LLL – Prehranski pregled in prehransko presejanje Ljubljana, 27. 9. 2008 Denis Mlakar Mastnak

1. LLL – Prehranski pregled in prehransko presejanjeLjubljana, 27. 9. 2008Denis Mlakar Mastnak

2. Izobraževalni cilji • Kako prepoznati paciente, ki so prehransko ogroženi ali paciente, ki so že podhranjeni. • Spoznati kaj je prehransko presejanje in kaj vključuje prehranski pregled. • Spoznati orodja za izvajanje prehranskega presejanja in prehranskega pregleda.

3. Vsebina predavanja 1. OCENA PREHRANSKEGA STANJA • Prehransko presejanje • Pregled bolnika 2. TEHNIKE in POSTOPKI PREHRANSKEGA PREGLEDA • Anamneza • Fizikalni pregled • Funkcionalni testi • Laboratorijski parametri 3. OCENA KOLIČINE ZAUŽITE HRANE

4. ZAKAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST? PODHRANJENOST JE POMEMBEN PROBLEM V KLINIČNI PRAKSI. • PREVALENCA PODHRANJENOSTI je pri hospitaliziranih bolnikih od 35-65%, pri teh bolnikih se v obdobju hospitalizacije podhranjenost še poveča.

5. Vplivi podhranjenosti bolnikov • ↑ zpleti med zdravljenjem. • ↑ ležalna doba. • ↑ mortaliteta. • ↑ stroški zdravljenja. • ↑ ponovna hospitalizacija bolnikov.

6. KDAJ DIAGNOSTICIRATI PODHRANJENOST? …..PREDEN JE PREPOZNO…..POMEMBNA ZA VSE BOLNIKE!!

7. PREHRANSKO STANJE:presejanje in pregled Diagnoza podhranjenosti Presejanje Pregled Je diagnostični postopek, ugotovimo stopnjo, podhranjenosti pacienta tveganje za razvoj zapletov povezanih s podhranjenostjo, bolj kompleksna metoda kot presejanje. Je hitra metoda za selekcijo pacientov, ki nam pove ali so bolniki prehransko ogroženi ali že podhranjeni. Imeti mora zadostno občutljivost, da zazna skoraj vse, ki so prehransko ogroženi

8. ESPEN smernice za prehransko presejanje • Ob sprejemu v bolnišnico moramo pri vseh bolnikih izvesti prehransko presejanje. • Orodje za prehransko presejanje mora biti dovolj občutljivo, da z njim prepoznamo vse (skoraj vse) bolnike, ki so prehransko ogroženi. • Orodje za prehransko presejanje mora biti enostavno in omogočati hitro izvedbo. • Če je bolnik ogrožen, moramo oblikovati prehranski načrt. • Organizirati moramo prehransko podporo in spremljati učinke in izide prehranske podpore. • Zagotavljati moramo kontinuiteto prehranske podpore v primeru premestitve bolnika v drug zdravstveni zavod.

9. Prehransko presejanje omogoča • Identificirati bolnike, ki niso prehransko ogroženi, vendar bomo morali prehransko presejanje v obdobju hospitalizacije ponoviti (1x tedensko). • Identificirati bolnike pri katerih obstaja tveganje za razvoj slabe prehranjenosti - zgodnji ukrepi prehranske podpore lahko preprečijo razvoj podhranjenosti. • Identificirati bolnike pri katerih je slaba prehranjenost že prisotna - ukrepi prehranske podpore lahko izboljšajo prehranjenost bolnikov.

