1 / 60

Workshop D Eradicatie van NTM, B cepacia en MRSA

Workshop D Eradicatie van NTM, B cepacia en MRSA. Bert Arets Kinderarts-pulmonoloog Afdeling kinderlongziekten Cystic Fibrosis Centrum Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht. 30-11-2012. Cystic Fibrosis New pathogens. HGM (Bert) Arets MD, PhD

viho
Download Presentation

Workshop D Eradicatie van NTM, B cepacia en MRSA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Workshop D Eradicatie van NTM, B cepacia en MRSA Bert Arets Kinderarts-pulmonoloog Afdeling kinderlongziekten Cystic Fibrosis Centrum Utrecht Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC Utrecht 30-11-2012

  2. Cystic Fibrosis New pathogens HGM (Bert) Arets MD, PhD Pediatrician/Pediatric Pulmonologist Department of Pediatric Pulmonology Cystic Fibrosis Center Utrecht Wilhelmina’s Children Hospital University Medical Center Utrecht The Netherlands 01-11-2012

  3. New kids on the block

  4. Vandaag….…. • Epidemiologie • MRSA, AMB, Stenotrophomonas, Burkholderia • Prevalentie • Klinische betekenis • Eradicatie/onderhoudsbehandeling • Virussen? • Conclusie

  5. Nieuwe pathogenen

  6. Jaarprevalentie van S. maltophilia, MRSA en B. cepacia bij CF patienten in het CF centrum Utrecht Year patients cultures pp S. malt MRSA B.cep • 208 2.3 3 (1.4%) 0 (0%) 1(0.5%) • 237 2.8 7 (2.9%) 2 (0.8%) 2(0.8%) • 295 3.1 20 (6.8%) 0 (0%) 2 (0.7%) • 311 3.4 22 (7.1%) 0 (0%) 2(0.6%) • 323 4.6 34 (10.5%)0 (0%) 5 (1.5%) • 329 5.1 33 (10.0%)0 (0%) 7 (2.1%)

  7. Dutch CF registry 2010 2% 10% 1% 1% 2% 3% 8% 1% 2% 2% 2012: MRSA 4 children

  8. Nieuwe prachtige pathogenen……….. MRSA Atypical mycobacteria Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia

  9. …….. En virussen?? • RSV • Adenovirus • Infuenza • Rhinovirus • hMPV RSV adenovirus

  10. Waarom New Kids on the Block? • Betere detectiemethodes (moleculaire technieken, PCR, nieuwe kweektechnieken, Maldi-tof) • Meer kweken • Meer AB gebruik: • Resistentievorming en uitselecteren “nieuwe” bacterien • Hogere levensverwachting • Ernstiger ziekte (die langer duurt)

  11. Maldi-tof • Principe is “eiwit/peptide mass fingerprinting” (PMF) • Eiwit-identificatie na splitsing van het eiwit in kleine peptides • Massameting van peptide/eiwit/genoom via (massaspectrometer (b.v. Maldi-Tof)) • Vergelijking van uitslag met een database •  massa = identificatie •  b.v. ook mogelijk voor anaeroben, atypische (myco)bacterien, virussen, etc.

  12. Klinische betekenis? ? ? ?

  13. Algemene opmerkingen m.b.t. klinische betekenis • Meestal onduidelijk • Meestal associatie met “gemiddeld hogere morbiditeit achteruitgang” • Individual =/= group……..? • Behandel op individuele basis • Meerdere kweken positief (met zelfde species) • Alleen bij klinische achteruitgang • Als alle andere oorzaken van achteruitgang onderkend/uitgesloten en behandeld zijn • Andere (bekende) pathogenen resistente bacterien • CFRD, ABPA, • Probeer klinische achteruitgang te objectiveren: • B.v. CT scan voor AMB • Behandeling is intensief, langdurig en niet zonder bijwerkingen

  14. Vandaag…. • Epidemiologie • MRSA, AMB, Stenotrophomonas, Burkholderia • Prevalentie • Klinische betekenis • Eradicatie/onderhoudsbehandeling • Virussen • Conclusies

