DOLOR EN ADULTOS MAYORES

1. DOLOR EN ADULTOS MAYORES Dr. FAVIO GUSTAVO PIERINI fpierini@pami.org.ar Dr.Favio Gustavo Pierini

2. DOLOR • El Dolor es una experiencia subjetiva desagradable tanto emocional como sensorial asociada con daño tisular actual o potencial. Dr.Favio Gustavo Pierini

3. TIPOS DE DOLOR • El dolor agudo tiene diferentes causas como pueden ser estados postquirúrgicos, dolor de cabeza y de corta duración.El dolor crónico es aquel que persiste por más de 3 meses asociado frecuentemente con cambios funcionales y psicológicos que puede fluctuar en carácter e intensidad durante el tiempo y las causas más comunes en la vejez son artritis, cáncer, claudicación, calambres en los pies, neuropatías y radiculopatías. Dr.Favio Gustavo Pierini

4. Introducción Dolor Crónico en el Anciano • Para muchas de las condiciones dolorosas crónicas que acompañan habitualmente al envejecimiento, el único tratamiento disponible es el control del dolor y los cuidados paliativos. • Sin embargo, el control del dolor en el anciano es frecuentemente inadecuado. (1) • El dolor persistente interfiere con la funcionalidad, incrementa el sufrimiento y disminuye la calidad de vida. • La mejora en las técnicas de detección, evaluación y tratamiento del dolor crónico, puede optimizar los cuidados provistos al paciente anciano brindando alivio y confort. Dr.Favio Gustavo Pierini

5. Detección del dolor en el adulto mayor Detección del Dolor en el Anciano La prevalencia del dolor persistente se incrementa con la edad. (2) El incremento en la cuantia y la frecuencia de aparición del dolor por patología articular degenerativa y daño neurológico son situaciones habituales de percibir. (3) La mayoría de los ancianos padecen de severas patologías dolorosas crónicas (4, 5). A pesar de que el dolor persistente interfiere con las actividades habituales de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria, afectando significativamente la calidad de vida, su detección y manejo es inadecuado (4, 6)... En un estudio realizado en un instituto de cuidados crónicos, el 66% de los pacientes encuestados padecían dolor crónico, pero solamente había sido detectado y tratado por el medico tratante en el 24% de los casos. (7) continua en diapo siguiente... Dr.Favio Gustavo Pierini

6. Detección del Dolor en el adulto mayor Los ancianos son renuentes a verbalizar el dolor como síntoma de sus múltiples enfermedades. Esa renuencia podría estar quizás basada en la creencia por parte del anciano de que el dolor es un síntoma necesario y habitual del proceso normal de la senescencia., por miedo a ser juzgado negativamente por padecer dolor, o bien por pensar que el medico le dará menos prioridad al control de los síntomas dolorosos priorizando la atención de las otras patologías crónicas. (8) El anciano también puede temer que el dolor crónico presagia enfermedades graves o la muerte, negándolo. Por ello es muy importante para el clínico preguntar en forma directa al anciano sobre la presencia de algún dolor. (9). Basándonos en el concepto de que el dolor es un “Fenómeno Comunicacional”, el medico debe escuchar el relato de dolor del paciente y mostrare positivamente interesado en este punto. Los pacientes que tienen dificultad en la comunicación (demencias acv con acacias) plantean un gran desafío. Estos requieren una especial atención a las expresiones no verbales o conductas de dolor, como por ejemplo cambios en la marcha, cambios en la funcionalidad, agitación, vocalización de sonidos guturales o agresividad física o llanto. (10). Dr.Favio Gustavo Pierini

7. Evaluación I : En geriatría el dolor crónico debe evaluarse con en modelo de “Dolor Total” Dicho modelo incluye los aspectos Físico, Psíquico Social y Espiritual del fenómeno doloroso. Estrategias inadecuadas en la evaluación conlleva a un pobre control del dolor y con ello a un alivio inexistente. Es importante para el clínico realizar una buena historia clínica y un completo examen físico. La clave es utilizar herramientas adecuadas para la valoración del dolor adaptadas al anciano. Además es básica y nunca abiable la prolija evaluación psicopatológica del paciente anciano con dolor crónico. Dr.Favio Gustavo Pierini

