PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE BOLEČINE PRI ODRASLEM BOLNIKU Z RAKOM

1. PRIPOROČILA ZA ZDRAVLJENJE BOLEČINE PRI ODRASLEM BOLNIKU Z RAKOM Avtorji: prim. Slavica Lahajnar Čavlovič, dr.med. prim. mag. Nevenka Krčevski Skvarč, dr.med. asist. Aleksander Stepanovič, dr.med. prof.dr. Tanja Čufer, dr.med.

2. VSEBINA • Uvod • Pregled bolnika z bolečino • Osnovni principi farmakološkega zdravljenja bolečine • Zdravila za zdravljenje bolečine • Dodatna zdravila s sekundarnim analgetičnim učinkom • Nujna stanja v zdravljenju bolečine • Možnosti specialističnega zdravljenja bolečine

3. Definicija bolečine • bolečina je neprijetno čutno in čustveno doživetje, ki je povezano z neposredno ali možno poškodbo tkiva • bolečina je zapleteno in raznovrstno neprijetno stanje, ki ga določajo zaznavni, čustveni, socialni in kulturni dejavniki

4. Uvod • Bolečina je prisotna pri približno eni četrtini bolnikov z novo diagnosticiranim rakavim obolenjem in pri tri treh četrtinah bolnikov z napredovalo boleznijo. • V 80 – 90 % primerov lahko bolečino lajšamo z ustreznimi zdravili in le redko je stanje tako, da potrebno poglobljeno delo specialistov za lajšanje bolečine.

5. Pregled bolnika z bolečino • Verjemi bolniku, da ga boli • Natančna anamneza: • jakost, kakovost, mesto, čas trajanja bolečine • kaj bolečino poslabša/omili • motnje spanja, razpoloženje • družinske in socialne razmere • dosedanje zdravljenje

6. Pregled bolnika z bolečino • praviloma celoten internistični status – kolikor dopušča bolnikovo stanje • zlasti stanje zavesti, hidriranosti, prehranjenosti, ocena ledvične in jetrne funkcije

7. Pregled bolnika z bolečino • Ocena vrste bolečine • nociceptivna: • somatska • visceralna • nevropatska

8. Pregled bolnika z bolečino • ocena jakosti bolečine: • vizaulna analogna lestvica (VAL) • numerična lestvica (NL) • kategorična besedna lestvica • načrtovanje zdravljenja ob soglasju bolnika

10. Osnovni principi farmakološkega zdravljenja bolečine • stopenjsko zdravljenje (2. stopnja?) • nevropatska bolečina - dodatna zdravila • titracija • rotacija • ob uri in p.p. • preprečevanje zaprtja

11. Priporočeni načini zdravljenja posameznih vrst bolečine

12. Cilji protibolečinskega zdravljenja • v najkrajšem možnem času (nekaj dneh) naj bi dosegli: • da bolnik nima hujših bolečin (VAL<3) • čim manj neželenih učinkov • izboljšanje kakovosti življenja

13. Zdravila za zdravljenje bolečine • neopioidi • šibki opioidi • močni opioidi

14. Neopioidi

15. Šibki opioidi

16. Šibki opioidi • primerjalni odmerki: • 240 mg dihidrokodeina = 40 mg morfina • 400 mg tramadola = 60 mg morfina

17. Močni opioidi

18. Močni opioidi

19. Močni opioidi – zmotna prepričanja • povzročajo odvisnost • toleranca na analgetsko delovanje nastopi hitro, in če jih damo prezgodaj, ne bodo več učinkoviti, ko jih bo bolnik najbolj potreboval • povzročajo nevarno depresijo dihanja • povzročajo hudo sedacijo • pospešijo smrt

21. Uvajanje močnih opioidov – titracija (primer 1) • bolečine kljub tramadolu 400mg/dan • 10mg morfina / 4 ure • vmes “rešilni odmerek” • titracijski odmerek lahko zvišamo za 30-50% • ko je bolečina olajšana, predpišemo dolgodelujoči opioid v ekvivalentnem odmerku in kratkodelujoči opioid p.p.

22. Uvajanje močnih opioidov – titracija (primer 2) • bolnik jemlje le neopioide • 5mg morfina / 4 ure • vmes “rešilni odmerek” • lahko takoj dologodelujoči opioid v najmanjšem registriranem odmerku in kratkodelujoči p.p.

23. Uvajanje močnih opioidov – titracija (primer 3) • bolečine kljub jemanju dolgodelujočih opioidov (premajhen odmerek) • titracija s pomočjo kratkodelujočih odmerkov • zvišanje odmerka za 30-50%

24. Zdravljenje prebijajoče bolečine

25. Rotacija opioidov • Če kljub velikim odmerkom izbranega močnega opioida, ne olajšamo bolečine in opioid povzroča moteče neželene učinke, ga zamenjamo z drugim močnim opioidom. • Rotacija opioidov je smiselna zaradi nepopolne navzkrižne tolerance za analgetične in neželene učinke. • Rotiramo 1/2 do 2/3 odmerka prvega opioida, ker pričakujemo boljši analgetičen učinek in manj neželenih učinkov novo izbranega opioida. • glede na porabljene “rešilne”odmerke, povečamo odmerek novo uvedenega dolgodelujočega opioida.

