1 / 32

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA. Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Kalušević  Opšta bolnica Gradiška.

morse
Download Presentation

PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Kalušević Opšta bolnica Gradiška

  2. Traume koštano zglobnog sistema komplikovane tromboembolijama direktno ugrožavaju život pacijenta.Vrijeme ispoljavanja ovakvih komplikacija je najčešće 8.-21.dan od povrede odnosno operacije

  3. dodatni predisponirajući faktori • dob veća od 40 god • debljina • imobilizacija(mirovanje) u krevetu duže od 4 dana • duboka venska tromboza ili plućna embolija u anamnezi • korištenje visokih doza estrogena • trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani protein C) • vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede zdjelice,kuka,noge) • prisustvo šoka,dehidratacija...

  4. Medikamentna profilaksa tromboembolijskih komplikacija sastoji se u borbi protiv adhezije i agregacije trombocita i protiv mehanizama koagulacije krvi(niskomolekularni heparini, acetilsalicilna kiselina(Andol) , rastvori dextrana)

  5. MATERIJAL I METODE • U zadnje tri godine u Opštoj bolnici Gradiška na odjeljenju za ortopediju i traumatologiju operisano je 212 pacijenata. • Od tog broja 186 u opštoj endotrahealnoj anesteziji,22 u spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim oblicima anestezije( lokal i epidural).

  6. Svim pacijentima odmah po prijemu na odjeljenje je uključivana tromboprofilaksa sa niskomolekularnim heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod povreda donjih extremiteta i karlice,,i jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije

  7. Pacijentima je preoperativno ,ali i postoperativno ordinirana antiagregaciona terapija sa Andol 100(acetilsalicilna kiselina) tamo gdje nije bio kontraindiciran,te jednokratne infuzije Dextrana(Soludex 70,Pliva) u količini od 500 ml.

  8. Prikaz.op.zahvata 2003-2005. • STOPALO 17 6M 11Ž • SKOČNI ZGLOB 33 17M 16Ž • POTKOLJENICA 22 20M 2Ž • KOLJENO 20 11M 9Ž • NATKOLJENICA 18 14M 4Ž • KUK 58 19M 39Ž • KARLICA 1 1Ž • ŠAKA 14 6M 8Ž • PODLAKTICA 18 14M 4Ž • LAKAT 8 3M 5Ž • NADLAKTICA 3 3M • UKUPNO 212 113 99

  9. REZULTATI RADA • I pored poduzetih navedenih mjera u protekle tri godine imali smo komplikacije u smislu plućne embolije koje su u dva navrata rezultirale sa letalnim ishodom • u dva slučaja ultrazvučno je verifikovana flebotromboza • u dva navrata krize svijesti. • Ukupan broj komlikacija je 6/212 pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinačno komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.

  10. B.A. Ž 1933. operacija kuka III dan po povredi X p.op.dan-pluć.embolija-ishod-letalni • Đ.Đ. M 1952.operacija koljena V dan po povredi ,XXIp.op.danpluć.embolija ishod- letalni

  11. B.S. Ž 1929. operacija femura III dan od povrede XXXp.o.dan flebotromboza ;ishod dobar • K.G. m1983.operacija femura odmah V p.op.dan flebotromboza ishod dobar

  12. B.G. M 1970.operacija potkoljen.planiranaVII p.op.dan kriza svijesti;ishod dobar • Š.P. M 1962.operacija skoč.zgl. III dan od povrede VII p.op. dan kriza svijesti;ishod dobar

  13. Grafički prikaz zastupljenosti komplikacija

  14. DISKUSIJA • U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi do pojačane stimulacije receptora na trombocitnoj membrani,te faktora koagulacije,pa se kao rezultat toga formira tromb,bogat trombocitima,siromašni fibrinom i elektrolitima. • Iz zida oštećenog krvnog suda osobađa se tkivni faktor koji se veže za VII faktor s kojim pravi kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji učestvuje u proesu pretvorbe protrombina u trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj trombogenezi.

  15. Trombin pomaže pretvorbu fibrinogena u fibrin,koji veže nataložene trombocite-učvršćujući na taj način tromb

  16. Hipoksija koja nastaje usljed usporene cirkulacije pri imobilizaciji bolesnika aktiviše činioce koagulacije,a zbog usporene cirkulacije ovi aktivisani činioci se usporeno odnose i nedovoljno razblažuju,te se na taj način formira tromb zbog staze tzv.crveni tromb.

