Türkiye’de Anne Ölümlerinin Boyutu, Nedenleri ve Yapılması Gerekenler (UAÖÇ)

1. Türkiye’de Anne Ölümlerinin Boyutu, Nedenleri ve Yapılması Gerekenler (UAÖÇ) Prof.Dr. Sabahat Tezcan XI. Ulusal Halk Sağlığı Kongresi 25 Ekim 2007, Denizli

2. Türkiye Ulusal Anne Ölümleri Çalışması, 2005

3. Anne Ölümleri • Gelişmekte olan ülkelerde doğurganlık çağındaki kadınlar arasında gebelik, doğum ve lohusalık sırasında meydana gelen ölümler doğurganlığın önemli komplikasyonlarıdır. • Dünyada her yıl 528,000 anne ölümünün gerçekleştiği tahmin edilmektedir. • Bu ölümlerin %95’i Afrika ve Asya ülkelerinde meydana gelmektedir.

4. Kavramlar ve Tanımlar Dünya Sağlık Örgütü ve ICD-10 tanımları kullanılmıştır. Gebeliğe bağlı ölüm, bir kadının gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içerisinde herhangi bir nedenle ölmesi olarak tanımlanmaktadır. Anne ölümü, bir kadının, gebelik süresince, doğumda ya da gebeliğin sonlanmasından sonraki 42 gün içerisinde, gebeliğin süresine ve yerine bakılmaksızın, gebelik durumunun ya da gebelik sürecinin şiddetlendirdiği bir nedenden kaynaklanan kadın ölümüdür.

5. Kavramlar ve Tanımlar Doğrudan anne ölüm nedenleri,gebelikle birlikte ortaya çıkan fizyolojik ve psikolojik durumlara doğrudan bağlı olan nedenlerdir. Kanama, sepsis, eklampsi ve emboli en belirgin olan doğrudan anne ölümü nedenleridir. Dolaylı anne ölüm nedenleri, önceden varolan veya gebelik sırasında ortaya çıkan ve bu dönemde meydana gelen fizyolojik değişimlerin şiddetlendirdiği nedenlerdir. Örneğin, şeker hastalığı, HIV/AIDS, anemi, kalp rahatsızlığı, intihar. Tesadüfi nedenler, bir kadının gebe olmasa bile ölümüne neden olabilecek olaylar olarak tanımlanmaktadır. Örneğin, trafik kazası, zehirlenmeler.

6. Gebeliğe bağlı ölümler Anne ölümleri Doğrudan nedenler Tesadüfi nedenler Dolaylı nedenler

7. Anne Ölümleri • Anne ölümlerinin boyutu sağlık hizmetlerinin sağlanması ve kalitesi bakımından çok yönlü bir kalkınma göstergesidir. • Anne ölümü göstergeleri, uluslararası kuruluşlar tarafından önem verilen göstergelerdir. Ancak pek çok ülkede bu konuda tam, doğru ve ayrıntılı bilgi yoktur. • Göreceli olarak az görülen anne ölümlerinin, örneklem araştırmaları gibi geleneksel yöntemlerle saptanması çok güçtür.

8. Türkiye’de Durum Türkiye’de gerçekleştirilen ulusal çalışmalarda gebelik, doğum ve loğusalık döneminde tüm nedenlerden anne ölümleri boyutu tahmin edilmiştir. • Türkiye Nüfus Araştırması (1974-75) • Devlet İstatistik Enstitüsü • İkili Kayıt Sistemi • Yüzbin canlı doğumda 208 • Türkiye Nüfus Araştırması (1989) • Devlet İstatistik Enstitüsü • Kızkardeş Yöntemi • Yüzbin canlı doğumda 132 • Anne Ölümleri ve Nedenleri Araştırması (1997-1998) • Sağlık Bakanlığı AÇS-AP Gn. Md. • Hastane Kayıtları • Yüzbin canlı doğumda 49

9. UAÖÇ’nın Temel Amaçları • AnneÖlüm Oranına (obstetrik risk) ve Anne Ölüm Hızına (kadın nüfusunda ölümün yükü) dair geçerli ve temsil edici veriyi Türkiye geneli ile kır/kent ayrımı ve İBB-1 bölgeleri için elde etmek ve Yaşam Boyu Anne Ölümü Riskini hesaplamak. • Anne ölümlerinin tıbbi nedenlerini ve anne ölümlerine neden olabilecek medikososyal faktörleri ve bunların önlenebilirliğini belirlemek. • Anne ölümü açısından yüksek risk altında olan kadın gruplarını belirlemek.

