Sonno - cenni storici

1. Sonno - cenni storici ESIODO (poeta greco VIII sec. a.C.) chiamò il sonno “il fratello della morte” Aristotele: (De somno et vigilia), sonno e veglia sono due fenomeni opposti che convivono negli animali e considera il sonno come privazione della veglia

2. SHAKESPEARE (1600) considerava il sonno come l’occasione per sperimentare forme particolari di attività mentali e non come l’arresto della vita FREUD (1900) vedeva il sonno come soddisfazione allucinogena del comportamento istintuale

3. Definizione Temporanea soppressione della coscienza con modificazione delle funzioni corporee: Muscolatura liscia Movimenti oculari Riflessi muscolari F Respiratoria e Cardiaca Temperatura corporea

4. Il sonno fisiologico è costituito da due fasi distinte: • Sonno attivo(REM) • [movimenti oculari/corpo rapidi; movimenti respiratori e battiti cardiaci irregolari] • Sonno quieto(NREM) • [senza movimenti oculari rapidi;attività cardiaca/respiratoria regolare] --> 3 stadi: dal facile risveglio al sonno profondo • Le due fasi si presentano in forma ciclica

6. Sonno Stadi di sonno (dal 3 mese di vita) • Stadio W (5%) (Veglia) • Stadio N1 (5%) (NREM 1) • Stadio N2 (50%) (NREM 2) • Stadio N3 (20%) (NREM 3) • Stadio R (20%) (REM)

7. ONTOGENESI DEL SONNO Due processi biochimici intercorrelati: • Ritmo circadiano sonno-veglia sincronizzato sul ciclo luce-buio di 24 h • Ritmo ultradiano rappresentato dall’alternanza delle fasi NREM-REM

8. NREM Fenomeni Veglia REM Osservazione chiusi con Occhi aperti chiusi movimenti rapidi Attività mentale appropriata assente o ridotta sogno Elettrici basso voltaggio - alto voltaggio - basso voltaggio - EEG alta frequenza bassa frequenza alta frequenza attività toracica attività toracica attività toracica EMG (escluso diaframma) elevata ridotta abolita movimenti rapidi movimenti rapidi movimenti lenti se EOG o lenti presenti fasici CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLO STATO DI SONNO E DI VEGLIA

9. Stadio W[veglia = 5%] • Ritmo di frequenza 8-13Hz (attività alfa) • Basso voltaggio • Presenza di movimenti oculari • Presenza di attività registrabile con elettromiogramma

10. Relativo basso voltaggio a frequenza mista (attività theta) 4-7Hz;• Possibili onde di vertice di durata <0.5 sec.• Possibili movimenti oculari• Tendenza a riduzione di attività rispetto la veglia Stadio N1 [NREM 1 = 5%]

11. Stadio 1 del sonno NREM

12. K complex spindles Stadio N2[NREM 2 = 50%] • Presenza di “spindles” = onde di frequenza 12-14 Hz (attività sigma) della durata > 0.5 secondi • Presenza di “K complex” = onde definite da una componente negativa (alta) seguita da una positiva (bassa) della durata > 0.5 secondi • Frequenza EEG di fondo = voltaggio relativamente basso, con frequenza variabile nel range delle bande del theta (4-7 Hz) • Non movimenti oculari

13. Stadio 2 del sonno NREM

14. Stadio N3[NREM 3 = 20%] • Presenza per almeno il 20% dell’epoca di onde lente tra 1-2Hz (attività delta) e voltaggio > 75mcv • Presenza di ridotto tono all’EMG • Possibile presenza di spindles

15. Stadio 3 del sonno NREM

16. Stadio 4 del sonno NREM

17. Stadio R[REM = 20%] • Presenza di onde a relativo basso voltaggio e frequenza mista • Movimenti oculari rapidi • Presenza di onde a “dente di sega” • EMG assente o ridotto

