Kanser Hastalarında Beslenme Problemlerinin Psikososyal Etkileri

1. Kanser Hastalarında Beslenme Problemlerinin Psikososyal Etkileri Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir Kanserde Beslenme ve Palyatif Bakım Sempozyumu Haziran 2014, Ankara

2. Kanser; Hasta için dinamik bir süreçtir Medikal Psikolojik Sosyal Manevi Kanserli hastalarda psikososyal, medikal ve manevi yönünün destekleneceği multidisipliner yaklaşım şarttır

3. Kanser Bakımın Fazları • Takip • Uzun süreli hastalık takibi • Geç etkilerin takibi • Rehabilitaston • Baş etme • Sağlıklı yaşam • Önleme • Palyatif bakım • Erken Tanı • Kanser tarama • Pap test • Mammografi • PSA/DRE • Gaytada gizli kan • kolonoskopi • Kanaserle ilişkili olabilecek sempt. farkında olmak • Tedavi • Kemoterapi • Cerrahi • Radyoterapi • Semptomatik tedavi • Psikososyal destek • İdame tedavi • Tanı • Onkoloji/ cerrahi konsülatsyon • Tümör evreleme • Clinical trials • Kararlar konusunda bilgilendirme • Hayatın sonu • Hastanın ve ailenin desteklenmesi • Hospice • Kararlar konusunda bilgilendirme • Prevention • Diyet/egzersiz • Güneş • Alkol • Sigara • Kemopreven.

4. Kilo kaybı ve malnutrisyon oranı: %30-%80 • Malnutrisyonun sonucları: ↓ tedavi cevabı ve toleransı ↑ komplikasyon riski ↑ sağlık harcaması ↓ QOL ↓ yaşam süresi • Distress görülme oranı: %35 - %45 Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

5. Kanserde Distresin Tanımı • Distress: • Psikososyal (davranışsal, duygusal ve bilişsel), sosyal ve/veya ruhsal temeli olan istenmeyen duygusal bir deneyimdir • Bu tablo problemler nedeni ile oluşacak üzüntü, korku gibi beklenen normal duygu değişliklerinden, depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, manevi krize kadar değişebilen bir aralıkta kendini gösterebilir • Kanserin fiziksel bulguları ve tedavisi ile etkili bir şekilde başa çıkabilmeyi engelleyebilir NCCN 2013

6. Distress neleri içerir? • Öfke • Depresyon • Paranoid • Deliryum (hyperactive) • Demans • Anksiyete • Kişilik değişiklikleri • Uyum bozukluğu

7. Beslenme ile ilişkili sorunlar (iştahsızlık, kilo kaybı vb) psikososyal bir problemdir • Hastalar • Hasta yakınları • Sağlık çalışanları

8. Psikososyal Problemler Hastalar için • Fiziki görünüm? Cinsellik? • Sıkıntı, utanç, suçluluk, hayal kırıklığı • Günden güne zayıflar, günden güne küçülür • “Tükenip bitiyorum.……”

9. Psikososyal Problemler Aile için • Hayal kırıklığı, öfke • Hastam zayıflıyor, küçülüyor,fakat “yemek yemiyor” • Daha çok zorlarlar ve çıkmaz bir çembere girerler • Zıtlaşmalar • “Hastamızı açlığa terk edemeyiz……”

10. Psikososyal Problemler Sağlık Çalışanı için • Düşman tümörün kendisidir • Psikososyal yansımaları farketmeyebilir • Farkında ise: çaresizlik, yetersizlik duygusu

11. Bir problemin farkında olmak ve problemi çözmek için ilk aşama ölçeklendirme

16. The association between malnutrition and psychological distress in patients with advanced head-and-neck cancer Amaç: • Prospektif çalışma) • İleri evre baş-boyun kanserli 99 hasta • Beslenme problemleri ile psikolojik stres arasındaki ilişki inceleniyor Nutrisyon durumu: • PG-SGA ile değerlendiriliyor • PG-SGA: 4’ün üzeri ise problem var demektir, beslenme desteği gerektirir Psikolojik stres: • DT ve Problem checklist ile ölçülüyor • DT: 0-10 arasında skorlanır, 4’ün üzeri klinik olarak önemli ölçüde stres göstergesidir Current Oncol, 2013

