La eparina può causare una moderata aggregazione delle piastrine in vivo,

2. La eparina può causare una moderata aggregazione delle piastrine in vivo, specie se attivate,causando sequestro nella milza e trombocitopenia Sono coinvolti meccanismi immuno mediati e no. HIT tipo I Condizione non immune, autolimitante che si riscontra nel 10 – 30% dei pz entro 4 gg dalla esposizione a eparina . La eparina inibisce l’adenilciclasi < cAMP con riduzione della soglia di attivazione. Raramente le piastrine < 100.000.La somministrazione di eparina può essere continuata. HIT tipo II Immunomediata PF4 α granuli Complessi PF4/eparina IgG L’eparina si lega al PF4 in modo proporzionale alla lunghezza della catena polisaccaridica La formazione di anticorpi dipende anche dalla quantità di PF4 circolante Dalla sospensione dell’eparina le piastrine aumentano entro 4 – 14 gg, gli anticorpi spariscono entro 4 mesi.

6. Insorgenza entro 5 -10 gg dalla esposizione all’eparina 10 gg va riferita ad altre cause quali ad es. la sepsi. “rapidonset” 24 h: ab già presenti,manifestazioni più violente locali e sistemiche “delayonset” dopo la sospensione dell’eparina a causa dell’elevato numero di ab. Segni e sintomi Trombocitopenia 85 – 90% : < 150000 o < 50% Fino a 40 – 80000 solo nel 5 – 10% dei casi 20000. Trombosi 30 – 70% dei casi. Nel 15 % dei casi si verifica in assenza di trombocitopenia 50% DVT , 25% Embolia polmonare. AMI,accidenti cardiovascolari,ischemia periferica,mesenterica,necrosi cutanea. La trombosi venosa è da 4 a 10 volte più frequente di quella arteriosa.

7. Porcina > bovina; 1- 5 % UHF, < 1% LMWH F > M; Postop > medicalpatients Dosi Le dosi profilattiche aumentano il rischio,manifestazioni cliniche più frequenti con dosi terapeutiche Solo una piccola percentuale, 5 – 30 % ,dei pazienti che hanno HIT – IgG sviluppano HIT CCH 2,4% Anti PF4 2 -5 % cardiologia,15 – 30% ortopedia, 30 – 70 / CCH,ICU < 2%

8. Diagnosi Test funzionali HIPA,SRA Attivazione delle piastrine (da donatore sano) in vitro per la presenza di IgG HIT. 100% sensibilità,alta specificità Richiedono tempo ed impegno e pochi laboratori ne hanno esperienza. Antigene Rilevano in modo non specifico la presenza di IgG contro il complesso PF4/eparina ELISA,PaGIA,PIFA Non tutti i PF4/heparin ab sono patologici,solo una quota dei positivi al test ha ab che attivano le piastrine e di questi solo alcuni sviluppano trombocitopenia e trombosi. Heparininducedthrombocytopenia in the ICU:anoverview80 - 91

9. Managment Interrompere qualsiasi somministrazione di eparina Nei pz che non abbiano sanguinamento è bassa la probabilità che questo si instauri per la trombocitopenia. Sconsigliate se non rischiose le infusioni di piastrine. Eparinoidi Danaproid Miscela di glicosaminoglicani solforati a basso PM Eparan,Condroitin e Dermatan solfato Inibiscono il F Xa : 0,5 – 0,8 anti Xa U/ml ; ½ 24h Possibile cross reattività con IgG HIT che va sospettata in presenza di trombosi o mancata risoluzione della HIT entro 4 gg. DTI Lepirudina Ricombinante della Hirudina da lieviti Si lega alla trombina e ne blocca l’attività protrombotica. Picco in 15 minutisteady state 1 -2 ore. No bolo . aPTT 1,5 – 2 valori basali Heparininducedthrombocytopenia in the ICU:anoverview 80 - 91

10. Possono svilupparsi ab anti – hirudina nel 30% dei casi Possibili sanguinamenti se associata ad aspirina che andrebbe quindi evitata. Argatroban Derivato sintetico della L- arginina Inibisce la trombina sia allo sato solubile che legata a coaguli 1/2t 50 minuti,6 ore nell’insufficienza epatica. aPTT 1,5 – 3 valori basali No nell’insufficienza epatica (escrezione epatobiliare) Assenza di cross reaction Bivalirudina Congenere sintetico dell’irudina 1/2t 25 minuti,4 ore nell’insufficienza renale che richieda dialisi 20% rene,80% proteolisi enzimatica (vantaggio!) aPTT o ACT No antidoti No cross reaction. Heparininducedthrombocytopenia in the ICU: anoverview ; 80 - 91

11. Fondaparinux pentasaccaride anticoagulante sintetico Favorisce la inibizione del fattoreXa legandosi alla AT t1/2 18 ore Prevalente eliminazione renale Più potente dell’enoxaparina,i sanguinamenti non risultano aumentati. Gli anticorpi PF4/HIT hanno la stessa frequenza che nei pazienti trattati con LMWH,ma lo sviluppo di trombocitopenia è rarissimo. Non consigliato nella MOF e nell’IRA Heparininducedthrombocytopenia in the ICU: anoverview ; 80 - 91

14. A

15. B

16. C

17. Qual è il ruolo della Epcidina nel turnover del ferro nel paziente critico? 60 -66 % dei pazienti risulta anemico all’ammissione in ICU Irondaily turnover 2-3 mg Ironstores 3-4 g 25 – 30 mg di ferro servono quotidianamente alla eritropoiesi Perdite medie di sangue valutate in ICU: 128 ml Epcidina Propeptide 84 aa peptide 25 aa Inibisce la ferroportina sia a livello dei macrofagi che a livello duodenale Prevenendo il rilascio del ferro intracellulare