18. Stadio sonno REM

19. Funzioni del sonno REM Il sonno REM è un periodo di intensa attività fisiologica ed è pertanto ragionevole aspettarsi che svolga funzioni diverse dal sonno calmo Animali trattati, durante lo sviluppo, con farmaci che inibiscono il sonno REM hanno mostrato, da adulti, anomalie nel comportamento. Tali animali, inoltre, avevano la corteccia cerebrale ed il tronco encefalico di dimensioni inferiori rispetto ai controlli non trattati. [Smith 2004] 􀂾Favorisce lo sviluppo cerebrale 􀂾Favorisce l’apprendimento

20. Funzioni del sonno NREM Il sonno NREM, specialmente la sua componente delta, è correlato alla conservazione e al ristoro di funzioni vegetative di base. Il Sonno NREM sembra avere una relazione, forse regolata da una componente istintuale, con la veglia che l'ha preceduto e con le necessità metaboliche, termoregolatorie e omeostatiche  ad essa correlate. Una corretta omeostasi tra i vari stadi del sonno porta ad un miglior utilizzo dei processi di apprendimento

21. Fisiologia del sonno Diversi sistemi di neurotrasmettitori sono implicati nella genesi della veglia e del sonno (REM e non REM). • neuroni catecolaminergici (noradrenergici e dopaminergici), • neuroni colinergici • neuroni serotoninergici. Questi sistemi sono costituiti da neuroni e fibre organizzati in forma complessa. Partono dal tronco dell’encefalo e si portano a varie aree corticali e sottocorticali esercitando influenze ascendenti e discendenti.

23. Fisiologia del sonno Il sonno è controllato da due differenti processi: quello omeostatico determina la quantità di sonno in relazione al tempo che un individuo ha speso nella fase di veglia; quello circadiano stabilisce a quale ora del giorno il sonno si verifica. In condizioni fisiologiche questi due sistemi interagiscono.

24. La durata del sonno varia notevolmente nel tempo: Età Durata Neonato 16-20 h Lattante 14-16 h II-III infanzia 11-12 h Adolescente 9-10 h

25. Sonno ed età della vita

26. Sonno normale • Bisogno di sonno medio 8.3 ore • Latenza normale di sonno: 10 minuti • Normale struttura del sonno - 5% stadio 1 NREM - 50% stadio 2 NREM - 15-25% stadio 3 NREM - 25% REM - Sonnellini all’inizio e fine della vita

27. Neonato-Bambino Adulto Tempo di sonno nelle 24 ore 16 ore 8 ore Organizzazione sonno-veglia Ultradiano diurno e notturno: 18-20 cicli nelle 24 ore; 9-10 cicli notturni Circadiano notturno: 4-6 cicli Proporzione (%) REM/NREM 50/50 20/80 Lunghezza del ciclo del sonno 50-60’ 90-100’ Esordio sonno Cicli REM-NREM egualmente distribuiti durante il sonno Cicli NREM 3-4 nel primo terzo della notte e REM nell’ultimo terzo Maturazione del pattern EEG NREM; > stati intermedi 3 stadi NREM Variazioni dell’organizzazione del ciclo sonno-veglia

28. Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nei primissimi mesi di vita, le prime 3 fasi del sonno non-REM non sono ancora molto ben definite e il bimbo piccolo, con facilità, passa dallo stato di veglia a quello di sogno senza raggiungere lo stadio di sonno profondo e tranquillo. Ma dopo il 3° mese, di solito, si possono individuare abbastanza bene le fasi di addormentamento e di sonno via via più profondo anche solo con il comportamento del bambino Se valutiamo lo sviluppo del sonno vediamo come le modificazioni più importanti si verificano nei primi 6 mesi, successivamente le variazioni sono minime:

29. Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nel sonno attivo il bambino presenta movimenti degli occhi, piccoli movimenti del viso ed espressioni del viso innate come paura, sorpresa, collera, gioia con grandi sorrisi, che sono i segni di una attività cerebrale legata all'apprendimento delle emozioni e della capacità di comunicare; possono esserci improvvisi sussulti. Nel sonno calmo invece il bambino si muove molto poco, il viso è poco espressivo, non ci sono movimenti oculari , ma si possono osservare movimenti di suzione.

