Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi

1. Kist Hidatik ve Perkütan Tedavisi Dr. Suat Eren Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

2. Echinococcus granulosis • Hippocrates, ‘liver full of water’ • Köpekler ana konakçı İnsan ara konakçı • İnsanda 2/3 KC de oluşur, 1/3-1/4 multiple

3. Semptomlar 1- Kitle etkisine bağlı 2- Komplikasyonlara bağlı -Enfeksiyon -Rüptür: Peritoneal yayılım, bilier-bronşial ağaca fistül

6. Neden Tedavi Edilmeli? • Rüptür: Yayılma, anaflaksi -KC parenkimi içine (kız kistler) -Safra yolları-bronşiyal ağaç içine -Periton içine • Kist Enfeksiyonu

7. Tedavi • Medikal Tedavi • Açık cerrahi: -Konservatif -Radikal • Endoskobik tedavi: - Biliyer rüptürde sfinkterotomi ile birlikte • Laparoskopik cerrahi • Perkütan tedaviler -PAİR -Modifiye PAİR teknikleri

8. Medikal Tedavi • Benzimidazole türevleri -Mebendazole-Albendazole: Glukozun parazit tarafından kullanımını ve ATP oluşumunu engeller • İsoquinolone türevleri (praziquantel) • İmmünostimülatör maddeler: İsoprinosine ve trans-2-phenoxycyclohexonol ethers

9. Albendazole Sulfoxide • 10mg/kg/gün- Günde iki kere 2 hafta aralıklarla 28 günlük siklusla • Preop: rekürrens riskini azaltmak için 6 hafta süren tedavi • Postop: İntraoperatif kist ekilmesi olan vakalarda rekürrensi önlemek için 3 siklus

10. Yan Etkiler • Hafif abdominal ağrı, bulantı-kusma, kaşıntı, alopesi, kızarıklık, baş ağrısı • Nadiren lökopeni, eozinofili, sarılık, transaminazlarda hafif yükselme • Hemogram ve KC fonksiyon testleri kontrolü

11. Andazol Tedavisi 15YK 8. Ay

12. Cerrahi • Postoperatif komplikasyonlar ve hastanede kalış süresi tatmin edici değil • Cerrahi mortalite %0.9-3.6, 2. cerrahide %6, 3. cerrahide %20 • Nüks: 5 yılda %11.3

13. Cerrahi • PT için iyi aday olmayan, semptomatik, komplike ve rüptüre meyilli vakalar • Radikal cerrahi teknikler kullanılmalı

14. Laparoskopik Tedavi • Yüzeyel KC kistlerinde • Mezenterik kistlerde • Diğer abdominal organ yüzeyel kistlerinde (böbrek, dalak vs)

15. Perkütan Tedavi • PAIR • Kateterle tedavi • ModifiyeKateter Tedavisi Teknikleri (PEVAC veya MoCaT)

16. PT Endikasyonları • Tip I, Tip II, bazı Tip III • Sıvı içeriği olan bazı Tip IV • Enfekte Kist-Apse • Postop. Nüks-Kolleksiyon • İnop-yaygın hastalık • Hamilelik • Cerrahiyi reddeden hastalar

17. PT Amaç • Kist İçeriğinin boşaltılması (Aspirasyon) • Parasitin öldürülmesi (Skolisid) • Germinatif membran ve kız veziküllerin çıkarılması (PEVAC, MoCaT) • Kist kavitesinin kapatılması (Skleroz)

18. İşlem Öncesi • Görüntüleme: US ve AC Grafisi, BT, MRG • Proflaktik Albendazol • Proflaktik Antibiyotik • Anestezi: Lokal, sedasyon

19. PT İşlemi • US, US+Floroskopi (Kistografi) • US ile lezyonun yeri, lezyonun iç yapısı (membran, solid bileşen), lezyona giriş yeri ve açısı • Floroskopi -Kistografi -Komplike-kalın duvarlı-nüks kistlerde Seldinger tekniği ile kateter yerleştirilirken klavuz tel veya kateter katlanabilir-çıkabilir

20. Hangi PT tekniği • Kistin çapı 5-6 cm’den küçükse; PAIR • Kistin çapı 5-6 cm’den büyükse; kateter ile tedavi • Komplike kistler (Tip III, bazı IV, nüks kistler); kateter ve modifiye kateter teknikleri • Çocuklarda ve ana safra kanallarına yakın olmayan Tip 1 kistler: 8-10 cm

21. Puncture Aspiration Injection Reaspiration • Kistin boşaltılması • Kistin öldürülmesi (skolisid etki) • Kist boşluğunun kapatılması (skleroz)

22. PAIR • Büyük bir kistte skolisid solüsyonun dilüsyonu istenmez ve tedavi yetersiz kalır -Mümkün olduğunca fazla kist sıvısı aspirasyonu ve yeterli skolisid madde enjeksiyonu

23. Kateterle Tedavi • Büyük ve komplike kistler • Safra sızıntısı veya bilier fistül varsa emniyetli drenaj • 8-14 F Pig-tail uçlu ve kilitli kateter • Serbest drenaj • Kateter ve kavite irrigasyonu

24. 24 saatlik drenaj 10 cc’den az ise; • Kavitografi; fistül yoksa %95 alkol • Skleroz • Kateter çekilir • 24 saatlik drenaj 10 cc’den fazla ise; • Günlük drenaj 10 cc’nin altına düşene kadar beklenir. • Kistografi ve skleroz

25. Modifiye Kateterizasyon Teknikleri • Kalın kateter (10-14F veya daha kalın) • İçerik boşaltılır • Kistografi ve günlük irrigasyon • Diğer işlemler aynı

