Depresión en la práctica médica diaria

1. Depresión en la práctica médica diaria Dr. Fredy Sánchez M.D. Psiquiatría Universidad de la Habana. Cuba

2. Depresión en la práctica médica diaria • Epidemiología: • Una de cada seis personas sufre de Depresión Mayor en algún momento de sus vidas. • Una de cada tres si hay antecedentes familiares de trastornos afectivos • La edad de inicio de la depresión está bajando. Cada vez hay más riesgos de depresión en población joven • La mayoría de los pacientes con depresión nunca son diagnosticados ni tratados. • El tratamiento en muchos casos es inadecuado

3. Depresión en la práctica médica diaria • Epidemiología: • Tiempo depresión sin tratamiento VS Recuperación • Peor pronóstico: • Estresores psicológicos mantenidos • Comorbilidad de enfermedades médicas • Abuso de alcohol y/o sustancias psicoactivas • Bajo ingreso familiar y otros factores socioeconómicos

4. Depresión en la práctica médica diaria • Epidemiología: • Recurrencia: • La mayoría experimenta recurrencias • Mayor número de episodios = Más probabilidades de recurrencia • Historia de tres o más episodios = Recurrencia mayor 90% • Presencia de síntomas crónicos • Comienzo tardío (mayores de 60 años) • Episodios sintomáticos de larga duración • Historia familiar de trastornos afectivos • Síntomas residuales después del tratamiento • Trastornos de ansiedad o abuso de sustancias

5. Depresión en la práctica médica diaria • Epidemiología: • 1 de cada 6 pacientes con depresión que requiere hospitalización, se suicida • Adolescentes: Suicidio, tercera causa de muerte • Suicidio en adolescentes en los últimos 30 años: • 8 x 100,000 a 24 x 100,000 • Las depresiones ligeras • Poco diagnosticadas y tratadas • Crónicas y resistentes • Disfunción social, familiar y laboral • Riesgo de comorbilidad • Incremento del riesgo suicida

6. Depresión en la práctica médica diaria • Epidemiología: • Depresión y otras enfermedades: • 20% de personas con IMA • 25 - 30% pacientes con Enfermedad de Parkinson • 30 – 35% pacientes con ECV • Hay estudios que señalan la mayor mortalidad de pacientes con depresión en alguna de sus formas en asociación con enfermedades médicas diversas principalmente en personas de la tercera edad • Costos: • En EU los costos directos e indirectos de la depresión se elevan a 43 billones de dólares en un año

7. Depresión en la práctica médica diaria • Depresión Mayor. Criterios Diagnósticos: • Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas: • Estado de ánimo depresivo • Disminución del interés o de la capacidad de experimentar placer • Cambios en el peso corporal • Cambios en el patrón de sueño • Agitación o enlentecimiento • Fatiga o pérdida de energía • Sentimientos de inutilidad o culpa • Disminución de la capacidad para concentrarse o indecisión • Pensamientos recurrentes de muerte • Otros criterios de exclusión / inclusión

8. Depresión en la práctica médica diaria La mnemotecnica de Fredy Sánchez para el diagnóstico del paciente con depresión D E P R E S I V O isminución del ánimo nergía reducida ensamientos suicidas educción del placer nlentecimiento o agitación entimientos de culpa o inutilidad nsomnio o hipersomnio ariaciones en el peso tros criterios de inclusión/exclusión

9. Depresión en la práctica médica diaria • Etiología: • Anatomía: • Hipotálamo, Sistema Límbico • Genética • Genes “vinculados” con la neurotransmisión. Familia • Bioquímica: • Neurotransmisores: Serotonina, Noradrenalina • Personalidad Premórbida: • Tendencias obsesivas, “perfeccionistas” • Distorsiones cognitivas: • “Formas de pensar”

10. Depresión en la práctica médica diaria • Serotonina: • Neuronas serotoninérgicas: extensas ramificaciones que “invaden” todo el cerebro • Pensamiento y sueño en la corteza cerebral • Memoria en el hipocampo • Apetito en cerebro medio • Funciones hormonales en el hipotálamo Síntomas de Depresión

11. Depresión en la práctica médica diaria incremento en hipófisis y en todo el cerebro Eventos Vitales Hipotálamo CRF Hipófisis ACTH Suprarrenales serotonina Corticoesteroides

