L’APPROCHE PROCESSUS

1. L’APPROCHE PROCESSUS • Pascal Staccini, MD, PhD • LabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis28 avenue de Valombrose - 06107 Nice cedex 2pascal.staccini@unice.fr

2. En pratique • Un terrain hospitalier qui fait travailler des groupes sur l’élaboration de bonnes pratiques et sur les différentes activités, mais avec des limites : • Groupes séparés, partageant parfois des mêmes acteurs • Méthodologie « macroscopiquement » commune (référentiel HAS), mais « microscopiquement » intuitive (!) • Absence de partage de connaissances • Vision d’ensemble réservée aux leaders des programmes « certification » • Pas de valorisation de la production documentaire… • Absence de « rémanence » entre deux visites… • Ou bien une mémoire « courte » qui fait qu’on réinvente…

3. En pratique • Des tentatives de mise en place de SI • Avec la rédaction de cahiers des charges • un peu éloignés du terrain • sans réelle connaissance des pratiques • absence de réflexion sur l’évaluation des activités et de stratégie managériale • des négociations sans fin sur les accès à l’information • Qui nécessitent une définition et une connaissance de l’organisation • des rôles et des responsabilités selon les activités • pour avoir des éléments tangibles de validation des solutions proposées

4. La problématique • Economiser les forces, partager les méthodes, les outils et les résultats (connaissance) • Valoriser les individus, donner du sens • Rationnaliser / sécuriser les organisations • En modélisant et en implémentant un espace de convergence entre les personnels et l’organisation • Le point commun entre les groupes de travail « qualité » et le monde des SI : les activités, leur mise en œuvre, leurs résultats et leur évolution (les bonnes pratiques ou le PDCA)

5. La problématique • Nous sommes à la confluence de trois vues de l’entreprise : • Techno-centric: • A focus on technology, ideally those that enhance knowledge sharing/growth. • Organisational: • How does the organisation need to be designed to facilitate knowledge processes? Which organizations work best with what processes? • Ecological: • Seeing the interaction of people, identity, knowledge and environmental factors as a complex adaptive system.

6. La problématique • Identifier, gérer, pérenniser, faire évoluer la connaissance • Implicite, tacite, individuelle (compétences innées ou acquises, savoir faire, expérience, expertise…) • Explicite, transférable, collectivisable (académique, procédurale) • Concept « d’entreprise apprenante » • Le monde « knowledge management » • Appliqué à la santé et aux soins

7. Exemples… • Le circuit du médicament • Parce que c’est « obligé » • Parce qu’il faut lever une réserve • La description structurée ne permet pas une analyse fine du circuit • Travaux du CHU de St Etienne • Les limites de la modélisation « papier » • Les limites de la vue macroscopique « processus » et non activités • Absence d’outils de modélisation simples…

8. Les processus selon l’ISO • ensemble de moyens et d'activités liés qui transforment des éléments entrants en éléments sortants : ces moyens pouvant inclure le personnel, les installations, les équipements, les techniques, les méthodes (ISO 8402) • ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie (ISO 9001:2000)

9. Définition • un processus peut se définir comme étant un ensemble d’étapes identifiées, chronologiquement reliées, consommant des entrées et/ou produisant des sorties et dont la réalisation permet de satisfaire un objectif global ou une transaction donnée, dont on peut mesurer la réalisation

10. Utilité des modèles de processus • faciliter la compréhension et la communication entre les utilisateurs, mais aussi entre utilisateurs et analystes ; • aide à l’amélioration des processus ; • aider à la gestion des processus ; • aider à l’utilisation d’outils de description des processus; • automatiser l’aide à l’exécution ; • faciliter l’apprentissage de l’organisation, aider au benchmarking et aider à l’évolution des processus

11. Utilité des modèles de processus • Outil de description des organisations • Vision fonctionnelle : enchaînement des activités • Analyse structurée des besoins des utilisateurs • Vision contextualisée • Faisant apparaître les rôles (et non les individus) et donc les responsabilités • Outil de reconception des organisations • BPR (to be) (top down) • CPI (as is) (bottom up) • Identification dysfonctionnements / risques • amélioration incrémentale des processus de l'entreprise

12. Utilité des modèles de processus • Outil de simulation • Analyse des temps de prise en charge • Urgences / hospitalisations • Pharmacocinétique des activités • Optimisation des chemins • Analyse de l’impact potentiel d’une réorganisation • Outil de description • Intérêt pour le dictionnaire des données • Intérêt pour l’élaboration du « système documentaire »

13. Typologie selon l’objet • les processus matériels : manipulation, l'assemblage, la livraison, la transformation, la mesure et le stockage d'objets physiques • les processus informationnels : activités automatisées ou non qui créent, traitente, gèrent et fournissent de l’information • les processus métiers : collection d'activités consommant des entrées (matériels, finances, données,...) et délivrant un ou plusieurs résultats à orientation économique ou à forte valeur ajoutée pour l'entreprise • les processus humains : décrivent des accords passés entre personnes et organisations (sous la forme de contrats de type client fournisseur) dans un but de coordination des éléments impliqués dans les contrats