10. Vsa orodja za prehransko presejanje vključujejo kombinacijo ocenjevanja različnih podatkov • Telesna teža • Telesna višina • BMI (telesna teža/telesna višina²) • Izguba telesne teže skozi daljše časovno obdobje • Apetit, nausea • Količina zaužite hrane • Resnost bolezni

11. Različna prehranska orodja • SubjectiveGlobalAssesment = SGA (univerzalna subjektivna ocena) • MalnutritionUniversalScreeningToll = MUST(univerzalno orodje za prepoznavanje podhranjenosti) • Mini NutritionalAssesment = MNA (mini prehranska ocena) • NutritionalRiskScreening = NRS 2002 (presejanje prehranske ogroženosti )

12. Orodja, ki jih priporoča ESPEN • Za v uporabo v bolnišnicah – NRS 2002 • Za v uporabo v skupnosti - MUST • Za v uporabo pri starejših - MNA

13. Začetno presejanje I 1 Ali je BMI < 20.5 Da No 2 Ali je bolnik shujšal vzadnjih 3 mesecih 3 Ali je bolnik manj jedel v zadnjem tednu? 4 Ali je bolnik hudo bolan? (napr. Intenzivna enota) NUTRITIONAL RISC SREENING (NRS 2002)- bolnišnice Tabela 1 : Začetno presejanje Če je odgovor na katerokoli vprašanje da, je potrebno narediti zaključno presejanje Če je odgovor na vsa vprašanja ne, je potrebno ponoviti presejanje 1x tedensko Če bo imel večjo operacijo ali drug poseg, je potreben preventiven prehranski načrt, da se izognemo tveganju podhranjenosti.

14. Tabela 2: Zaključno presejanje Stanje prehranjenosti: motnje Resnost bolezni (povečane potrebe) Odsotne 0 normalno Odsotne 0 Normalne prehranske potrebe Blage 1točka Izguba tt>5% v 3 mes ali vnos hrane manj kot50-75%normalnih preanskih potreb v zadnjem tednu Blage 1 točka Zlom kolka* kroničen bolnik, še posebej če ima akutne komplikacije: ciroza, KOPB, dializni bolnik, sladkorni bolnik, onkološki bolnik Zmerne 2 točki Izguba tt >5% v dveh mesecih ali BMI 18.5 - 20.5 + moteno splošno stanje ali vnos hrane 25-60% normalnih potreb v zadnjem tednu Zmerne 2 točki Velike trebušne operacije* kap* huda pljučnica, krvni raki Hude 3 točke Izguba tt > 5% v 1 mes(>15% in 3 mes) or BMI <18.5 + moteno splošno stanjeali vnos hrane 0-25% normalnih potreb v zadnjem tednu Hude 3 točke Poškodbe glave* transplantacija kostnega mozga Bolniki na intenzivnem oddelku (APACHE>10) Točke:                                         +                    točke:                            =Skupne točke: Starost > 70 let: dodaj 1 skupnim točkam zgoraj = starosti prilagojene skupne točke

15. Rezultat presejanja NRS 2002 • Točke≥3: bolnik je prehransko ogrožen; potrebno je pripraviti prehranski načrt in izvajati prehransko podporo. • Točke < 3: ponoviti presejanje vsak teden. • Če je ima bolnik predvideno večjo operacijo, je potrebna preventivna prehranska podpora, da se izognemo zapletom zaradi povečanega tveganja prehranske ogroženosti.

16. MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL = MUSTv skupnosti BMI (kg/m²) 0 : > 20.0 1 : = 18.5 – 20.0 2 : < 18 Izguba telesne teže v 3 – 6 mesecih 0 : <5 % 1 : = 5 – 10 % 2 : > 10 % Akutni učinek bolezni Dodaj 2 točki če bolnik ni ničesar zaužil > 5 dni CELOTNO TVEGANJE ZA PODHRANJENOST 0 (NIZKO) Rutinska klinična oskrba 1 (ZMERNO) Opazovanje/spremljanje 2 ali več (VISOKO) Ukrepanje Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo)– evidenca zaužite hrane in pijače 3 dni in bolnišnice Skupnost – ponovi presejanje npr. od 1 – 6 mesecev (če je potrebno nudi prehransko svetovanje) Bolnišnica (tudi domovi za oskrbo, skupnost)– vključitev dietetika, hranilna in energijska obogatitev prehrane, prehranski dodatki. Ponoviti presejanje Bolnišnica – vsak teden Domovi za oskrbo – 1x mesečno Skupnost – vsako leto za posebne skupine npr. Starejše od 75 let

17. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki

18. MINI NUTRITIONAL ASSESMENT = MNA - Starostniki

19. SUBJECTIVE GLOBAL ASSESMENT = SGA Vključuje: I. Anamnezo: • Izguba telesne teže, spremembe prehranskega vnosa, GI-simptomi, fizične zmožnosti. II. Fizikalni pregled: • Mišice, podkožno maščevje, edemi, ascites III. Splošno oceno klinika o prehranskem stanju bolnika • Normalno prehransko stanje • Zmerna podhranjenost • Huda podhranjenost

20. Kakovost orodij za prehransko presejanje

21. NRS 2002 je najboljše orodje za prehransko presejanje – zakaj? Je orodje…. • …ki je osnovano na analizah kliničnih študij. • …kateregaveljavnost je bila potrjenav intervencijskih študijah. • …ki je enostavno za uporabo (3 vprašanja za vsako postavko). • …ki omogoča hitro izvedbo.

22. II. PREHRANSKI PREGLED Slediti mora prehranskemu presejanju. Je diagnostičen process katerim opredelimo stopnjo podhranjenosti (= slabe hranjenosti) in tveganja za pojav zapletov, ki so povezane s podhranjenostjo. Uporabljamo različne tehnike.

23. PREHRANSKI PREGLED VKLJUČUJE PODATKE O: Stanje prehranjevanja, splošno stanje bolnika • prehranska anamneza; (prehranske navade, ocena količine zaužite hrane,..) telesna teža; izguba telesne teže; prehranske težave; apetit; simptomi, ki so povezani z prebavili; Stanje bolezni • temperatura; pulz; krvni tlak; laboratorijski znaki vnetja (CRP); izguba hranil preko ran, fistul, stom… • druge bolezni in zdravila,.. Funkcionalni testi • Poraba energije, mentalna in fizična disfunkcija, mišična moč, ocena volje,.. Laboratorijski testi • “Kvantiteta” vnetja in resnosti bolezni. • Nivo plazemskih proteinov (albumin, prealbumin,..). • Spremembe plazemskih mineralov e.g. K, Ca, Mg, P, Zn, Fe. • Tekočinska bilanca. • Dušikova bilanca. • Energetska porabo.

24. Anamneza • Začetna stopnja prehranskega pregleda • Spremembe telesne teže, apetita in prehranskih navad, delovanja prebavil • Funkcionalno sposobnost bolnika • Druga bolezenska stanja (akutna, kronična)

25. Fizikalni pregled Lahko odkrijemo telesne znake in simptome pomanjkanja ali toksičnosti hranil. Prav tako nam je v pomoč pri ocenjevanju učinkovitosti sedanje/načrtovane prehranske podpore. Fizikalni pregled vključuje: • oceno mišične mase in podkožnih zalog maščevja z antropometričnimi meritvami, • ocena hidracije, • inspekcija, palpacija, perkusija - edem in ascites • inspekcija in ocena znakov hipovitaminoz (dermatitis, glositis, živčnomišična vzdražljivost), • pri bolnikih, ki jih zdravimo z zdravili iščemo znake interakcij zdravil z delovanjem prebavil (driska, obstipacija, navzea). Prehranski pregled ni lahka procedura in zahteva nekaj izkušenj; v veliko pomoč je laboratorij (bolj umetnost kot trda znanost)

26. Funkcionalni testi: • Ročna dinamometrija. • Testi dihalne funkcije. • Direktna mišična stimulacija. • Testi delovanja imunskega sistema; • Meritev mišične funkcije - moč stiska roke),… Dodatne specialne preiskave – za merjenje sestave telesa: • Bioimpendanca (BIA) • Izločanje kreatinina v urinu • Indeks višine kreatinina

27. Laboratorijske preiskave • osnovne laboratorijske preiskave (hemogram in diferencialna krvna slika (DKS); biokemične preiskave: krvni sladkor, elektroliti, magnezij, fosfat, kalcij, jetrni testi, holesterol, trigliceridi), • visceralni proteini (albumini, prealbumin, transferin), • proteini akutne faze (CRP), • limfociti, itd.