30. Il ritmo sonno-veglia del neonato e del bambino Nel primo mese un neonato dorme in media 16-17 ore al giorno e riduce di circa un'ora al mese il suo sonno durante il primo anno per poi mantenersi stabile a circa 13 ore fino al secondo anno riducendo sempre più il sonno diurno a favore di quello notturno. Esistono, tuttavia, grandi differenze interindividuali.

31. tra 6 mesi e 4 anni il tempo di sonno si riduce progressivamente fino a 10-12 ore fra sonno notturno e diurno e aumenta la veglia; a 1 anno il bambino dorme 13 ore, tra 3 e 4 anni 12 ore; si passa da 3-4 sonnellini giornalieri a 6 mesi, a 2 verso i 12 mesi, poi 1 solo di pomeriggio, un po' più lungo, a 18 mesi. Intorno ai 9 mesi si verifica un aumento dei risvegli notturni tra le 21 e le 24 e tra le 3 e le 6 (l'84% dei bambini si sveglia almeno una volta) che continua spesso fino a 2-3 anni.

32. tra 5 e 12 anni il sonno evolve verso un pattern adulto con durata tra 8 e 9.5 ore, la struttura del sonno è più stabile, scompare il sonno diurno; l'addormentamento è rapido e l'orario di addormentamento ritarda progressivamente mentre l'orario di risveglio rimane fisso. in adolescenza il sonno è di circa 8-9 ore; i ritmi sono influenzati dalle abitudini sociali: in breve tempo il tempo di sonno si riduce di 2-3 ore e si determina un debito di sonno, associato ad un aumento fisiologico della sonnolenza diurna in relazione alle modificazioni ormonali. Ricompare infatti il sonnellino diurno in adolescenza (23% fra 15 -18 anni) .

34. Se valutiamo lo sviluppo del sonno vediamo come le modificazioni più importanti si verificano nei primi 6 mesi, successivamente le variazioni sono minime: • tra 1 e 6 mesi compare una periodicità giorno-notte, la veglia si distribuisce nel tardo pomeriggio e nella sera, si determinano modificazioni progressive dei ritmi circadiani della temperatura, dell'attività cardiaca e respiratoria e delle secrezioni ormonali; il sonno matura sul piano elettroencefalografico e si struttura in maniera simile all'adulto. • tra 4 e 6 mesi un bambino può iniziare a dormire anche 6 ore continuative durante la notte, riesce a stare più tempo sveglio durante il giorno e inizia ad essere influenzato dal ritmo luce-buio. La quantità totale di sonno è di 12-14 ore e si distribuisce prevalentemente nelle ore notturne.

36. FENOMENI MOTORI DEL SONNO NORMALE Mioclonie Ipniche Sussulti Mioclonici Attività Gestuali Movimenti Lenti Globali

37. Dissonnie DS intrinsechi Alterazioni riguardanti la quantità, qualità o il ritmo del sonno DS estrinsechi DS ritmo circadiano Parasonnie Disturbi dell’arousal Eventi parossistici associati al sonno Disordini della transizione sonno-veglia Con Disturbi mentali Associati alla fase REM Con Disturbi neurologici Altri Condizioni mediche International Classification of Sleep Disorders Risveglio confusionale Pavor nocturnus Sonnambulismo DS associati a patologie mediche o psichiatriche

38. Disturbi del sonno Dissonnie: disturbi della quantità, del ciclo e della qualità del sonno Parasonnie: eventi episodici di carattere sindromico con manifestazioni psico-motorie o motorie vere e proprie

