Tumores dos Seios da face

1. Aluna: Sâmella Cavalcanti Orientador: Pedro Cavalcanti Tumores dos Seios da face

2. Anatomia

3. Introdução • Incomuns • Sintomatologia inespecífica • Diagnóstico tardio • Tipos histológicos: epiteliais, mesenquimais, ósseos e odontogênicos • Clínica e radiologia semelhante entre tumores malignos e benignos, inicialmente • Osteomas são os mais frequentes, seguidos dos hemangiomas e papilomas

4. Características • Pobreza de sintomas que costumam acompanhar os estágios iniciais da doença • Diagnóstico frequentemente tardio, o que piora o prognóstico do paciente, sejam tumores benignos ou malignos • Invasão de estruturas adjacentes, sejam benignos ou malignos

5. Sinais e Sintomas • A apresentação vai depender do sítio de origem e do estadio do tumor (tamanho e extensão • Tumores nasossinusais permanecem silenciosos até que tenham infiltrado algum par craniano, tenham levado a erosão óssea ou obstruído um óstio de drenagem do seio

6. Sinais e Sintomas mais comuns • Massa nasal , facial ou intraoral (86%) • Obstrução nasal unilateral (48%) • Dor facial ou dentária (41%) • Edema e tumoração de região maxilar (41%) • Rinorréia (37%): mucóide (irritação ou secreção do tumor); purulenta (sinusite secundária à obstrução da drenagem dos seios paranasais); sanguinolenta (laivos de sangue); aquosa (presença de líquor) • Epistaxe (31%) • Proptose (13%)

7. Diagnóstico • Avaliação clínica • Exame ORL completo + Rinoscopia • Exame endoscópico • Raio X convencional de seios da face • Tomografia Computadorizada em incidências coronal e axial • Ressonância Magnética • Angiografia • Biópsia + Lavagem do seio maxilar

9. TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS

10. Papilomas da Cavidade Nasal (Papiloma Scheneideriano) – 2 a 4% • Tumoração benigna • Invariavelmente unilateral • Originados da Membrana Scheneideriana, formada a partir do ectoderma invaginado da placa olfatória • Possui três categorias: simples fungiforme, simples cilíndrico (raros) e invertido • Patogênese não comprovada (papilomatose viral?)

11. Papiloma Fungiforme (exofítico) • Origem exclusiva do septo nasal anterior – Papilomas septais • Normalmente assintomáticos, podem causar irritação e epistaxe • Papilomas Moles – amolecido e friável • Tto: excisão e cauterização da base para prevenir recorrência

12. Papiloma Invertido (endofítico) • Crescimento do epitélio para o estroma – grandes massas polipóides unilaterais em fossas nasais • Origem mais frequente a partir da parede nasal lateral, no nível do meato médio (é comum envolverem secundariamente os seios maxilar e etmoidal) • Comportamento clínico agressivo (localmente) e morfologia benigna • Infrequentes possibilidades de recidiva e malignização • Sofre proliferação e metaplasia e, as vezes, destruição óssea, mantendo a membrana basal intacta • HPV (controvérsias), EBV, fumo, alergias e inflamações • Sintomas: obstrução nasal unilateral, epistaxe e rinorréiamucopurulenta, hiposmia, dor facial e deformidades • Histórias de cirurgias nasais prévias (polipectomias e septoplastias) • Transformação maligana: existência concomitante com carcinoma, bilateralidade, epitélio escamoso maduro diferenciado e subtipos do HPV (16 e 18) • Dx: Endoscopia nasal + biópsia, radiologia

13. Papiloma Invertido (endofítico) • TTO: ressecção cirúrgica completa (retira-se todo o perióstionasossinusal em contato com a lesão) ; rigoroso acompanhamento pós-operatório (recorrência alta 10-50% em 2 anos) • A cirurgia: vias de acesso podem ser Caldwell-Luc (paralelo nasal – abordagem extranasal limitada) até maxilectomias mediais para retirada do tumor em monobloco. Vias mais amplas raramente são necessárias • Ressecção endonasal endoscópica sempre que possível • A radioterapia não é efetiva e pode induzir a malignidade

14. TUMORES DO TECIDO ÓSSEO BENIGNOS

15. Osteomas • São os tumores mais frequentes da cavidade nasal e paranasal • Benignos, de crescimento lento • Acomete seios frontal (principalmente), etmoidal e, mais raramente, maxilar e esfenóide • Etiologia e incidência desconhecidas • Mais encontrados no complexo fronto-etmoidal • Aparência compacta e brilhante • Subdivididos em: compactos (osso lamelar denso com presença de osteócitos), esponjosos (osso compacto septado radialmente, tendo aparência lobular)e mistos (córtex compacto e centro esponjoso) • Geralmente silencioso, com grande maioria dos pacientes assintomáticos • Quando adquire tamanho considerável: cefaléia fronto-maxilar, rinorréia, edema periorbital, deslocamento do globo ocular e diplopia • Dx: Raio X simples e TC (extensão do tumor)

16. Osteomas • TTO: ressecção cirúrgica quando apresenta sintomas associados ou por aspectos estéticos importantes • Endoscopia para exérese através de 2 incisões em sobrancelhas (para endoscópio 30º e broca) • Se há mucocele, realizam-se cirurgia de drenagem e/ou obliteração do seio frontal • Se assintomático, fazer segmento com exames radiológicos a cada 1 ou 2 anos

