Waldemar Machała Robert Brzozowski Katarzyna Rupenthal

1. Rana postrzałowa klatki piersiowej,brzucha i ramienia lewego(przestrzał). Analiza czynności z zakresu medycyny ratunkowej, anestezjologii, chirurgii i intensywnej terapii. • Waldemar Machała Robert BrzozowskiKatarzynaRupenthal KlinikaAnestezjologiiiIntensywnejTerapii UniwersyteckiSzpitalKliniczny im. WojskowejAkademiiMedycznej-CSW 5 Batalion Dowodzenia Kraków Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Zakład Medycyny Pola Walki Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii Wojskowe Centrum KształceniaMedycznego im. gen. bryg. StefanaHubickiego

2. Czynności zespołu w Trauma Roomokoliczności urazu • 30 letni mężczyzna: MN. • Wzrost: ok. 185 cm. • Masa ciała: ok. 55 kg. • BMI: 16,1 kg/m2. • Dokładne okoliczności zdarzenia – nieznane: godz. 1830, dn. 05-08-2012 r. • Postrzał: rana wlotowa: podżebrze po stronie lewej. • Rana wylotowa: okolica piersiowa prawa. • Rana przestrzałowa ramienia prawego (złamanie kości ramiennej). • Do FOB Ghazni przywieziony ze szpitala cywilnego. • WTrauma Room: godz. 2145, dn. 05-08-2012 r. • Rana wlotowa – osłonięta opatrunkiem. • Rana wylotowa – zabezpieczona opatrunkiem Ashermana. • Kończyna górna prawa – nieunieruchomiona.

3. Czynności w Trauma Roomstan ogólny • Nieprzytomny (GCS: 7 pkt, tj. 3/4; 1/6; 3/5). • Ciśnienie tętnicze krwi (NiBP): nieoznaczalne. • Częstość pracy serca (HR): 180/min. • Tętno wyczuwalne jedynie na tt. szyjnych i udowych. Niewydolny oddechowo (SpO2: 70%). • Rozpoznanie wstępne: • Rana postrzałowa klatki piersiowej (krwiak j. opłucnowej prawej). • Rana postrzałowa ramienia prawego. • Wstrząs hipowolemiczny. • Niewydolność oddechowa.

4. Czynności zespołu w Trauma Roomobrażenia – klatka piersiowa

5. Czynności zespołu w Trauma Roomobrażenia – kończyna górna prawa

6. Czynności zespołu w Trauma Roomobrażenia – kończyna górna prawa

7. Czynności w Trauma Roompostępowanie • Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min. • Badanie kliniczne. • Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej prawej). • Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP). • Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna lewa. • Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria. • Przetaczanie płynów: • 1000 ml Sol. Ringeri. • 500 ml 6% HAES. • e-FAST (+++). • Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż czynny: • 1500 ml krwi.

8. Czynności w Trauma Roompostępowanie • Tlenoterapia bierna – maska + rezerwuar tlenu: 8 l/min. • Badanie kliniczne. • Rozpoczęcie monitorowania przyrządowego (EKG, HR, SpO2, NiBP). • Dostęp dożylny – 2x (1,2 mm i 1,4 mm) – kończyna górna lewa. • Krew na badania: grupa krwi i czynnik Rh, morfologia, badanie biochemiczne, gazometria. • Przetaczanie płynów: • 1000 ml Sol. Ringeri. • 500 ml. 6% HAES. • Torakopunkcja (II międzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej prawej). • e-Fast. • Drenaż jamy opłucnej prawej (dren nr 32 F) + drenaż czynny: • 1500 ml krwi.

9. Czynności w Trauma Roompostępowanie • Intubacja ustno-tchawicza, rurką nr 9,0: • Ketamina: 2 mg/kg (100 mg). • Chlorsuccilin: 1,5 mg/kg (75 mg). • Fentanyl: 3 mcg/kg (0,2 mg). • Wentylacja respiratorem techn. CMV, FiO2: 0,5, VT: 650 ml; RR: 12/min.; ETCO2: 32-35 mm Hg. • Kaniulacja żyły szyjnej wew. prawej – Seldinger. • Unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym. • Cewnikowanie pęcherza moczowego. • Sonda nosowo-żołądkowa. • Kwalifikacja do operacji w trybie ratunkowym. • Transport na blok operacyjny.