17. İleri evre hastalarda beslenme problemlerindeki ciddiyet ile distresin seviyesi doğru orantı göstermektedir

18. The Prevalence of Concern About WeightLossand Change in Eating Habits in People with Advanced Cancer İleri evre 272 malign tanısı olan hasta Journal of Pain and Symptom Management, 2006

19. İleri evre hastalarda kilo kaybı ve beslenme problemleri ile ilişkili anksiyete yaş arttıkça ve takip süresi uzadıkça azalmaktadır

20. The Relationship Between Malnutrition and Psychological Distress • Ekim 2006’dan Eylül 2008’e kadar Cancer NutritionRehabilitation • Program (CNRP)’da olan 213 onkoloji hastası değerlendiriliyor • Beslenme durumu: PatientGenerated-Subjective Global • Assessment (PG-SGA) • Psikososyal durumu: DistressThermometer (DT) • PG-SGA ile DT’in korelasyonuna bakılıyor Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

21. Amdouni, Gagnon & Chasen ESMO 2009

22. Baseline depression predicts malnutrition in head and neck cancer patients undergoing radiotherapy • Prospektif çalıma • Baş-boyun tümörlü hastalar • RT 1. haftası (T1,n:72), RT sonu (T2,n:64), 4 hafta sonra (T3,n:58) • Beslenme sonuçları: Patients-generated Subjective Global assesment (PG-SGA) • Psikolojik faktörler: depresyon (PHQ-9), anksiyete (HADS-A ), adjustment stil (Mini-MAC) Support Care Cancer, 2012

23. Baş boyun tümörlü hastalarda beslenme problemlerini predikte eden faktörler: • Tümörün yerleşim yeri • Bazal depresyon varlığı

24. Psychosocial Effects of Cancer Cachexia:A Systematic Literature Search and Qualitative Analysis Çalışmaların analize dahil edilme kriterleri Orijinal bir çalışma olacak Kalitatif ve kantitatif ölçüm metodları kullanılmış olacak Kanser kaşeksisine odaklanmış olacak Kanser kaşeksisinin psikososyal göstergelerini sunacak Journal of Pain and Symptom Management, 2013

25. Psikososyal Etkinin Nedenleri Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu 19 çalışma 731 katılımcı: 467 hasta, 239 hasta yakını, 25 sağlık çalışanı Psikososyal Etkilerin Yarattığı Tepkiler Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları Journal of Pain and Symptom Management, 2013

26. Psikososyal Etkinin Nedenleri Hasta yakını: • Kaşeksi ile mücadelede zorlanır • Endişelenir, hastayı yemek yeme için zorlar • Vaktini ve enerjisinin çoğunu hastaya yemek hazırlamada tüketir • Hastayı doğru gıdalar ile beslemediği konusunda kendini suçlar • Yeterli besler ise hastayı yaşatacağını düşünür • Kötü beslenme ile hastanın ölüme yaklaştığı duygusu oluşur • Kendinin yeme alışkanlıkları değişir (yemekleri kendine göre hazırlamayıp hızlı kolay atıştırmlıklar ile öğününü geçirir) • Hastaya karşı sorumluluğu ve en iyisinin ne olduğunu bilmemek stresini artırır

27. Hasta: Çevresindekiler hastanın iştahı olmadığına, tokluk hissi olduğuna ve bulantısı olduğuna inanmaz Özellikle sevdiği yiyecekleri bulmaya ve yemeye daha fazla özen gösterir Belirsizlik ve ölüm gerçeği ile yüzyüzedir Kilo kaybettiğinin farkına varır; kıyafetleri bol gelir, kemikleri belirginleşir, kemerler geniş gelir Ölüme yaklaştığına dair düşünceler oluşmaya başlar Kilo kaybını önlemek için kendinin sorumlu olduğunu düşünür Fiziksel güçsüzlük oluşur, başkalarına bağımlılığı artar. Bu durumda duygusal çökkünlüğe neden olur Yememe ölüm demektir diye düşünüp kendini yemeye zorlar Psikososyal Etkinin Nedenleri

