Perifer artärsjukdom och arteriella bensår

1. Peter Danielsson, MD Specialist i allmänkirurgi och kärlkirurgi Överläkare Hallands Sjukhus Halmstad Perifer artärsjukdom och arteriella bensår

2. Dagens program Arteriell insufficiens i benen Diagnostik Moderna behandlingsmetoder Remissindikation Kontakter vid akuta-halvakuta fall Aortaaneurysm och screening Carotis

3. Bakomliggande sjukdom Ateroskleros (åderförkalkning) Mediaskleros vid DM, RA Aneurysm Arteriter Mb Burger

4. Ateroskleros • Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856). 1821-1902

5. Ateroskleros • Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909). W. Osler 1849-1919

6. Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet • Rökare/fd rökare • Diabetiker/Reumatiker/Uremiker • Hög ålder

7. Diagnostik /Utredning Kärlkirurg Inremitterande • Anamnes • Status • Ultraljud/Duplex • Digital subtraktionsangiografi • CT- angiografi • MR-angiografi

8. Anamnes • Tillräckligt med tid • Tillräckligt med kunskap • Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula intuition Ask-Upmark

9. Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens? • Patientens förväntningar? • Mål med insatserna?

10. Tänk på benet som en funktionsenhet! • Gångare? • Kan gångförmågan återfås? • Smärtproblematik? • Sårproblematik?

11. Tänk riskgrupp! • Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+ • Man/kvinna • Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk • Känd hjärtkärlsjukdom

12. Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen • Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom neuropati, neurodegenerativa sjukdomar • Artros • Muskler/ senfästen / ligament/ skelett • Hjärtsvikt • Respiratorisk insufficiens

13. Kärlstatus • Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt • Ankeltryck, gärna med handdoppler • Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation • Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän, • Sidoskillnad avseende färg/temperatur • Tåtryckpå diabetiker, kostnadsfritt på klinfys

17. Provokationstest med tåhävningar

18. Tåtryck • Laserdopplermetod • Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter • Normalt tå/armindex>0,7 • <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att läka. • > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning

19. Tåtrycksmätning med laserdoppler

20. Takehomemessage 1 • Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos. Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av värde. Tåtryck vid diabetes

21. Klassificering av arteriell insufficiens Svårighetsgrad Tidsaspekten Claudicatio intermittens Blodflödet otillräckligt i arbete Kritisk ischemi Blodflödet otillräckligt i vila • Akut • Kronisk • Akut på kronisk

22. Remissindikation vid kronisk benischemi • Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag • Claudikatio intermittens- I första hand konservativ behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medicaltreatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder

23. Hur bråttom vid akut benischemi? • Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus • Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör åtgärdas inom 1 dygn • Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling kontorstid • Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped

24. Vävnader i risk vid akut ischemi • Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4 timmar • Nerver, känsel därefter motorik • Bindväv

27. Takehomemessage 2 • Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet saknas • Pain ”out of proportion” !

28. Punkt 1 • Punkt 2 • Punkt 3 • Punkt 4 • Punkt 1 • Punkt 2 • Punkt 3 • Punkt 4

29. Takehomemessage 3 Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp!

31. Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra!

32. Patientfall • 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital. Gångare • Ont i höger fot sedan ca 6 månader • Sämre senaste tiden med tillkomst av sår • Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars, då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem

37. Takehomemessage 4 • Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills motsatsen bevisats! Alltid remissfall!

38. Diabetessår

39. Behandlingsalternativ Konservativ • Rökstopp • Reglering av bltr+trombocythämning+statiner • Viktminskning • Motion Intervention • Öppen kirurgi • Endovaskulär

40. Mål med interventionell behandling • Bibehålla eller återställa en funktion • Smärtlindring • Sårläkning

41. Operationsmetoder • Trombektomi/Embolektomi • Trombendartectomi (TEA)+ patch • Bypass med ven eller syntetgraft

43. Endovaskulära metoder • Trombolys • PTA (percutan transluminal angioplastik) • Stent/Stentgraft • Rekanalisering, luminalt eller subintimalt (SAP)

47. Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc) • 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%) • Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket

48. Aortaaneurysm och screening

49. 600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm För hur många utgör det en naturlig död?

50. Definition på Aortaaneurysm Diametern överstiger 3 cm