones : • administratives, risque faible : • salle d’attente, secrétariat, archivage • salle de préparation à la naissance • réservées, risque modéré : • cabinet de consultation et zone d’examen, salle d’échographie • réserve de matériel stérile, local de traitement des DM réutilisables (accès au public interdit) • potentiellement contaminées, risque plus important : • stockage déchets, linge sale, matériel d’entretien Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

31. Les locaux et l’environnement (2) • Entretien des locaux : • chariot, matériel, protection et formation du personnel • zones à risque faible : détergence quotidienne • zones réservées : dépoussiérage humide le matin, détergence-désinfection le soir propreté visuelle +++ aération confiance rangement • Les déchets : • collecteurs pour objets perforants • réglementation entreposage et transport Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006

32. Conclusion • Risque de transmission croisée de micro-organismes peu documenté • Bonnes pratiques pour le réduire sont de la responsabilité de chaque professionnel de santé • Obligation de signalement de toute infection liée aux soins Réseau IH Aquitaine - 9 mars 2006