28. Psikososyal Etkilerin Dışa Vurumu • Hasta yakını: • Hayal kırıklığı, kızgınlık, yetersizlik duygusu, suçluluk, reddetme, güçszülük, çaresizlik, • Negatif duygulanımlar • Kaybetme korkusu, anksiyete • Yanlış tanı konuldu şüphesi • Hasta: • Üzgün hissetme, bezginlik, endişe, korku, hayal kırıklığı • Anlamada zorluk • Reddetme, çaresizlik • Dibe vurduğunu hissetme • Suçluluk hissi

29. Hasta yakını: Herşeyi eski haline getirebilmek için çaba sarfeder Sağlık çalışanından parenteral tedavi / beslenme vermesini ister Sağlık çalışanını suçlar, hastasına daha çok kalori verdirmeye zorlar Beslenmeye yeni anlamlar yükler (kilo aldıkça kanseri yeneceği gibi) Duygularını paylaşmaktan kaçınır, koruyucu mekanizmalar geliştirir Psikososyal Etkilerin Yarattığı Tepkiler • Hasta: • Kalori hesaplamaya başlarlar • Kendi ile ilgili algısı zayıflar • Yedikleri daha fazla göstermek için yedikleri konusunda pozitif konuşur, işler yolunda gidiyormuş gibi davranmaya çalışır • Sosyal ortamlarda daha fazla yemeye gayret gösterir (yakınlarını mutlu etmeye çalışmak için) • İkili ilişkilerinde, konuşmaları beslenme odakladır

30. Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları • Bireysel farklılıklar gösterir • Kabullenme: • Gıda alımının belli üst sınırı olduğunun ve psikososyal etkilerin hastalığın doğası gereği oluştuğunun kabullenilmesİ • Beslenme müdahalelerinin bu durumu tamamen düzeltmeyeceği gerçeğini kabullenmek • Gıdaları sevdiği yiyecekleri seçmek yerine kalori değerine göre yemeye çalışırlar • Yemek yemek hiç yememekden iyidir (mutlaka en sağlıkllı yiyecekleri yeme şartını aramaz)

31. Psikososyal Etkiler ile Başa Çıkma Metodları • Beslenmenin sosyal bir olay olduğuna odaklanılması ile basit öğünler bile çok önemli hale getirilebilir • Hasta ve yakını bu etkilerin hastalığın doğal seyri gereği olduğunu kabullenirlerse enerji ve konsantrasyonlarını beslenme dışı diğer aktivitelere kaydırabilirler, böylelikle beslenme etrafındaki kısır döngü kırılır • Hastanın gerçek alabildiği ile umulan beslenme miktarı arasındaki farkı azaltmak (Beklentileri azaltmak, Calman Gap)

32. Hastalara ‘‘coping strateji’’ (başa çıkma metodları) ile kanser kaşeksisinin psikososyal etkileri azaltılabilir

33. Macmillan Yaklaşımı • Kanser kaşeksi sendromuyla başa çıkmak için bugüne kadar birçok farklı farmakolojik ve nütrisyonel madde test edilmiştir • Fakat hiç birinin kas kitlesini, sağkalımı ve yaşam kalitesini artırdığı gösterilememiş • Macmillan yaklaşımının ana amacı: İleri evre kanser hastalarında yeme-içme ve kilo kaybı ilişkili sıkıntıyı (kaygıyı) azaltmak • Bu yaklaşımda: ilgili hemşireler eğitilip, ev vizitleriyle hastaları takip ederler