  15. Daan • CF, 2xDF508 • Kolonisatie S aureus (MSSA) • Obstipatie/DIOS • MRSA: augustus 2011 uit keel • Tevens Stenotrophomonas sinds april 2012 MRSA S. maltophilia

  16. MRSA • Vooral uit oppervlaktekweken, niet uit sputum…….. • Resistentiepatroon: • OXACILLINE R • ERYTROMYCINE R • CLINDAMYCINE R • TETRACYCLINE R • CIPROFLOXACIN S • CO-TRIMOXAZOLE R • VANCOMYCINE S • RIFAMPICINE S

  17. Meticillin resistant staphylococcus aureus(MRSA) • “Patients, pets and pigs” • Bekend probleem voor IC • Morbiditeit/mortaliteit • USA: 10x toename bij CF patients (1996 2,1 %, 2008 22,6) • UK: 1985 1%-2005 5% • Lage prevalentie in Nederland (laag AB gebruik en intensieve profylactische isolatie van risicopatienten): • CF 0% 2005-2010, 4 patients recently (1-2%)

  18. MRSA klinische relevantie • Onduidelijk: • LF achteruitgang meer MRSA • MRSA vs MSSA: lagere FEV1 • MRSA  LF achteruitgang? Waarschijnlijk op langere termijn, niet op korte termijn! Dasenbrook et al. AJRCCM 2008

  19. MRSA behandeling • Alleen bij kliniek? • Combineer AB en hygienische maatregelen (voorkom herbesmetting) • Behandel evt. gezinsleden; voorkom reinfectie • Geen succesgarantie….. • Eradicatie • kliniek

  20. Eradicatie protocol voor MRSA • Macfarlane et al. 2007 (paediatric): 3 step approach • Stap 1:  • lokaal mupirocine in neus 2d (5 dgn)  47% • sodium fusidine 50 mg/kg (5 dgn)  • rifampicine 20-40 mg/kg/day (5 dgn) • chloorhexidine scrub/wassen • Stap 2: • Herhaling stap 1 (5dgn) 70% • Stap 3:  • teicoplanin i.v. 10-15 mg/kg/dag 12h x 3 doses 94% • teicoplanin i.v. 10-15 mg/kg/day 1dd 9-13 dagen • Garske et al. 2004 (adults): 70% (5/7) • 6 mdn rifampicine (600 mg/day) en natrium fusidaat (250-500 mg 2dd)

  21. MRSA treatment: onderscheid carrier vs pulmonale kololnisatie. • Solis et al.2003 (paediatric)- MRSA carrier: success rate 55% • neus: • 2% mupirocine creme or 2% vancomycine cream 4 dd • oropharynx: • 2% vancomycine pasta (0.5 g) or 2% vancomycine gel (0.5 g) 4 dd  • gastrointestinaal: • 40 mg/kg/day oral vancomycine suspensie in 4 doses  • huid: • 4% chlorhexidine bad/douche alternerende dagen • Solis et al.2003 (paediatric)- treatment of MRSA pulmonary colonisation • tracheostomie: • 2% vancomycine creme 2 dd, canulewissel • Lage luchtwegen: • verneveling vancomycine 4mg/kg/dose, 4dd

  22. MRSA behandeling in UMC UtrechtEradicatie protocol • ciproxin+rifampicine 2 weeks • Tijdens 2e week, ged 5 dagen: • Mupirocine neuszalf, 3dd. • Hibiscrub wassen haar en huid • En: • Dagelijks verschonen onderkleding, bovenkleding en handdoeken • Bed verschonen dag 1, 2 en 5 • Elke nacht schone pyama

  23. Follow up • Maandelijks kweken anus, oren, keel, sputum • Isolatie in ZH tot 6 maanden negatieve kweken • …………of langer?

  24. Beleid Daan • 1e en 2e eradicatiepoging niet effectief • Teicoplanin (+colistine + levofloxacin) • Geen (blijvende) eradicatie…… • Wat nu? S. maltophilia MRSA MRSA i.v. AB

  25. Hoe nu verder? • Hoe belangrijk is MRSA? Wellicht alleen kolonisatie (komt niet uit sputum) • Rol voor Stenotrophomonas? • ABPA? IgE 350….

