TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE NELLE PANCREATITI ACUTE

1. TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE EMORRAGICHE NELLE PANCREATITI ACUTE U O CHIRURGIA GENERALE OSP. S. ANDREA LA SPEZIA Prof. E. Falco

2. Le emorragie digestive e le emorragie addominali a genesi non primitivamente traumatica sono eventi la cui osservazione, nei reparti di pronto soccorso e di chirurgia, è piuttosto comune

3. Le complicanze emorragiche da pancreatite (2%) delle emorragie addominali seria minaccia per la sopravivenza del pz.

4. In base alle caratteristiche della lesione vascolare, o alla posizione che la pseudocisti contrae con le strutture circostanti, l’emorragia può dare segno di sé in diverse forme giungendo a mimare le tipiche emorragie addominali (maggiormente frequenti).

5. - Rarità dell’emorragia pancreatica, - Scarsa specificità del quadro clinico, - Coesistenza di condizioni più frequentemente associate ad altre emorragie addominali OSTACOLO ALLA CORRETTA E TEMPESTIVA DIAGNOSI

6. La dimostrazione di una pancreatite, il dato anamnestico di un pregresso episodio, dovrebbero indurre ad indagare la presenza di pseudocisti o di pseudoaneurismi a cui il sanguinamento può essere imputato.

7. Le emorragie per coinvolgimento venoso secondario ad ipertensione venosa distrettuale (asse spleno-mesenterico da parte di patologia flogistica o neoplastica del pancreas). Tale complicanza raramente presenta difficoltà diagnostica e terapeutica

8. In sintesile emorragie da coinvolgimento arterioso presentano problemi di diagnosi e di immediato trattamento. La letalità in caso di non riconoscimento o di astensione terapeutica è superiore al 90%

9. EPIDEMIOLOGIA • 2-10% dei pz presenta coinvolgimento vascolare arterioso, in corso di flogosi pancreatica • 1-15% pseudocisti come evoluzione di pancreatite, di questi il 10% circa è complicato da pseudoaneurismi a carico della arteria splenica

10. Vasi interessati: arteria splenica arcata pancreatico-duodenale arteria gastroduodenale Raramente: arteria epatica propria arteria renale di sx arteria mesenterica sup. La vena splenica può essere trombizzata e determinare sanguinamento da ipertensione portale distrettuale con varici esofagee

11. E’ colpito in prevalenza il sesso maschile nell’intervallo di età fra 40- 50 aa e sono affetti in maggioranza da pancreatite cronica e hanno in anamnesi un protratto abuso di alcool. • La pancreatite a genesi litiasica biliare è meno frequentemente responsabile. • Casi ad insorgenza post traumatica

12. FISIOPATOLOGIA attivazione enzimatica Lesione vascolare (tonaca media e avventizia) pseudoaneurisma puro cedimento dell’intima SANGUINAMENTO

13. Sono riportati casi in cui, almeno in parte, la lesione vascolare è ascrivibile al decubito di un calcolo pancreatico. • Più frequentemente è dovuta a pseudocisti che si formano per ostruzione duttale e/o fenomeni autolitici e necrotici.

16. L’azione lesiva di tali formazioni sui vasi adiacenti si può manifesta per: • Compressione • Diffusione della flogosi per contiguità • Aggressione enzimatica PSEUDOANEURISMA

17. l’evoluzione verso la franca emorragia può aversi per: • Comunicazione della pseudocisti con il sistema dei dotti pancreatici. • Rottura nel lume di un viscere. • Rottura libera in addome

18. In rari casi, interessamento della milza con meccanismi patogenetici differenti: Trombosi e/o compressione della vena splenica ipertensione portale distrettuale Perisplenite aderenze Pseudocisti della coda azione enzimatica sull’ ilo o sul parenchima CID

19. CLINICA Assenza di quadro tipico: ematemesi, melena, anemizzazione, ipotensione e shock, dolore addominale (quasi sempre presente), tensione e dolorabilità della parete addominale Suggestivi di emorragia da pseudoaneurisma quando vi sia il dato anamnestico o clinico di una pancreatite, o quando un esame strumentale abbia evidenziato la presenza di pseudocisti, pur senza aver dimostrata l’evoluzione emorragica

20. Ematemesi e melena: • Pseudoaneurisma sanguinante in comunicazione diretta o attraverso una pseudocisti con i dotti, “EMOSUCCO PANCREATICO” il reperto endoscopico di fuoriuscita di sangue dalla papilla è diagnostico. • Comunicazione diretta fra pseudocisti e tubo digerente (stomaco, duodeno, tenue, colon)