8. Evaluación II: En general la historia clínica debe incluir los antecedentes personales y familiares, la medicación pasada y actual para todas las patologías y para el dolor, la monta de alivio que produjo dicha medicación, La historia referente al dolor debe incluir la localización del dolor y la duración del mismo, la circunstancia en la cual aparece o empeora y la calidad e intensidad del dolor. Una sencilla nemotécnica seria utilizando la palabra A.L.I.C.I.A. Aparición, Localización, Intensidad, Calidad, Irradiación, Alivio. El examen físico y neurológico puede evidenciar múltiples condiciones dolorosas latentes o enmascaradas por el dolor principal. (11). Dicho examen físico consiste en la observación, palpación y pruebas funcionales de la región dolorosa. Dr.Favio Gustavo Pierini

9. Evaluación III: . El examen físico y neurológico puede evidenciar múltiples condiciones dolorosas latentes o enmascaradas por el dolor principal. (11). Dicho examen físico consiste en la observación, palpación y pruebas funcionales de la región dolorosa. El laboratorio y la evaluación radiológica pueden ser necesarios en muchos casos. Para confirmar o descartar numerosos diagnósticos mas siempre la historia y el relato de dolor y el examen físico son la base del diagnostico. Existen como disponibles numerosos test diseñados para la evaluación de la calidad e intensidad del dolor. Un ejemplo de estos es la forma corta del Cuestionario de dolor de Mc Gill (SF-MPQ) (13) que consiste en 15 descriptores cualitativos del dolor que logran representar las dimensiones sensoriales y afectivas del dolor. La SF – MPQ incluye además una escala visual análoga EVA) para cuantificar el dolor en su intensidad., esta escala validada en varios idiomas ha demostrado ser muy efectiva maleable y útil como herramienta de evaluación en el dolor en el anciano (5) Dr.Favio Gustavo Pierini

10. Tratamiento: En ocasiones dependiendo del diagnóstico específico que ha sido establecido en cada caso, podremos indicar un tratamiento concreto para determinada patología dolorosa analgésica y curativa para la enfermedad, como en el caso de la Polimialgia Reumática, tratable con corticoides. En otras ocasiones, como en el caso de la Osteoartritis, únicamente podremos instrumentar un tratamiento paliativo analgésico, que apunte a aliviar el dolor, preservando la funcionalidad y mejorando la calidad de vida. Las modalidades de tratamiento pueden dividirse en: Farmacológicas y No Farmacológicas. La condición de “fragilidad” del anciano con múltiples comorbilidades, polifarmacia, daño cognitivo y falta de soporte social, hacen que el “margen de maniobra terapéutica farmacológica” se vea sumamente reducido. Es por ello que el tratamiento No Farmacológico es clave en el alivio del dolor en el anciano. Dr.Favio Gustavo Pierini

11. Tratamiento No farmacológico Existen además otros métodos como el láser, la iontoforesis con diferentes sustancias antiinflamatorias; este último consiste en que mediante el pasaje de una corriente eléctrica, dichas sustancias antiinflamatorias logran depositarse en las estructuras profundas de la piel, desde donde se liberan a su vez a planos más profundos. El ejercicio físico es otra clave en el tratamiento. Éste siempre debe ser indicado luego de lograr analgesias. La liberación de endorfinas que potencian la modulación descendente siendo éste su mecanismo fisiopatológico. La elongación pasiva y/o pasiva de triggers points es muy útil en la enfermedad miofacial. Dr.Favio Gustavo Pierini

12. Tratamiento No farmacológico Las estrategias de manejo No Farmacológico del dolor en el anciano consisten en un amplio espectro de técnicas. La Fisioterapia es una de ellas. Dependiendo de la patología a tratar, pueden utilizarse métodos físicos como el calor o el frío. El efecto relajante del calor es notorio y útil en las contracturas. El efecto antiinflamatorio del frío es útil para controlar los síntomas de la inflamación como en el caso de sinovitis, bursitis o traumatismos. Otra gama de técnicas está constituida por el TENS o estimulación eléctrica nerviosa transcutánea. Esta técnica consiste en la aplicación de una corriente eléctrica que estimula las fibras A, B (táctiles) encargadas de transmitir el estímulo nervioso hacia el cordón posterior de la médula modulando negativamente la aferencia de información nociceptiva (teoría de la compuerta). Esto sugiere un notorio alivio del dolor especialmente en los Trigger Points de la enfermedad miofacial. El ultrasonido es otro método de suma utilidad que logra mediante impulsos continuos o pulsátiles de ondas sonoras alcanzar planos profundos siendo útil su aplicación, por ejemplo en patologías como el dolor sacroilíaco. La magnetoterapia utiliza ondas magnéticas que polarizan diferentes componentes de estructuras celulares, generando analgesia por efecto antiinflamatorio, útil en enfermedades articulares degenerativas. Dr.Favio Gustavo Pierini