10. UAÖÇ’nın Temel Amaçları • Özellikle ölüm kağıdında belirtilen ölüm nedenlerine odaklanarak, mevcut kayıt ve bildirim sistemlerinin iyileştirilmesine katkıda bulunmak. • Politika belirleyiciler ile hizmetlerin planlayıcılarına anne ölümleri konusunda doğru bilgiler sunarak üreme sağlığına yönelik doğru politikalar geliştirilmesi konusunda yol gösterici olmak.

11. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması Niteliksel Çalışmalar TNSA ve GNS-2000 Ulusal Anne Ölümleri Araştırması Modele dayalı Tahminler Karşılaştırmalı Analizler UAÖÇ’da Kullanılan Yöntemler

12. Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi • Projenin başlıca niceliksel veri toplama faaliyeti, Doğurganlık Çağında Ölümlülük Çalışması’nın (RAMOS) veri toplama stratejisi kullanılarak Ulusal Anne Ölümleri Araştırması’nın (UAÖA) uygulanması olmuştur. • RAMOS, doğurganlık çağındaki bütün kadınların ölüm nedenleri belirlenmesini ve araştırılmasını içermektedir.

13. Yenilikçi Bir Veri Toplama Sistemi • RAMOS tasarımında veri kaynağı için gerekli olan “kapsam” kriterini karşılayan definler, Türkiye’de kadın ölümleri için tek veri kaynağı niteliğindedir. UAÖA’da 12-50 yaş (doğurganlık çağı) kadın ölümleri ile ilgili daha detaylı bilgi alınacak şekilde yaşa ve cinsiyete göre defin bilgisi 12 aylık bir dönem için ileriye dönük olarak toplanmıştır. • Ölümleri, gebeliğe bağlı ölümler, anne ölümleri ya da diğer nedenlere bağlı ölümler şeklinde sınıflandırmak için de hanehalkı üyeleri ve sağlık hizmeti verenler ile görüşmeler yapılmakta, sağlık kurumundaki kayıtlar incelenmektedir.

14. UAÖA’nın İşleyişi • Türkiye ile 12 Bölge ve Kentsel-Kırsal alanları temsil edecek örneklem illerinin seçilmesi, • Seçilen illerdeki tüm mezarlıklardan birincil kaynaklararacılığı ile ölümlere/kadın ölümlerine ilişkin prospektif bilgi akışı, • İl Proje Ekibive İlçe Koordinatörleriaracılığı ile sözel otopsi (hanehalkı görüşmesi) veya sağlık kuruluşu kayıt incelemelerinin gerçekleştirilmesi, • İnceleme Komitesi’nin ölüm nedenlerini belirlemesi, • Diğer veri kaynakları ile birlikte analiz ve raporlama.

15. UAÖA Örnekleme Tasarımı • Anne Ölümlülüğü oranının: • Türkiye geneli • Kırsal / kentsel alanlar • İBB-1 (12 bölge)

16. UAÖA Örnekleme Tasarımı • Her İBB-2 (26 Bölge) Düzeyinden 1 İL = 26 İL • Her İBB-1 (12 BÖLGE) Düzeyinden en az 2 İl • 19 No’lu İBB-2 Bölgesi aynı zamanda İBB-1 bölgesi olmasından dolayı 2 Ayrı İl • Toplam 27 il • Buna ek olarak pilot çalışma ve ön deneme illeri olarak seçilen Antalya ve Erzurum, bu projenin faaliyetleriyle paralel olarak kendi istekleri doğrultusunda veri toplamaya devam etmek istemişlerdir. Bu iki ilin verileri de hesaplamalara dahil edilmiştir

17. UAÖÇ’nın kapsamı • Kapsam: 29 ildeki tüm mezarlıklar • 16,139 yerleşim yeri (15,854 kırsal; 285 kentsel) • 39 milyon nüfus • Türkiye nüfusunun yüzde 54’ü

19. BÖLGELER VE İLLER 09 DOĞU KARADENİZ 01 İ STANBUL 05 BATI ANADOLU 34 İ stanbul 06 Ankara 28 Giresun 70 Karaman 52 Ordu 02 BATI MARMARA 10 Balıkesir 06 AKDENİZ 10 KUZEYDOĞU ANADOLU 59 Tekirdağ 01 Adana 04 Ağrı 07 Antalya 25 Erzurum 0 3 EGE 15 Burdur 69 Bayburt 09 Aydın 46 K.Maraş 35 İ zmir 11 ORTA DOĞU ANADOLU 07 ORTA ANADOLU 43 Kütahya 44 Malatya 50 Nevş ehir 65 Van 04 DOĞU MARMARA 58 Sivas 12 GÜNEYDOĞU ANADOLU 16 Bursa 54 Sakarya 08 BATI KARADENİZ 21 Diyarbakır 18 Çankırı 27 Gaziantep 60 Tokat 72 Batman 74 Bartın UAÖA Örneklemindeki İller