14. Typologie selon la finalité • processus de réalisation • opérationnels : contribuent directement à la réalisation du service • des processus de support • contribuent au fonctionnement des autres processus en leur fournissant les ressources nécessaires • des processus de management • pilotage - direction • des processus de mesure • fournissent des mesures par rapport à des objectifs préalablement définis, contribuent au bon fonctionnement (maîtrise) et à l’amélioration des autres processus et du système de management de la qualité

15. Décrire un processus • Décrire ses activités • Décrire les enchaînements • Décrire les ressources • Les entrées et les sorties • Formalismes (diagrammes d’activités) • SADT • UML

16. Entités d’entrée Entités de sortie SEGMENT : Prescrire une transfusion REGLES, MODES OPERATOIRES Rédactionordonnance Décision transfusion Choix produit Information patient Clinique ATCD médecin feuille Identification Rédiger Identifier incident Décider Choisir prescription ordonnance utilisation ordre detransfusion patient à transfuser patientinformé disponibilité patient RESSOURCES

17. Hommes • fonction • compétence • capacité • responsabilité • Machines • équipement • Matériels Contrôles • Méthodes • type • format • source • Environnement • conditions Entrées Sorties • Activité / Tâche • type Mécanismes

18. Hommes • fonction • compétence • capacité • responsabilité • Machines • équipement • Matériels Contrôles • Méthodes • type • format • source • Environnement • conditions Entrées • Stratégie • objectifs • facteurs • exigences • critères • mesure • seuil Sorties • Activité / Tâche • type Mécanismes

19. Hommes • fonction • compétence • capacité • responsabilité • Machines • équipement • Matériels • Risques • ? Contrôles • Méthodes • type • format • source • Environnement • conditions Entrées • Stratégie • objectifs • facteurs • exigences • critères • mesure • seuil Sorties • Activité / Tâche • type Mécanismes

20. Décrire une activité • Identité « démographique » • appellation, description, structure (5M) • Identité « familiale » • processus d’appartenance (1 à n) • famille d’activités (activités similaires) • Identité « sociale » • les activités en relation (avant, pendant, après) • au sein d’un même processus • Identité « fonctionnelle » • objectifs • mesure • risques

23. « Indexer » une activité Selon la finalité réalisation support mesure management matériels informations Selon l’objet métiers activité de soins ? humains

28. La nouvelle donne • Les chemins cliniques (les processus de soins) • à la fois méthode qualité et outil « HAS » • de description d’une prise en charge • d’évaluation de la conformité d’un processus de soins (analyse étape par étape) • qui rentrera comme élément de l’évaluation des pratiques professionnelles

29. Chirurgien Chimiothérapeute RCP Délai de surveillance : -consultation -radiologie- imagerie -coloscopie • Compte-rendu • opératoire • -Compte-rendu RCP • -Protocole de chimiothérapie -radiothérapie Délai : -examen d’imagerie -examen d’anatomo-pathologie Compte-rendu : -examen clinique -coloscopie -imagerie -anatomo-pathologie • Interrogatoire • Examen clinique • Coloscopie • Biopsie • -Bilan d’extension • (biologie- imagerie) • Cs pré- anesthésique • (bilan d’opérabilité) • Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux) • Chirurgie • Chimiothérapie • Radiothérapie • -Examen clinique • Examens d’imagerie • (téléthorax- échographie abdominale) • -Coloscopie • Évaluation du processus • Compte-rendu d’évaluation • Actions d’amélioration • Elaboration de l’évaluation médicale • Symptômes • ATCDs • Dépistage • (Hémocult II) • Lettre • d’orientation • -Provenance • du patient Généraliste Spécialiste Spécialiste Spécialiste CPEPP Consultation ou Urgences Phase thérapeutique Phase post- diagnostique Phase diagnostique Phase surveillance Évaluation Prise en Charge Diagnostique et Thérapeutique du Cancer du COLON (chemin clinique) Référentiel ONCAZUR Pertinence des actes – Evaluation des délais et du processus global

33. Les questions soulevées • Tous les chemins cliniques ont : • des « parties communes » • Info recueillie, méthode d’évaluation • des « parties similaires » • Même logique d’évaluation • Au sein d’un SI • Risque de voir se multiplier les actions ponctuelles • Autant de sous-systèmes que de chemins cliniques • Avec deux difficultés supplémentaires • Un patient peut appartenir à plusieurs chemins cliniques • Les chemins cliniques sont évalués pour une cohorte de patients (critères d’inclusion)

34. Les questions soulevées • Tout cela rappelle étrangement le « dossier de spécialité » • Revu sous l’angle « évaluation » (donc mesure des résultats) • Avec un niveau de détail différent et la prise en compte de référentiels de pratiques (donc mesure de la conformité) • Et une motivation « fortement suggérée » au niveau individuel (pour qui la fin va justifier les moyens)

35. Perspectives • Rendre opérationnel le modèle complet intégrant stratégie et risque • Affinement des meta données et des terminologies en travaillant sur du matériel de terrain (qui commence à arriver…) : sang, greffe, médicament… • Affinement des « fonctions de recherche croisées »