13. Tratamientos NO farmacológicos complementarios Un programa de ejercicios progresivos de bajo gasto energético, como caminatas a corta distancia, pueden ser de gran beneficio. Debido a que esto provoca una mejora de la condición física, una reducción del peso corporal, un aumento de la fuerza muscular y por sobre todo, una mejora de la calidad de vida (5). Ejercicios de flexo extensión; Tai –Chi, yoga y pilates son muy útiles para lograr flexibilidad. La gimnasia de piso en bipedestación y el acua gym son de gran utilidad para mejorar la condición cardiovascular y la resistencia. Otro aspecto que no debe descuidarse es la adaptación ergonométrica del ambiente del paciente. El correcto arreglo del mobiliario, aumentando los espacios libres, mejorando la iluminación. La colocación de barandas y pisos anti resbaladizos, tienen un neto objetivo funcional y de reducción del riego. El uso de ortesis bastones y andadores, calzado adecuado, logran alivio al disminuir y distribuir mejor el peso en cada articulación y la estabilidad articular. La adaptación de elementos como abrelatas, calzadores, tijeras y destapadores, reducen el esfuerzo articular y muscular de muchas patologías (risartrosis, enfermedad miofacial, etc). La acupuntura también utiliza el mecanismo de modulación descendente y la teoría de la compuerta para obtener alivio. Esta técnica milenaria en manos expertas y honestas logra brindar alivio, trabajando todos los aspectos del dolor (físico, psíquico, social y espiritual). Son innumerables la cantidad de patologías que han mejorado con su aplicación (enfermedad miofacial, fibromialgia, etc). Dr.Favio Gustavo Pierini

14. Terapéutica Farmacológica Comparado con un paciente joven, el adulto mayor exhibe notorias diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas, que resultan en prolongación de la vida media de fármacos, aumento en su concentración plasmática y droga libre en plasma, lo cual puede causar más efectos adversos, toxicidad y negativas interacciones medicamentosas. Además, el efecto farmacológico de las drogas puede ser diferente en el anciano aún cuando la concentración plasmática fuera la misma que en el joven. (11) Cuando vamos a medicar a un paciente anciano, debemos recordar la consigna. Debemos comenzar con poco y aumentar de a poco. Esto implica comenzar con la menor dosis posible del fármaco e ir incrementándolo lentamente, titulando a cada paciente en particular, monitoreando los efectos adversos y el alivio producido. Las medicaciones con vida media o corta son las ideales ya que tienen menor riesgo de acumulación de fármaco, durante el período de titulación. “Prescribir un fármaco por vez” es otra clave y aunque lo ideal en dolor crónico es “analgesia balanceada y racional”, debemos tener en cuenta que un ordenado escalonamiento del esquema es la forma de lograrlo. Esto evita el efecto adversos y permite el monitoreo del alivio progresivo. En líneas generales es básico determinar si el dolor es Nociceptivo, Neuropatico o Mixto. Dr.Favio Gustavo Pierini

15. Los analgésicos Opioides. Es siempre discutida la aplicación de analgésicos opioides en el dolor crónico en el anciano. Quizás la causa fundamental de la reticencia de los médicos a utilizar los opioides en el dolor crónico no oncológico son los mitos por el uso de los opioides. Es solamente con el formal entrenamiento en el manejo de dichos fármacos que dichos miedos puedan superarse. Los opioides pueden dividirse en débiles y fuertes. Entre los débiles se encuentran: la codeína, la oxicodona, el tramadol y el dextropropoxifeno. Entre los fuertes se puede mencionar a la morfina y la metadona. Los efectos adversos que deben ser monitoreados son las nauseas y vómitos, así como la sedación y la confusión. Estos producen tolerancia y desaparecen con la utilización de dosis estables y el correr de los días. Dr.Favio Gustavo Pierini