21. DIAGNOSI • ECOGRAFIA ED ECO-COLOR DOPPLER sensibilità tra 88 e 100%, specificità 92%, accuratezza del 92% nei pz non obesi. Pseudocisti – pseudoaneurismi - liquido libero in addome

22. TC CON MDC , SCANSIONE VELOCE E A STRATO SOTTILE diagnosi di certezza di emorragia da pseudoaneurisma, buona sensibilità anche per pseudoaneurismi non ancora emorragici Buona visualizzazione spaziale tra pseudocisti e strutture circostanti EGDS nell’ematemesi e melena diagnostica ERCP stop alla progressione dell’mdc, difetti di riempimento, comunicazione con cavità

23. RADIOLOGIA INTERVENTISTICA Insostituibile per quantità e precisione delle informazioni ( angiografia selettiva del tripode celiaco e della mesenterica superiore). Consente di eseguire un trattamento in urgenza di embolizzazione del vaso sede di emorragia.

24. TRATTAMENTO Attualmente le metodiche disponibili sono essenzialmente: - angiografia interventistica - trattamento chirurgico

25. Nell’embolizzazione angiografica transcatetere diagnosi e trattamento immediato (in letteratura non vi sono casi di decesso direttamente imputabili ad essa). Se alcuni autori ritengono tale trattamento alternativo alla chirurgia, altri (Adams e coll.) esprimono riserbo nel caso di emorragie dell’arteria splenica essendo stati riportati casi di infarto ed ascessi splenici a seguito di tale trattamento.

26. LIMITI • il piccolo calibro dei vasi - casi nei quali è prevedibile che questa non sia risolutiva.

27. ANGIOGRAFIA INTERVENTISTICA • E’ indiscussa la necessità di sottoporre ad esame angiografico il pz con accertato o presunto sanguinamento, vista la maggior sensibilità per gli pseudoaneurismi e per i sanguinamenti in atto, e per le informazioni circa l’anatomia del circolo in previsione di in trattamento chirurgico.

28. L’embolizzazione può essere, per una certa quota di pz, il trattamento definitivo. • La stabilizzazione delle condizioni cliniche di pz che per le caratteristiche della lesione e/o livello di danneggiamento della ghiandola, necessitano comunque di trattamento chirurgico che potrà essere eseguito in urgenza differita o addirittura in elezione.

29. TRATTAMENTO CHIRURGICO persenta un duplice scopo: 1- arrestare l’emorragia e prevenire il risanguinamento 2- trattare la patologia pancreatica di base

30. Vaso sanguinante, posizione della lesione, presenza di pseudocisti, interessamento splenico strategia operatoria Emostasi per legatura, selettiva o periferica Dcp Splenopancreasectomia distale Trattamento della pseudocisti (drenaggio)

31. Il trattamento che espone a minori recidive è dato dalla parziale demolizione della ghiandola con rimozione delle pseudocisti se presenti, emostasi all’origine del vaso. • E’ adottato di norma per sanguinamenti corpo-caudali, pseudocisti con dimensioni contenute e pz in buone condizioni. • Se tali condizioni non sono soddisfatte si può optare per l’emostasi, selettiva o periferica (transcistica)del vaso con il drenaggio digestivo del pancreas e/o della pseudocisti. • L’emostasi periferica è gravata da elevato risanguinamento (50-75%), dove possibile deve essere associata a legatura extracistica.

32. L’incisione della pseudocisti deve essere preceduta da agospirazione, in caso di materiale ematico e necessario eseguire una legatura selettiva ALTERNATIVE AL DRENAGGIO: Pseudocisto-gastro-anastmosi Pseudocisto-digiuno-anastomosi

33. Pinza ad anelli introdotta nella pseudocisti ripiena di materiale necrotico.freccia dx - stomacofreccia sx - colon

34. Pseudocisti viene svuotata con l’aspiratore

35. Pseudocisto-gastrostomia, fase ricostruttiva sulla faccia posteriore dello stomaco

36. Psaudocisti svuotata e detersa 1-parete post. Stomaco 2- pancreas 3- mesocolon trasverso

37. MORTALITA’ E MORBILITA’ • in assenza di trattamento tempestivo e adeguato 100% circa • Intervento chirurgico mortalità 10%, che sale al 33% in caso di trattamento in emergenza • Negli interventi con la sola emostasi la complicanza più frequente è il risanguinamento