10. Czynności w sali operacyjnej postępowanie • Ułożenie chorego na stole operacyjnym (2200). • Stan fizyczny rannego wg ASA: IVE. • Podłączenie do aparatu do znieczulenia: • Tlen + powietrze + izofluran (FiO2: 0,35; MAC: 1-1,5). • Fentanyl (do 5 mcg/kg) – do 0,3 mg. • Rokuronium: 0,6 mg/kg (40 mg). • Kontrola ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej. • Uruchomienie Walking Blood Bank + Level I. • Przygotowanie pola operacyjnego. • Kaniulacja t. udowej - nieudana. • Rozpoczęcie operacji. • Kaniulacja t. promieniowej lewej (rozpoczęcie monitorowania BP). • Rozpoczęcie operacji: • 2 chirurgów + 2 instrumentariuszki.

11. Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna • Obustronna torakotomia ratunkowa, poprzeczna (clamshellthoracotomy). • Perikardiotomia, ewakuacja 100 ml płynu wysiękowego. • Zaciśnięcie wnęki płuca prawego. • Uwolnienie płuca lewego z masywnych zrostów z opłucną ścienną, ewakuacja 250 ml płynu wysiękowego. • Kontrola krwawienia z płata dolnego płuca prawego (stapler GIA 90). • Szycie prawej przepony.

12. Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna • Laparotomia zwiadowcza, ratunkowa. • Packing, kontrola krwawienia. • Czasowa tamponada balonowa rany wątroby.

13. Czynności na sali operacyjnej operacja chirurgiczna • Kontrola narządów jamy brzusznej. • Rozsiew drobnoguzkowy na powierzchni otrzewnej trzewnej i ściennej (gruźlica). • Drobnoguzkowy rozsiew na opłucnej ściennej i płucnej, z płynem wysiękowym w osierdziu i lewej jamie opłucnej.

14. Czynności na sali operacyjnej operacja chirugiczna • Szycie i drenaż worka osierdziowego. • Szew druciany mostka. • Obustronny drenaż ssący jam opłucnych. • Szew ściany klatki piersiowej. • Laparostomia, opatrunek próżniowy. • Zakończenie operacji chirurgicznej: 0215 (175 min).

15. Czynności na sali operacyjnej operacja ortopedyczna • Płukanie i debridement ran postrzałowych ramienia prawego. • Stabilizacja zewnętrzna wieloodłamowego złamania kości ramiennej, typu Hoffmann II. • Czas trwania zabiegu ortopedycznego (65 min.)

16. Czynności w sali operacyjnej postępowanie • Średnie ciśnienie tętnicze (MAP) > 70 mm Hg. • BIS < 50. • TOF < 3 odpowiedzi. • Diureza > 1,5 ml/kg/godz. • Normotermia (koc ReadyHeat). • Przetoczono: • 6500 ml krwi pełnej i KKCz. • 150 ml (10 jedn.) krioprecypitatu. • 3500 ml krytaloidów. • 1000 ml koloidów. • 2000 ml FFP. • 250 ml HyperHAES. 13 400 ml

17. Czynności w sali operacyjnej postępowanie I operacja II operacja

18. Czynności w OIT po zabiegu operacyjnym • Przyjęcie do OIT: godz. 0330, dn. 06-08-2012 r. • Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej – Th3-Th4: • Dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 mcg Adrenaliny. • Dawka zasadnicza: • 15 ml 0,25% bupiwakainy co 4 godz. (np. 12, 16, 24, 4). • 15 ml 0,25 bupiwakainy z 3 mg morfiny co 12 godz. (np. 8, 20). • Odłączenie od respiratora i ekstubacja: godz. 0730, dn. 06-08-2012 r. • Tlenoterapia – maska twarzowa. • Chory stabilny hemodynamicznie, wydolny oddechowo i krążeniowo. • Perystaltyka zachowana prawidłowo (nawet żywa). • Pojenie i żywienie enteralne – od godz. 1200, dn. 06-08-2012 r.

19. Reoperacja w zakresie chirurgii ogólnej 08-08-2012 r. • Znieczulenie zbilansowane: • Indukcja: Propofol + FNT + cis-atrakurium. • Kondukcja: • Tlen + powietrze + izofluran (MAC: 1-1,5). • TEA: 18 ml 0,375% Bupiwakaina. • FNT + cis-atracurium. • Wybudzenie: • Atropina. • Neostygmina.

20. Reoperacja w zakresie chirurgii ogólnej 08-08-2012 r. • Rewizja jamy otrzewnej przez laparostomię. • Usunięcie packingu wątroby.

21. Losy chorego • Wypisany do szpitala specjalistycznego w dn. 09 sierpnia 2012 r., o godz. 1300 (po 88 godz. hospitalizacji w WEMSG, FOB Ghazni): • Kaniula w żyle szyjnej wew. prawej. • Dren w jamie opłucnej prawej. • Dren w jamie opłucnej lewej. • Stabilizator zewnętrzny ramienia prawego. • Cewnik w pęcherzu moczowym. • Gruźlica.

22. http://www.machala.info