16. Opioides II La constipación es quizás el efecto adverso más frecuente, no presenta tolerancia por lo que desde el principio hasta el final del tratamiento el paciente debe controlar su catarsis con hidratación, fibras y catárticos.. La incidencia de abuso y dependencia es realmente baja, pero siempre debe seleccionarse adecuadamente al paciente (10, 11). El Tramadol es un opioide con efecto analgésico dual. Actúa sobre el receptor mu, dando analgesia directa y su efecto llamado “dual” se debe a inhibir la recaptación de noradrenalina y serotonina neurotrasmisora que genera la modulación descendente del influjo de información nociceptiva en varios puntos desde la corteza hasta el asta posterior de la medula espinal. Particularmente el tramadol tiene escasa adictividad y depresión respiratoria. Puede desencadenar brotes psicóticos en pacientes bipolares. Los efectos adversos más frecuentes son los vómitos y las náuseas; que disminuyen con la administración conjunta de metroclopramida y presenta tolerancia. Los mareos son también frecuentes. Puede desencadenar en convulsiones en ancianos predispuestos por reducir el umbral convulsivo. Dr.Favio Gustavo Pierini

17. Opioides III Es útil en dolor crónico, como en moderado y severo como el de Osteoartritis (19). Los antidepresivos triciclitos como la Amitriptilina y la Nortriptilina están clasificados como agentes adyacentes. Son útiles en le dolor crónico, especialmente en el dolor neuropático ejerciendo su efecto por potenciar la inhibición o modulación descendente. Pero también su efecto antidepresivo es beneficioso por la alta incidencia de depresión asociado al dolor crónico. Su efecto sedativo, también mejora el sueño nocturno. La dosis utilizada es siempre menor que la dosis antidepresiva. Comenzando con 12,5 mg nocturnos en el caso de la amitriptilina y llegando a 50 mg. Los efectos adversos anticolinérgicos son fuertes por lo que deben tener en cuenta la sedación, la confusión, el ortostatismo, la retención urinaria, el aumento de la presión intraocular, la hipertensión y la sequedad bucal deben monitorearse. Están contraindicados en pacientes con hipertrofia prostática benigna, glaucoma, síndrome confusional (19). . Dr.Favio Gustavo Pierini

18. Opioides IV Los antidepresivos “duales” como la venfalaxina y la duloxetina, tienen el mismo efecto que la amitriptilina por actuar sobre los receptores noradrenérgicos, pero además inhiben la recaptación de seratonina, siendo por ello parte de los IRSS. También es útil en dolor neuropático y como la amitriptilina en el caso de la depresión se asocia al dolor crónico, los anticonvulsionantes como el gabapentín y la pregabalina son utilizados en dolor neuropático por su propiedad de bloquear los canales de calcio del receptor NMDA del asta posterior. Deben iniciarse a bajas dosis e ir aumentando en forma gradual, hasta dosis terapéuticas siempre un 25 % menos que el paciente joven. Debe monitorearse el efecto adverso de sedación y mareos y si se decide discontinuar, debe hacerse gradualmente Dr.Favio Gustavo Pierini

19. Agentes Tópicos. AINES. Los antiinflamatorios no esteroides pueden ser aplicados en forma tópica. Por esta vía, penetran en promedio, 1 cm bajo la piel. Esto hace que sea efectivo en patologías donde el dolor nociceptivo por fenómeno inflamatorio sea dominante. El caso típico de la artrosis que afecta las interfalángicas distales. OPIOIDES. Los opioides pueden ser también aplicados en forma local. Numerosos trabajos (J. Walker) han demostrado su efectividad mediante la aplicación intra articular en la artritis reumatoidea a dosis bajas por tiempo prolongado y sin efectos sistémicos. Estimula los receptores opioides mu a nivel periférico en sinovial inflamada y los leucocitos disminuyendo así el fenómeno inflamatorio local y dando analgesia efectiva en forma directa por estímulo mu. También los opioides pueden aplicarse en forma local en heridas crónicas como úlceras vasculares y úlceras por presión. Múltiples trabajos (Stein) demuestran su efectividad local en alivio del dolor sin efecto sistémico. Dr.Favio Gustavo Pierini

20. Agentes Tópicos II: Capsaicina. La capsaicina proveniente del ají rojo posee una notoria acción analgésica por acción sobre las terminales libres donde producen degranulación de neurotransmisores y sustancia P, generando de esta forma luego de aplicada interrupción de aferencia nociceptiva. Útil en dolor de tipo neuropático como la neuralgia herpética. Lidocaína. La lidocaína es una anestesia local, bloqueante de los canales de sodio. Es efectiva por vía local, en lesiones abiertas de piel en úlceras crónicas. También por bloqueode la neurotransmisión. Dr.Favio Gustavo Pierini