20. UAÖA’nın Alan Görevlileri • Birincil Kaynak • Muhtar • Belediye Mezarlık Görevlisi • İl Proje Ekibi • İl Proje Koordinatörü • İl Proje Doktoru • İl Proje Araştırmacısı • İlçe Koordinatörü • İlçe Proje Koordinatörü • İnceleme Komitesi • Halk Sağlığı/epidemiyoloji/kadın doğum uzmanları/anestezist • Alan Koordinatörü • HÜNEE Araştırma Görevlileri ve Öğrencileri • TOPLAM: 16,774 kişi

21. UAÖÇ’nın İş Akış Şeması

22. Formlar ve Sorukağıtları • Mezarlık Defin Listesi • Birincil kaynaklar tarafından mezarlıkta gerçekleşen her definin kaydedildiği form • Kadın Defin Bildirim Formu • Birincil kaynaklar tarafından her bir 12-50 yaş grubu kadın defini için ayrıca doldurulan form • Sağlık Kurumları Kayıt İnceleme Formu • Sağlık kurumunda ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için il/ilçe doktoru tarafından kullanılan form

23. Formlar ve Sorukağıtları • Kadın Ölümü Sorukağıdı • Evde ölen kadınların ölüm nedenini belirlemek için yakınları ile yapılacak sözel otopsi görüşmesinde il araştırmacısı tarafından kullanılan sorukağıdı • Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu • Ön İnceleme ve Merkezi İnceleme Komitesi Değerlendirme Formu, KÖS’ün ve SKKİF’in değerlendirmesini yapmak ve ölüm sebebine, önlenebilir faktörlere ve standart altı bakıma ilişkin nihai kararın vermek amacıyla kullanılmıştır. • Anne ölümü olma olasılığı olmayan durumlar için kısa versiyonu kullanılmıştır.

24. Denetleme Faaliyetleri • Ulusal Anne Ölümleri Çalışması kapsamında yürütülen veri toplama faaliyetlerinin denetlenmesi için saha çalışması boyunca kesintisiz olarak işleyecek bir dizi mekanizma oluşturulmuştur. • HÜNEE Koordinatörleri • Merkez Proje Ekibi • İl Proje Ekibi ve İlçe Koordinatörleri denetleme faaliyetlerinden ve veri kalitesinden sorumlu olmuşlardır.

25. Saha Sonuçları • Yerleşim yeri bazındaki kapsam yüzdeleri, 100 yerleşim yerinden 80’inin formlarını gönderdiğini göstermektedir (kentsel yerleşim yerlerinin yüzde 91’i ve kırsal yerleşim yerlerinin yüzde 79’u). • Kapsam yüzdesi nüfus açısından bakıldığında çok daha yüksektir; çünkü veriler hedef nüfusun yüzde 93’ünü kapsayan yerleşim yerlerinden toplanmıştır.

26. Toplam defin sayısı 153873 Kaba Defin Hızı (binde) 3.9 Kadındefinlerininsayısı 66230 Toplam definler içinde kadın definlerinin yüzdesi 43 Kadındefinlerininsayısı (12-50) 6001 Kadın definlerinin sayısı (15-49) 5440 Toplamdefinleriçindekadındefinlerinin (15-49) yüzdesi 3.5 Kadın definleri içinde 15-49 yaş kadın definlerinin yüzdesi 8.2 Defin sayıları ve bazı temel veri kalitesi göstergeleri

27. UAÖÇ Alan Çalışması Zaman Planı • Ekim 2004’te resmi başlangıç • Antalya ve Erzurum ön deneme ve pilot çalışması • Mart 2005’te tanıtım toplantısı • Mart-Mayıs 2005 birincil kaynak eğitimleri • 1 Haziran 2005 veri toplamanın başlanması • 31 Mayıs 2006 veri toplamanın sona ermesi • Haziran 2006-Eylül 2006 verilerin analizi • Eylül-Kasım 2006 raporlama çalışmaları • Aralık 2006 ulusal ve bölgesel toplantılar • Toplam 27 ay