28. Serumski proteini • Albumin(T½) = 20 dni; odraža resnost bolezenskega stanja; napoveduje izid bolezni; ni najbolj ustrezen za natančno oceno prehranskega stanja (lahko za ocenitev časa trajanja/tedni pomanjkljivega prehranjevanja) • Transferin(T½) = 8-10 dni in Prealbumin(T½) = 2- 3 dni; bolje odražata prehransko stanje bolnika (v krajšem časovnem obdobju/dnevi). • Te proteine proizvajajo jetra– slabo jetrno delovanju vpliva na njihovo produkcijo. • Dehidracija – poveča serumska vrednosti • Zastoj vode v organizmu – zniža serumske vrednosti

29. Kreatinin Izločanje kreatinina v 24. urnem urinu kaže na “stanje” puste mišične mase. Je visoko pri dvigalcu uteži z veliko mišične mase. Je nizko pri podhranjenem bolniku. • 18 – 20 kg mišic proizvede 1g kreatinina • Prehranski viri proteinov prispevajo več kot 20% • izločenega kreatinina.

30. Drugi vplivi na izločanje kreatinina v urinu Nizke vrednosti kreatinina v urinu: • Renalna insuficienca • Ne uživanje mesa Visoke vrednosti kreatinina v urinu • Uživanje velike količine mesa • Visoka telesna aktivnost • Visoke telesna temperatura • Okužbe • Poškodba

31. Indeks višine kreatinina(CHI – creatininheightindex) Uporabljamo kot pokazatelja stanja mišične mase. izmerjeni 24 urni kreatinin v urinu x 100 idealno izločanje kreatinina v 24 urnem urinu CHI (%) = UPORABIMO STANDARDNE TABELE

32. Interpretacija indeksa 5 – 15 % deficit = blažja izguba mišične mase 15- 30% deficit = kot zmerno izgubo mišične mase >30% deficit = huda izguba mišične mase

33. Ravnovesje dušika • Če ugotovimo količino dušika, izločenega s sečem, lahko izračunamo, koliko beljakovin je zgorelo v organizmu v določenem časovnem obdobju. • Beljakovine vsebujejo 16 % dušika. V 100g beljakovin je torej 16 g dušika. • Zdrav človek izloči s sečem 10 do 15g dušika dnevno vezanega v različnih spojinah. Največ dušika izločamo s sečnino (pribl. 85%), blatom, skozi kožo in skozi rane.

34. Dušično ravnovesje Se uporablja za oceno katabolizma proteinov v telesu. N - ravnovesje (g/dan) = Vnos proteinov • (NU**+ izguba v blatu + izgube • 2-4 g/dan) 6,25* *1g N = 6,25 g proteinov ** N v urei (v urinu)

35. Ravnovesje dušika 0 - ravnovesje S sečem se izloči toliko dušika, kot ga je telo prejelo v ustreznem času s hrano. RAVNOVESJE + dušično ravnovesje S sečem se izloči manj dušika, kot ga je telo prejelo v ustreznem času s hrano. POVEČAN ANABOLIZEM - dušično ravnovesje s sečem se izloči več dušika, kot ga je telo prejelo v ustreznem času s hrano. POVEČAN KATABOLIZEM

36. Težave pri izračunavanju dušičnega ravnovesja • V klinični praksi pogosto precenimo vnos dušika podcenimo pa izgube z urinom, blatom, kožo in ranami. • Na zanesljivost izračuna dušičnega ravnovesja lahko vplivajo različna bolezenska stanja (odpoved ledvic), natančnost ocene zaužitega dušika s hrano in natančnost zbiranja 24 urnega urina.

37. Ocena količine zaužite hrane/hranil = kalkulacija zaužite energije in hranil (B, M, OH, vlaknine, vitamini, minerali,..)→ne samo za ugotavljanje stanja, tudi za ugotavljanje izboljšanja/slabšanja. Zanima nas VRSTA IN KOLIČINA ZAUŽITE HRANE. Uporabljamo: • 24 – urni Recall (ambulantni bolniki; ob sprejemu bolnika). • 3-7 dnevni tehtan jedilnik (načrtovani pregledi). • Ocena zaužite hrane pri posameznem obroku in evidenca na terapevtskem listu(v bolnišnici). • Uporaba računalniškega programa.