34. The Macmillan Approach to Weight and Eating (MAWE) Kilo kaybı tabusunu yıkmak İyileşme ile ilgili hikayeler anlatmak Çatışmalar İle mücadele Self-aksiyon için destek Daha iyi yiyebilmek için destek ■ Eğitimli hemşirelerce ev vizitleriyle hasta ve hastayı bakan kişilere aktarılıyor ■ “Yeme Alışkanlıklarında Değişimle Yaşamak” adlı basılı broşürlerle destekleniyor

35. The Deliverability, Acceptability,and Perceived Effect of theMacmillanApproach to Weight Loss and EatingDifficulties: APhase II, Cluster-Randomized,Exploratory Trial of aPsychosocialIntervention for Weight- and Eating-RelatedDistress in People with Advanced Cancer Macmillian Uygulanan Hastalara Macmillian yaklaşımı öncesi ve sonrası iki kere görüşme yapılmış, bu görüşmeler VAS uygulanmış, yeme içme alışkanlıkları ve kilo değişikliği ile ilgili sorular sorulmuş Kontrol Kolu

36. Yeme ile ilişkili distress Kontrol:20 puan Macmillian: 0 Kilo kaybı ile ilişkili distress Kontrol:25 puan Macmillian: 0

37. J Clin Oncol, 20 Mayıs 2014 Screening, Assessment, and Care of Anxiety and DepressiveSymptoms in Adults With Cancer: An America Society of Clinical Oncology Guideline Adaptation

39. Depresyonun Tarama: • İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. • Personel HealtQuestionnaire (PHQ-9) ile depresyon ölçeklendirilir • Önce semptomun görülme sıklığına göre 0-3 arasında skorlanır • PHQ-9’un ilk iki parametresine göre (anhedoni, depressifmod) skorlama yapılır . • Bu skor=2-3 ise PHQ’nun diğer 7 parametresine göre tekrar ikinci skorlamaya geçilir • Yok/hafif seviyede depresyon • PHQ-9= 0-7 • Orta seviyede depresyon • PHQ-9= 8-14 • Ciddi seviyede depresyon • PHQ-9= 15- 27 • Tanının tesbiti için konsültasyon istenir (psikolog yada psikiyatrist) • Tanı ve tedavi için psikolog yada psikiyatriste sevk et • Coping strateji • Sosyal destek

40. Yok/hafif seviyede: • 1.Destek tedavi ve önleme • Orta seviyede: • 1.Problem çözme ve • sosyal aktivasyonlara • yönelik davranış tedavileri • 2. Grup bazlı tedavileri • 3. Psikososyal destek • grupları • 4. Fiziksel aktivite • Programları • 5.Farmakolojik tedaviler • Ciddi seviyede: • 1.Psikolojik destek (bireyse • terapi, davranış tedavileri ) • 2.Farmakolojik tedaviler • Farmakolojik tedaviler: • Anti-depressanlar

41. Anksiyete Tarama: • İlişkili öykü veya risk faktörleri açısından değerlendirme. • 7 parametreden oluşan GAD-7 ile ölçeklendirilir • Yok/hafif seviyede anksiyete • GAD-7= 0-9 • Orta seviyede anksiyete • GAD-7= 10-14 • Ciddi seviyede anksiyete • GAD-7 = 15- 21

42. Yok/hafif seviyede: • 1.Destek tedavi ve önleme • Orta seviyede: • Bireysel, davranışsal terapi • Bireysel problem çözme • Grup bazlı tedaviler • Farmakolojik tedaviler • Ciddi seviyede: • 1.Psikolojik destek (bireyse • terapi, davranış tedavileri, • rahatlatma yaklaşımları ) • 2.Farmakolojik tedaviler • Farmakolojik tedaviler: • SSRI • Anksiyolitik ajanlar

43. Sonuç • Kanserli hastalarda psikososyal distress; kilo kaybı ve beslenme durumu ile koreledir • Klinik rehabilitasyon programları; nutrisyonel destek tedavisinin yanısıra psikososyal tedavi ve danışmanlığıda içermelidir

44. Beslenme Problemi ve Distress Farkına varmak Ölçeklendirmek Tedavi etmek