28. İşbirliği İçinde Çalışılan Kurumlar • Sağlık Bakanlığı • Merkez teşkilatı • İl Müdürlükleri • Sağlık Grup Başkanlıkları • Sağlık Ocakları • İçişleri Bakanlığı • Merkez teşkilatı • Belediyeler • Köy Muhtarlıkları • Devlet Planlama Teşkilatı • Türkiye İstatistik Kurumu • Üniversiteler

29. Göstergeler Gebeliğe bağlı ölüm oranı,100,000 canlı doğumda gebelik, doğum ve lohusalık dönemindeki tüm ölümlerin sayısıdır. GBÖO=(gebeliğe bağlı ölümlerin sayısı/canlı doğumların sayısı)*100,000 Gebeliğe bağlı ölüm hızı,doğurganlık çağındaki 100,000 kadında gebeliğe bağlı ölümlerin sayısı olarak ifade edilmektedir. AGBÖH=(gebeliğe bağlı ölümlerin sayısı/doğurganlık çağındaki kadınların sayısı)*100,000 Yaşam boyu gebeliğe bağlı ölüm riski, bir kadının doğurganlık çağının sonuna kadar gebeliğe bağlı bir nedenden dolayı ölme riskidir. Yaşamboyu risk = (1–(1–GBÖH))35

30. Göstergeler Anne ölüm oranı,100,000 canlı doğumda anne ölümlerinin sayısıdır. AÖO=(anne ölümlerinin sayısı/canlı doğumların sayısı)*100,000 Anne ölüm hızı,doğurganlık çağındaki 100,000 kadında anne ölümlerinin sayısı olarak ifade edilmektedir. AÖH=(anne ölümlerinin sayısı/doğurganlık çağındaki kadınların sayısı)*100,000 Yaşam boyu anne ölüm riski, bir kadının doğurganlık çağının sonuna kadar doğrudan ya da dolaylı nedenler ile ölme riskidir. Yaşamboyu risk = (1–(1–AÖH))35

31. Kavramlar-Tanımlar-Göstergeler Tesadüfi nedenlere bağlı ölümler, anne ölümüne yönelik hesaplamaların dışında tutulmuştur. Ancak,tesadüfi nedenleriledolaylı anne ölümü nedenlerininbirbirinden ayrıştırılması her zaman kolay olmamaktadır. Ölüm nedeninin belirsiz olduğu durumlarda, anne ölümlerinin tespit edilmesinde yanlışlığa yol açmamak amacıyla ICD-10’da yeni bir gösterge olarakgebeliğe bağlı ölümkavramı geliştirilmiştir. Uluslararası yayınların kullandıklarıtanımlar ve yöntemler net değildir. Karşılaştırma yapılabilmesi için bu çalışmadagebeliğe bağlı ölüm ve anne ölümü göstergelerine ilişkin değerler birlikte verilmiştir.

32. Gebeliğebağlıölümoranları

33. Gebeliğe bağlı ölüm oranları 56.7 16.9 68.3 21.7 93.3 48.1 31.7 12.4 55.5 35.9 45.4 34.7

34. Anne ölüm oranları

35. Anne ölüm oranları 11.0 26.8 68.3 21.7 68.3 42.1 11.9 7.4 36.9 31.5 38.9 25.1

36. Gebeliğe bağlı ölümlerde yaşam boyu risk

37. Gebeliğe bağlı ölümlerde yaşam boyu risk 925 3,180 883 2,549 322 1,367 1,157 4,168 502 1,548 536 1,254

38. Anne ölümlerinde yaşam boyu risk

39. Anne ölümlerinde yaşam boyu risk 1,956 4,876 883 2,549 439 1,560 3,067 6,947 755 1,764 626 1,737

40. Dünyada ve Türkiye’de anne ölüm oranları

41. Dünyada ve Türkiye’de yaşam boyu anne ölüm riski

42. Yaşa göre gebeliğe bağlı ölüm oranı ve anne ölüm oranı

43. Gebeliğe bağlı ölümlerin nedenleri

44. Anne ölümlerinin nedenleri

45. Doğrudan nedenler ile meydana gelen anne ölümleri

46. Dolaylı nedenler ile meydana gelen anne ölümleri

47. Tesadüfi nedenler ile meydana gelen ölümleri

48. Gebeliğe bağlı ölümlerin gerçekleştiği dönemler

49. Ölümün gerçekleştiği yer

50. Biyo-medikal risk faktörleri Yaş <18 Yaş >34 Parite>4 Kronik hastalıklar Dolaşım sistemi hastalıkları Endokrin ve metabolik hastalıklar Anemi Obezite Sigara içme Bir kadın birden çok biyo-medikal riske sahip olabilir.