12. Depresión en la práctica médica diaria • Medicamentos o sustancias que pueden causar o empeorar la depresión • Sustancias de abuso: alcohol, anfetaminas, cocaína, marihuana • Antihipertensivos: Beta-bloqueadores, hidralazina, alfa-metildopa • Antihistamínicos: moléculas “viejas”, difenhidramina, bromofeniramina • Esteroides y hormonas: prednisona, anticonceptivos orales • Drogas psicoactivas: analgésicos (codeína) hipnóticos y sedantes, ansiolíticos (diazepam) • Quimioterapia del cáncer

13. Depresión en la práctica médica diaria • Formas de presentación en el nivel primario de atención • Síntomas diversos, vagos, imprecisos, de diferentes órganos y sistemas • Paciente erráticamente emocionado, exagerado en sus preocupaciones, aplanado, hipomímico. • Problemas del sueño • Visitas constantes • Pacientes “difíciles” • Disfunciones imprecisas: fallas de memoria, irritabilidad, etc. • Historia de episodios previos similares • Historia familiar de trastornos mentales, suicidio, etc. • Dolor crónico no explicable

14. Depresión en la práctica médica diaria Diagnóstico de Depresión Mayor Remita si: Paciente no hace Tto. Paciente suicida Psicosis o TAB Uso de SPA Problemas graves Tratamiento especia lizado: TEC, etc. Deterioro rápido Embarazo Diagnóstico difícil Mejor Inicie tratamiento: Psicoterapia Psicofármacos Evalue respuesta 4-6 sem después Monitoreo Cada 1 o 2 semanas ¿Remisión Completa? No Evalue respuesta Farmacoterapia: 4-6 sem Si Poco Mejor • Tto 6-9 meses • Evalue recaídas • Aumente o • cambie fármaco • Remisión Algo mejor ¿Recaídas? Si Mantenga tto. Ajuste dosis Respuesta Sem 12 Mejor No Continue evaluando curso ¿No mejora? Remisión

15. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento: • Psicoterapia: • Primeros auxilios psicológicos • Establecer contacto • Análisis del problema • Búsqueda de posibles soluciones • Ayudar y/o dirigir la toma de decisiones • Monitorear la evolución

16. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento • Farmacoterapia • Tricíclicos • Muy conocidos • Base de datos humana más amplia que los demás • Bajo costo • Efectivos • Dosis fraccionadas • Numerosos y molestos efectos adversos • Interacciones diversas con múltiples fármacos • Toxicidad y letalidad peligrosas

17. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento • Farmacoterapia • IMAO* • Muy conocidos • Gran cantidad de efectos adversos • Escasa distribución en el país • Numerosas y peligrosas interacciones con fármacos y alimentos • Toxicidad y letalidad peligrosas * Los IMAO reversibles parecen tener menos interacciones y efectos adversos, pero de igual modo no son muy empleados en la práctica diaria

18. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento • Farmacoterapia • Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) • Bastante conocidos • Base de datos humana creciente • Efectivos • Escasos efectos adversos • Dosis única (la mayoría de ellos) • Menos interacciones medicamentosas • Escasa toxicidad • Relativamente más costosos

19. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento • Farmacoterapia • Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS) • Fluoxetina • Sertralina • Paroxetina • Fluvoxamina • Citalopram

20. Depresión en la práctica médica diaria • Paroxetina: • Los principales metabolitos son fácilmente eliminados. En vista de su falta relativa de actividad farmacológica, es muy poco probable que contribuyan a los efectos terapéuticos de Paroxetina • Es bien absorbida después de la administración oral. Metabolismo hepático • Vida media de eliminación variable pero generalmente es de 24 horas • Los niveles sistémicos en estado de equilibrio se logran a los 7-14 días después de iniciado el tratamiento. La farmacocinética parece no variar a lo largo del tratamiento • En el tratamiento a largo plazo se demostró que la eficacia se mantiene durante períodos de por lo menos un año

21. Depresión en la práctica médica diaria • Precauciones • Patologías cardíacas • Historia de Manía • Epilepsia • Convulsiones • Glaucoma • Terapia electroconvulsiva • Anticoagulantes orales • Neurolépticos • Estas condiciones sólo significan que debe tenerse cuidado especial al prescribir Paroxetina como cualquier otro ISRS o antidepresivo de otras familias

22. Depresión en la práctica médica diaria • Tratamiento • Farmacoterapia • Paroxetina (tabletas 20 mg): • Dosis Inicial: ½ tableta (10 mg) en la mañana • Aumentar a 1 tableta (20 mg) en el mismo horario 4 o 5 días después de iniciado el tratamiento • En casos severos administrar 2 tabletas (40 mg) en una sola toma • Advertir al paciente que no debe suspender el medicamento de manera súbita.