39. I problemi del sonno (PS) nell’infanzia costituiscono un frequente motivo di consultazione dal pediatra, specie nei primi anni di vita; l’incidenza varia moltissimo a seconda della definizione che ad essi si dà (dal 13 al 48% fra 1 e 2 anni). Lo studio di Rapisardi con l’ACP Toscana mostra una prevalenza del 34,8% a 1-2 anni di risvegli notturni (RN) così definiti: difficoltà di addormentamento (percezione di essa da parte del genitore e/o > 30 min per addormentarsi); risvegli notturni frequenti (maggiori o uguali a 1/notte dopo l’anno, maggiori o uguali a 2/notte fino a un anno di vita) (1).

40. Insonnia Viene definita una difficoltà nell’iniziare, nel persistere e consolidare il sonno, che si viene a determinare in condizioni e tempo adeguati per dormire.

41. Insonnia • Il quadro clinico dell’insonnia è caratterizzato dalla presenza per 3 o più volte a settimana per almeno 3 settimane dei seguenti sintomi: • Difficoltà ad iniziare il sonno con latenza di almeno 30 minuti • Difficoltà a mantenere il sonno, con risvegli notturni multipli • Risveglio precoce

42. Insonnia primaria Interazioni fra variabili fisiologiche, genetiche e comportamentali (stimoli psichici, alimentazione irregolare, comportamento materno errato)

43. Insonnia secondaria a patologie specifiche • Sistemiche (dolori cronici, FC, drepanocitosi, cecità) • Neurologiche (RM, PCI, Epilessia, Autismo) • Psichiatriche (depressione, ansietà) • Genetiche (S. di Rett, TS, W-P, Angelman)

44. INSONNIE DEL BAMBINO PICCOLO Pianti notturni condizionati Sonno problematico Pianti da paura “Coliche” Cause organiche

45. INSONNIE DEL BAMBINO GRANDE E DELL’ADOLESCENTE Cattive abitudini Insonnia Idiopatica Turbe del Ritmo Circadiano

46. Insonnia secondaria ad altre patologie del sonno • Sindrome dell’apnea ostruttiva (OSAS) • Disordini delle fasi circadiane • Sindrome delle gambe senza riposo • Movimenti periodici degli arti inferiori • Bruxismo

47. Terapia dell’insonnia Nel lattante: Evitare l’allattamento notturno Bagno prima dell’addormentamento Alimentazione serale più sostenuta Nel bambino: Sedersi accanto al b. fino all’addormentamento Applicare nella stanza una “lucina notte” (paura del buio) Al risveglio notturno, evitare il ricorso al letto dei genitori Nel bambino più grande: Evitare vigorose attività prima del sonno Evitare il consumo di caffè Predisporre un ambiente quieto e oscurato Predisporre temperatura adeguata Sollevare dalle ansie e dalle paure

48. Terapia farmacologica dell’insonnia • Antistaminici (niaprazina) – Riduce la latenza del sonno e i risvegli • Benzodiazepine (BDZ): Effetto ansiolitico e ipnoinduttore • Antidepressivi triciclici (imipramina): Alternativi alle BDZ, usati solo a partire dall’adolescenza • Imidazopiridine: Ipnoinduttori non benzodiazepinici (Zolpidem), da usare sopra i 12 anni • Melatonina: Non indicata nel bambino • Triptofano: Efficace nel pavor nocturnus. Stabilizza la microstruttura del sonno attraverso la modulazione delle onde lente. • Ferro: Il deficit di ferro spesso può causare la sindrome delle gambe senza riposo (alterazioni substantia nigra). La terapia sostitutiva può migliorare i sintomi.

49. IPERSONNIE Narcolessia Ipersonnia Idiopatica Sindrome di Kleine Levine Ipersonnolenze Diurne Alcool, Stupefacenti etc…

50. SONNOLENZE DIURNE Spostamento dell’orario scolastico?