26. Primerjalni odmerki opioidov

27. Rotacija poti vnosa opioidov

28. Rotacija poti vnosa opioidov

29. Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi • SEDACIJA • Ukinemo preostale sedative (npr. benzodiazepine). • Razložimo bolniku, da je sedacija pogosta v prvih 3-5 dneh, pozneje se ta neželeni učinek zmanjša. Včasih ostane, če je bolnik neaktiven.

30. Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi • DEPRESIJA DIHANJA • Če je huda (frekvenca vdihov manj kot 8-10/min) in ima bolnik zoženo zavest, damo nalokson. 1 ampulo (0,4 mg) razredčimo do 10 ml s fiziološko raztopino in injiciramo i. v. počasi do učinka (tj. redni vdihi, frekvenca dihanja več kot 10). Nalokson je antagonist morfina, vendar ima krajše delovanje, zato bolnika dalj časa nadzorujemo. Včasih je potrebno večkratno dajanje ali kontinuirana infuzija naloksona. • Depresija dihanja se ne pojavi, če odmerek titriramo glede na jakost bolečine. • Pri bolniku s KOPB odmerek morfina zmanjšamo.

31. Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi • SLABOST IN BRUHANJE • Antiemetike damo, kadar pride do slabosti in ne preventivno. Predpišemo metoklopramid 10 mg/8 ur ali majhne odmerke haloperidola (1.5 mg zvečer). Antagonisti serotoninaza lajšanje z opiodi povzročene slabosti in bruhanja niso dokazano učinkoviti. • Pojavi se pogosto pri bolnikih, ki začenjajo jemati opioide. Toleranca se razvije v 5-10 dneh.

32. Neželeni učinki zdravljenja z močnimi opioidi • ZAPRTJE • S preprečevanjem začnemo takoj, to pomeni nefarmakološke ukrepe in/ali preventivno uporabo odvajal. Priporočena so kontaktna odvajala (ekstrakti sene) in mehčalci blata. Odmerek odvajal je pri večjem odmerku opioidov, večji. • Razvije se skoraj vedno in lahko postane bolj nadležen problem kot bolečina. Opioidi zmanjšajo izločanje prebavnih sokov in upočasnijo peristaltiko.

33. Ukinjanje zdravljenja z močnimi opioidi • Prva dva dneva damo 50% prejšnjega dnevnega odmerka, • vsaka 2 dni za 25% zmanjšamo prejšnji dnevni odmerek, dokler ne dosežemo ekvivalentni odmerek 30 mg dnevnega odmerka morfina, • po dveh dneh jemanja močnega opioida v ekvivalentnem odmerku 30 mg morfina ga lahko ukinemo.

34. Ukinjanje zdravljenja z močnimi opioidi (primer) • morfin v odmerku 120 mg 2 x dnevno zmanjšujemo po naslednji shemi: • 1. in 2. dan - 120 mg • 3. in 4. dan - 90 mg • 5. in 6. dan - 60 mg • 7. in 8. dan - 30 mg • 9. dan - 0

35. Podkožne infuzije opioidov • kadar bolnik ne more zaužiti zdravil zaradi bruhanja, slabosti, disfagije, omejene zavesti • PREDNOSTI: ni potrebno pogosto zbadanje, dosežemo relativno stalen nivo zdravila v plazmi. To zdravljenje lahko uporabljamo na domu, v infuzijo lahko ob analgetiku dodamo še druga zdravila, bolnika lahko tudi hidriramo • SLABOSTI: vnetje na mestu infuzije vnetje, odmerka tudi ne moremo hitro spreminjati. Bolnik je vezan na pripomoček, rabi nadzor zdravnika in patronažne medicinske sestre.

36. Podkožne infuzije opioidov • Zdravljenje je kontraindicirano pri: • hudi trombocitopeniji (nevarnost krvavitve) • anasarki • če se bolnik s to terapijo ne strinja • Pripomočki, ki jih rabimo za podkožno infuzijo so: • intravenska kanila • elastomerski balon ali črpalka z ustreznim rezervoarjem

38. Dodatna zdravila s sekundarnim analgetskim učinkom

39. Dodatna zdravila s sekundarnim analgetskim učinkom

40. Dodatna zdravila s sekundarnim analgetskim učinkom

41. Sprejem v bolnišnico • Akutni bolečinski sindrom. • Vstavitev spinalnega katetra. • Nezmožnost obvladovanja motečih neželenih učinkov opioidnih in drugih analgetikov v domači negi. • Nastanek medicinskih komplikacij med analgetičnim zdravljenjem – patološke frakture, pritisk na hrbtenjačo, zapora črevesja in druga stanja, ki resno ogrožajo bolnika.

42. Možnosti specialističnega zdravljenja bolečine • anesteziološki postopki (blokade) • nevrokirurški postopki (stimulacija / ablacija živcev) • ostali kirurški postopki • protirakavo zdravljenje • paliativno obsevanje

43. Hvala za pozornost!