  26. Vandaag. • Epidemiologie • MRSA, AMB, Stenotrophomonas, Burkholderia • Prevalentie • Klinische betekenis • Eradicatie/onderhoudsbehandeling • Virussen • Conclusies

  27. Atypische (non-tuberculeuze) mycobacterien, AMB, (NTM) • Meerdere species • Mycobacterium avium (complex) USA>Europe • Mycobacerium abscessus Europe > USA • Ongunstiger beloop en hogere morbiditeit/mortaliteit • Moeilijker behandelbaar M abscessus M avium complex

  28. Atypische Mycobacterien-prevalentie • Huis, tuin en keuken milieu • Water en grond • Relatief langzaam groeiend • Potentieel pathogeen voor de longen, dus ook CF • You only find what you look for…………AMB niet in reguliere kweken • UMC Utrecht: 1-2%, USA prevalentie 13%, N=128/986 Olivier et al. AJRCCM 2003

  29. Risicofactoren/associaties? • Latere leeftijd • Slechte voedingstoestand • Meer intraveneuze kuren • Diabetes • Behandeling met corticosteroiden of NSAIDS • ABPA • Pseudomonas • Staphylococcus • Stenotrophomonas?? • Aspergillus infectie • Sterkere LF achteruitgang  more severe disease Royal Brompton/ ATS

  30. Risk factors for M.abscessus infection in CF:a case–control study (Utrecht) Verregghen et al. J of CF 2012 N=22 (RIVM 1999-2009) Preceding infections of Mycobacterium abscessus

  31. Atypische mycobacterien- klinische betekenis • ?? transiente contaminatie, kolonisatie of infectie?? • Niet alle patienten zullen effect van R/ ervaren • Aanzienlijke overlap kliniek/radiologie CF en AMB infectie • ATS criteria • Zuurvaste staven • Biopsie of Bal >1, • sputum >2, • CT scan: • Moppige infiltraten • (nieuwe) bronchiectasieen

  32. Klinische gevolgen van infectie? Olivier et al. AJRCCM 2003 • Geen consistent effect op FEV1 • CF patienten die voldoen aan ATS criteria tonen niet-significant FEV1 daling • CT score verslechtert vooral bij patienten met ATS criteria +: • ATS group 6/6 (100%) • Non ATS group 4/18 (22%) • Controls 3/8 (38%). p < 0.0006

  33. Atypische mycobacterien-flow diagram Royal Brompton

  34. Mycobacterium treatment • M. abscessus • M. avium complex • Behandel bij • 1. positieve kweken • 2. symptomen/CT afwijkingen • 3. Exclusie/behandeling van andere diagnose

  35. Mycobacterium abscessus-treatment • M. abscessus is universeel resistent tegen standaard tuberculostatica • Geen overeenkomst in vitro gevoelgheid en in vivo effectiviteit (sputumconversie) • First line eradicatietherapie (3 weken): 4 middelen (Brompton) • Minimaal 2 middelen (liefst oraal + parenteraal) (ATS) • First line onderhoudstherapie Royal Brompton

  36. Mycobacterium Abscessus-treatmentFirst choice • Intensive therapy (3/52) • Amikacin i.v. • Meropenem i.v. • Cefoxitin i.v. • Clarithromycin p.o. • (tigecyclin (+anti-emetic) when intolerant to one of the i.v. drugs) • (alternative is linezolid (50% sensitivity)) combined with clarithro • Continuation therapy (>/= 18/12 depending on response) • Amikacin neb • Ciprofloxacin neb • Minocycline po • Clarithromycin po Royal Brompton/ ATS

  37. Failure = Increasing sputum and breathlessness Fevers Sweats Rising CRP No response to treatment with non-mycobacterial antibiotics Persistent positivity on sputum AAFB smear  second line R/ Succes = sputum culture negative on serial samples collected over a period of one year.   At this point the organism will be regarded as eradicated and maintenance therapy may be stopped. Effectiviteit?