17. TUMORES MALIGNOS

18. Aspectos Gerais • São tumores raros (0,2 a 1%), predomínio no sexo masculino • O seio mais acometido: seio maxilar • Etiologia: processos irritativos crônicos e de longa duração (metaplasia do epitélio respiratório normal) • Sinusite que não responde ao tratamento adequado; dor facial persistente

19. Aspectos Gerais • A maioria dos tumores dos seios paranasais são diagnosticados já em estágio avançado. • Índice de cura é baixo (<50%). • Carcinoma epidermóide representa 70 a 80% dos tumores. • O crescimento do tumor dentro da cavidade do seio é assintomático • Envolvimento linfonodal não é freqüente. • Maior parte dos óbitos ocorre por recidiva local. 20 a 40% dos pacientes com doença não controlada apresentam metástases à distância. • A maxila é o sítio mais comum. Seguem-se os do etmóide e da cavidade nasal. O seio esfenóide e frontal são localizações raras. • Existem evidências de aspectos ambientais e trabalhistas que aumentam a incidência.

20. Sinais e Sintomas - Orais • Dor localizada (nível dos dentes molares e premolares superiores) – acometimento do nervo dentário superior • Amolecimento dentário • Abaulamento do hemipalato do rebordo alveolar ou suco gengivojugal • Trismo – invasão neoplásica da fossa pterigóidea

21. Sinais e Sintomas - Nasais • Obstrução nasal unilateral, persistente e progressiva (sintoma mais comum), sem melhora com o uso de vasoconstritores locais • Rinorréia aquosa, mucopurulenta ou sanguinolenta • Protrusão da neoplasia através do meato nasal • Abaulamento da pirâmide nasal com deformidade facial • Anosmia ou cacosmia unilateral

22. Sinais e Sintomas - Oculares • Deslocamento lateral de um ou ambos globos oculares nos tumores etmoidais • Diplopia – efeito de massa sobre o conteúdo orbitário ou devido à invasão da própria órbita • Epífora – obstrução ou infiltração do ducto nasolacrimal • Edema periorbitário focal ou difuso – acometimento linfático e/ou venoso • Oftalmoplegia e diminuição da acuidade visual – acometimento do seio cavernoso ou nervo óptico

23. Sinais e Sintomas - Faciais • Dor (região geniana, por acometimento do nervo infraorbitário) • Abaulamento da região geniana e assimetria facial – destruição da parede anterior dos seios maxilar • Dor facial, anestesia ou parestesia – acometimento dos ramos do nervo trigêmio

24. Sinais e Sintomas - Neurológicos • Envolvimento do VI, VIII pares cranianos e meninges – Paralisia facial ou surdez unilateral ou hemiplegia • Cefaléia, abaulamento frontal – tumores frontais • Dor semelhante a cefaléia tensional na região occipital – tumores esfenoidais

25. Diagnóstico • História Clínica • Exame locorregional • Estudo radiológico • Histopatológico

26. Histologia – Carcinoma Espinocelular (80 a 85%) • Seio maxilar mais acometido • Quanto mais anteriores (parede anterior do seio maxilar e fossa nasal), mais diferenciados • Quanto mais posteriores, mais anaplásicos • Alto grau de invasão local • Metástases cervicais infrequentes, são mais frequentes quando há acometimento da cavidade oral • Na fossa nasal, também é o mais comum, aparece ao nível do vestíbulo, soalho e septo. Mais frequente em homens, acima dos 50 anos de idade

27. Histologia – Adenocarcinoma (10 a 14%) • Maioria acomete o seio maxilar e é formado por carcinomas adenocísticos • Adenocarcinomas que acometem mais o seio etmoidal e a porção mais alta da fossa nasal são os papilífero, alveolar e mucóide

28. Histologia – Outros Tumores • Linfomas – oriundos do sistema linfo-hematopoiético • Estesioneuroblastoma – se origina no teto da fossa nasal, do epitélio olfatório nasal das células da cripta neural • Rabdomiossarcoma – lesão mais frequente nas 2 primeiras décadas de vida, acomete o seio maxilar. É um tumor raro, que também pode ocorrer na vida adulta • Osteossarcoma do seio maxilar – dos tumores ósseos é o mais frenquentemente encontrado • Melanoma maligno – tumor raro (1%)

29. Tratamento • Cirurgia + Radioterapia • Quando há acometimento da rinofaringe – cirurgia contra-indicada devido a proximação com a base do crânio, impedindo a realização de margens de segurança • Quando há acometimento de todo o palato duro – contra -indica o tratamento cirúrgico, pelo fato de não haver readaptação do paciente para mastigação e fonação • Quimioterapia – para pacientes portadores de doença avançada, tumores recidivantes e naqueles pacientes em que a terapia tradicional tenha falhado. Vários esquemas de mono e poli quimioterapia já foram utilizados. Aumenta em pouco a sobrevida dos pacientes com lesões inoperáveis, quando realizadas associadas à radioterapia.

30. Tática operatória • Evitar acessos com exposição difícil das estruturas (“degloving”, endo-nasais) • Preferência para acessos mais amplos (Fergusson e suas extensões, translocações faciais e acessos combinados crâniofaciais) • Quanto à abordagem cervical: • N0: observar, tratamento eletivo não indicado (índice de metástase oculta pequeno) • N+: Esvaziamento cervical radical (modificado, sempre que possível)

31. OBRIGADA!