  17. Trombi u donjim extremitetima mogu dostići dužine i do pola metra,pa veliki embolusi mogu da začepe jedan ili oba ogranka plućne arterije.Ovako veliki embolusi izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku 4-5 min ili nekoliko sati..

  18. .Embolusi srednje veličine zatvaraju manje ogranke plućne arterije kojom prilikom nastaju hemoragični infarkti pluća,sa suvim pleuritisom,koji se na rendgen snimku manifestuju kao trokutasto zasjenjenje(Hamptonov znak).

  19. .Dosta često se plućna embolizacija previdi,a pneumonična žarišta,sukrvičast ispljuvak,i kontrolni rtg snimci obično razjasne dijagnozu. • Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali su opominjući znak,jer ako se • anamnestički podatak o iznenadnon probadanju u grudnom košu,naročito pri udisaju, pripišu interkostalnoj neuralgiji ili pleuritisu,sledeći napad može biti fatalan

  20. Američka studija(NEJM)o primjeni niskomoleklarnog heparina(reviparina) u prevenciji duboke venske tromboze poslije imobilizacije zbog ozljede noge iz septembra 2002.g.(Lassen i sar.)izvedena je na 440 pacijenata u toku 5 nedjelja od povrede donjeg extremiteta,i dala je sljedeće rezultate.

  21. Bez komplikacija je prošao 371 pacijent, • duboka venska tromboza je dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i 35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%). • Većina tromboza bila je distalno ,14 u reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi. • Zabilježena su 2 (0,45%)slučaja plućne embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa proksimalnom dubokom venskom trombozom. • Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije grupe niti drugim efektima.

  22. U našim iskustvima odmah po prijemu smo počinjali sa profilaktičkim davanjem reviparina u dozi od dva puta dnevno 1750 anti Xa IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod povreda donjih extremiteta i karlice,te • jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.

  23. Reviparin je ordiniran i postoperativno tokom tri nedjelje,koliko su bolnički pacijenti praćeni.,a komplikacije su se dešavale uglavnom tokom hospitalizacije. • U profilaktičku terapiju je uključivan i Andol 100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te • preoperativno i tamo gdje smo imali politraumatizovane pacijente nekoliko dana postoperativno do mobilizacije rastvori dextrana u količini od 0,5 L/dan.

  24. Procenat komplikacija bi možda bio i manji ako bi uzeli u obzir da nismo koristili reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog čega govori i • studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u potpunosti prevenira razvoj postoperativne DVT,u poređenju sa 17 i 25 % pacijenata sa DVT,koji su primali niže doze reviparina ,od 2800 i 3500 anti-Xa IU.(Planes,Vochelle,Chevret 1993.)

  25. ZAKLJUČAK • Venska tromboza i plućna embolija kao komplikacije se javljaju u visokom procentu naročito na hirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekologijiintenzivnoj jedinici i kod težih septičkih stanja.

  26. Brojne studije upućuju da je ugroženost od ovih komplikacija najveća u srednjem i starijem dobu,a Borgstrom konstatuje da je signifikantno veća kod bolesnika iznad 45 god.(3,3-3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod kojih se javlja dva puta češće nego kod osoba normalne težine(5,2%:10,4%).

  27. Imobilizacija i zadržavanje u krevetu takođe su faktori rizika. • Elektivne operacije u ortopediji,naročito u predjelu kuka,trauma zdjeličnih kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju nogu predstavljaju visok stepen rizika od pojave VTE.Kod dosta pacijenata postoje multipli riziko faktori.

  28. Budući da operativna intervencija predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a Kakkar je našao da oko 50% DVT nastaje za vrijeme operacije sa kliničkim manifestacijama III-IV post operativni dan,a PE početkom druge nedjelje,optimalno vrijeme početka prevencije VTE je preoperativno,najmanje 2 sata prije intervencije.

  29. Niskomolekularni heparini su gotovo idealno sredstvo za profilaksu VTE sa selektivno maksimalnim antitrombotskim efektom,a minimalnim hemoragičnim potencijalom.Brojne komparativne studije su pokazale prednost niskomolekularnih heparina nad niskim dozama nefrakcioniranog heparina.

  30. Optimalna dužina zaštite nije utvrđena,individualna je i principijelno je treba provoditi dok traje rizično vrijeme ili do mobilizacije bolesnika,a najmanje 7-10 dana

  31. Ali praksa,pa i u našim primjerima ,je pokazala da se DVT može javiti i nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod tih bolesnika prevenciju treba produžiti i nakon izlaska iz bolnice,oko 3 mjeseca(Šišić i sar.1999.).

More Related