  38. Follow up • Effectiviteit/bijwerkingen • Tot 18 maanden • Onzeker effect. • Cave bijwerkingen • Bloedbeeld,, lever/nierfunctie • LF parameters >5x ULN alle R./ stoppen en 1 voor 1 herintroduceren na normalisatie • Overweeg verneveling bij bijwerkingen.  • Adequate anticonceptie Royal Brompton/ ATS

  39. Steffi • CF, 2xdF508 • S aureus (candida), CTM onderhoud • Mycobacterium in feb, april, juni 2012 M. abs.

  40. Resistentiebepaling: CIPROFLOXACIN R RIFAMPICINE R AMIKACINE R STREPTOMYCINE R LINEZOLID R INH R ETHAMBUTOL R CYCLOSERINE I PROTIONAMIDE R CLOFAZIMINE R RIFABUTINE R CLARITHROMYCINE S Literatuur (VS): Initieel (onbehandeld) 100% clarithro 70% amikacine 70% cefoxitin 50% imipenem (lage MIC) 50% linezolid (lage MIC 50% clofazimine Mycobacterium abscessus

  41. Steffi • CF, 2xdF508 • S aureus (candida) • Mycobacterium in feb, april, juni 2012 • Afvallen, veel hoesten, sputum, geen effect Augmentin, Ciproxin, in augustus Klacid + minocycline, allen geen effect • September electief kuur meronem en tobramicine • Herbenoeming AMB……….. MAC M. abs. MACi

  42. Mycobacterium avium complex • Betere relatie in vitro and in vivo gevoeligheid • Begin met triple therapie • Ernstig ziek: beging met 2 weken i.v. amikacine + ander anti-pseudomonas AB.

  43. Mycobacterium avium complex-treatment • 12-18 maanden (tot12 mnd negatieve kweek). • Rifampicine • Clarithromycine or Azithromycine • Ethambutol • Cave effect/bijwerkingen • Bloedbeeld,, lever/nierfunctie • LF parameters >5x ULN alle R./ stoppen en 1 voor 1 herintroduceren na normalisatie • Visusonderzoek bij ethambutolgebruik

  44. Algemeen • Duur behandeling niet evidence based • Protocollen zijn niet specifiek voor CF gemaakt • Effectiviteit: • << 100% eradicatie • Eradicatie =/= klinische verbetering • Klinische verbetering =/= Eradicatie • In praktijk wordt behandeling vaak bemoeilijkt door bijwerkingen

  45. Hoe ging het verder met Steffi: CT september 2012

  46. Steffi • CF, 2xdF508, S aureus (candida), Mycobacterium in feb, april, juni 2012 • Afvallen (3-4 kg), veel hoesten, sputum, geen effect Augmentin, Ciproxin, in augustus Klacid + minocycline, allen geen effect • Augustus electief kuur meronem en tobramicine • September: toch M avium: • i.v. amikacine, Klacid, imipenem, CTM • November toevoeging Lampren: • LF stijgt……..? • Gewicht stijgt…….? • Geen bijwerkingen (huid) MAC M. abs. MACi + clofazimine

  47. Hoe verder? • …….. Achteraf hadden we al een BAL moeten doen! • Effect afwachten op verdere beloop • Blijf letten op andere oorzaken • Cave bijwerkingen

  48. Vandaag…. • Epidemiologie • MRSA, AMB, Stenotrophomonas, Burkholderia • Prevalentie • Klinische betekenis • Eradicatie/onderhoudsbehandeling • Virussen • Conclusies

  49. Stenotrophomonas maltophilia • Non fermenting gramnegatieve staaf • Intrinsiek resistent tegen meeste breedspectrum AB • Water en grond • Nosocomiale pathogeen voor immuungecompromitteerde en beademde patienten • Endocarditis, sepsis, meningitis, wondinfecties Goss et al. BMJ 2004

  50. S. maltophilia- clinical relevance • Vaak intermitterende kolonisatie • Relatie met • anti-Pseudomonale AB • Inhalatie, Ciproxin en i.v. cefta/tobra • Lagere longfunktie?? • Lagere longfunctie S maltophilia • S maltophilia kolonisatie -/-> short term LF verlies • S maltophilia kolonisatie long term LF verlies •  S maltophilia marker van ernstiger ziekte? Denton et al. , Eur J Clin Microb Inf Dis 1996 Karpati et al. Infection 1994

More Related