26. İntrakistik skolisid maddeler • Formaldehid solüsyonu, • %0.5 cetrimide solüsyonu, • %0.5 gümüş nitrat solüsyonu • Hidrojen peroksit solüsyonu • %20-30 hipertonik salin solüsyonu • Etanol

27. Skleroz • Amaç: Kalan kavitenin hacmini azaltmak-yok etmek • İşlem sonrası kavitenin büyük hacimli olması • Safra sızıntısı-sıvı koleksiyonu • Enfeksiyon • Kistobiliyer fistül

28. Sklerozan Maddeler • Glukoz • Formalin • Fenol • Povidon • Pantopak • Tetrasiklin • Doksisiklin • Bleomisin • Etanol

29. Etanol • Skolisid • Sklerozan • Hipertonik solüsyonların etkileyemediği kız vezikülleri tahrip etme

30. Etanol • Kist hacminin %30-50 si kadar • 10-20dk • Toksik maddedir • Damar • Biliyer sistem • Renal toplayıcı sistem • Periton ile kist ilişkisi

31. Tedavi Sonrası Takip ve İyileşme • Kist boyutu: Küçülme, kaybolma • Kist içeriği: Ekojenite değişikliği, sıvı miktarında azalma, membran ayrılması, psödotümör • Kist duvarı: Kalınlık artışı, deformite, kalsifikasyon

32. Seroloji • Teşhis • Takip • Tedaviye cevap değerlendirmesi

33. PAİR Komplikasyon • Enfeksiyon • Kanama • Pnömotoraks • Peritoneal yayılma • Ateş (38.5) • Minör allerjik reaksiyon (%5) kaşıntı, ürtiker, hipotansiyon • Anaflaksi (%0.5-1 Smego, %0.1-0.2 Akhan 1999)

34. PAİR Önlem • 1-2cm normal parankim olmalı • Anaflaksi veya skoleks ekilmesi riski için işlem sırasında hasta alb/meb almış olmalı • Alkol toksik maddedir ve safra yolları, böbrek, periton ile ilişki iyi değerlendirilmeli

35. Rekürrens • Perkütan tedavi sonrası -Yetersiz kist aspirasyonu ve yetersiz miktarda skolisid madde verilmesi -Büyük kiste sadece PAIR uygulaması -Kateter ile tedavide, kateterin erken çekilmesi -Santral yerleşimli kistler ve safra ilişkisi -Kalan kavitede enfeksiyon

36. Cerrahi sonrası -Çoğunlukla safra kaçağına bağlı sıvı birikimi şeklinde -Gerçek nüks: Ekilme -Ana safra kanallarının açılması ve konvansiyonel cerrahi kullanımı ile yüksek rekurrens oranı (%25) (Yorgancı K., Sayek I. Am J Surgery 2009) -7.5cm üstü kistlerde cerrahi sonrası safra birikimi riski fazla (Kılıç M. Am J Surgery (2008)

37. PT için sıkıntılı vakalar • Bazı Tip III vakaları • Bazı Tip IV vakaları • Nüks Kistler • Kistobilier fistüllü vakalar • Açık cerrahi sonrası nüks kist-koleksiyon • Egzofitik kistler • Hamilelik

38. Tip 3 Kistler • Tedavi uzun zaman ve emek ister • Nüks ihtimalleri daha fazla • Solid içerik oranı

39. Egzofitik Kistler • Drenaj için yeterli KC parenkimi olmayabilir • Kist duvarı yapışması daha zor

40. Subkapsüler-subkostal küçük kistler • Yeterli KC parankimi • Akciğer dokusu ve kostalar: US ile görülebilirlik daha zor

41. Kateter Drenajı Sırasında Kist Enfeksiyonu • Kateter giriş yerinden • KBF varsa asendan yolla • Tedavi süresi uzar • Kist kavitesi daha zor kapanır • Uygun antibiyotikle beraber günlük yıkama • Akıntı kesilmezse ERCP ve papillotomi

42. Kistobilier Fistül • %5-25 (Kılıç M. Am J Surgery (2008) • Kavitografide görülebilir veya büyük kistlerde safra sızıntısı şeklinde olabilir • Birçoğu başlangıçta yoktur, kateter tedavisi sırasında kist poşu içine gelişir • Modifiye Perkütan Teknikler • ERCP-papillotomi- plastik stent

43. Açık Cerrahi Sonrası Nüks • Çoğunlukla ekilme tarzında • Cerrah 2. açık cerrahiyi istemez: Perkütan tedavi • Daha düzensiz, şekilsiz, multiodak, omentoplasti yanında • Anatomi bozulmuştur • Çoğunlukla tedaviye daha dirençli

44. Açık cerrahi sonrası koleksiyon • (0-4.5%) • Canlılık olmadan ortaya çıkar • Aynı kavitede ve tedaviden aylar/yıllar sonra görülebilir. • Kisto-bilier fistül olabilir-olmayabilir

45. Çoğunlukla komplike-enfekte? mayii • Kavite duvarı kalın ve granülasyon dokusu oluşmuş, komşu KC parankimi reaksiyonu • Tedaviye daha direçli, kavite kapanması daha zor • Kateter drenajı gerekli

46. Multiple Kist • Yeterli parankim bulmak zor olabilir • Uzun zaman ve tekrarlayan seanslar

47. KC ile beraber diğer organ kistleri • Akciğer • Böbrek • Dalak • Mezenter • Yumuşak doku

48. Hamilelik • Medikal tedavi ve cerrahi tedavi uygun değil • Öncelikli amaç doğuma kadar hastayı korumak ve doğumun zararsız olmasını sağlamak (rüptür) • Medikal tedavi alamadığı için nüks ihtimali