21. Terapéuticas Invasivas. Escalera analgésica de la OMS ha dividido la analgesia en tres escalones para su uso racional. El primer escalón es el correspondiente al dolor leve. El mismo debe ser tratado con AINES, paracetamol como los ADT. Este escalón incluye también a la fisioterapia, kinesioterapia y a la proloterapia, mesoterapia (intradermoterapia), acupuntura, infiltración de articulaciones inflamadas, con corticoides o antiinflamatorios y bloqueos nerviosos periféricos. Todos estos recursos son enormemente útiles en el tratamiento del dolor leve a moderado. El segundo nivel de terapéutica incluye a los opioides débiles más los adyuvantes, así como las terapéuticas invasivas, como bloqueos raquídeos, bloqueos pluridurales e intratecales, bloqueos facetarios y de raíces nerviosas, útiles en patologías de dolor moderado. En el tercer escalón es recomendable utilizar opioides fuertes más adyuvantes para el dolor severo. Asimismo incluye a las analgesias intraespinal con catéteres, con bombas de infusión de opioides o la electro estimulación de cordón posterior de la médula. A la estimulación de corteza motora y la ablación por radiofrecuencia de radio posterior de los nervios intervertebral y al dres o sesión del cordón posterior de la médula espinal por vía quirúrgica o de radio frecuencia. Debemos también incluir la fenolización o alcoholización de plexos nerviosos como el celíaco. Todas estas terapéuticas invasivas y definitivas son útiles y están solamente indicadas para el dolor crónico severo. Dr.Favio Gustavo Pierini

22. Bibliografia 1 Melding P: Is there such a thing as geriatric pain? Pain 46:119-127, 1991 2-Crook J, Rideout E, Browne G: The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 18: 299-314, 1984. 3-Badley EM, Tennant A: Changin profile of joint disorders with age, West Yorkshire, United Kingdom. Annals of rheumatic Diseases 51:366-371, 1992. 4-Roy R, Thomas M: A survey of chronicpain in an eldery population. Canadian Family Physician 32:513-516, 1986. 5-Helme RD, Katz B, Gibson S, et al: Can psychometric tools be used to analyse pain in a geriatric population? Clinical an Experimental Neurology 26:113-117, 1989. 6- Woo J, Ho S, Lau J, et al: Musculoskeletal complaints and associated consequences in elderly Chinese aged 70 years and over. Journal of Rheumatology 21: 1927-1931, 1994. 7- Sengstaken EA, King SA: The problems of pain and its detection among geriatric nursing home residentes. Journal of the American Geriatrics Society 41:541 -544, 1993. 8- Forman WB, Stratton M. Current aproaches to chronic pain in older patients. Geriatrics 46 (7): 47-52, 1991. 9- Drage MP, Schung SA: Analgesia in the eldery: practical treatment recommendations. Drugs and Aging 9: 311-318, 1996. 10-American Geriatrics Society Panel on Chronic Pain in older Persons: The managment of chronic pain in older persons. Journal of the american geriatrics Society 46:635-651, 1998. 11-Portenoy RK, Farkash A. Practical managment of nonmalignant pain in eldery geriatrics 43:29 -47, 1988. 12-Huskisson EC: Measurement of pain. 2:1127-1131, 1974. 13-Melzack R: The short for Mc Gill Pain Questionnaire. 30:191-197, 1987. 14-Cleeland C: Assessment of pain in cancer, New York, 1990. 15-Casten R, Parmelee PA, Kleban MH: The relatinship among anxiety, depresion and pain in geriatric instituonalized sample. 61:93-101, 1995. 16- Turk DC, Okifuji A, Scharff L: Chronic pain and depression among institucionalized aged. 46:P15-P21, 1991. 17-Parmelee PA, Katz IR, Lawton MP, the relation of pain to depression and pain in geriatric institucionalized aged. 46:P15-P21, 1991. 18-Enck R: Pain control in the ambulatory elderly. 46:49-60, 19991. 19-Manning d, cohen M, Petersen J. Meeting the Chronic pain challenge. Pittsburgh, 1995. Dr.Favio Gustavo Pierini

23. Otras Terapias complementarias a tener en cuenta: TERAPIA NEURAL ACUPUNTURA QUIROPRAXIA OZONOTERAPIA MEDICINA BIOLOGICA Dr.Favio Gustavo Pierini

24. MUCHAS GRACIAS !!! ESPERO NO HABERLOS ABURRIDO... Dr.Favio Gustavo Pierini