Geriatriske tilstande A-kursus i almen medicin, Odense 9. Juni 2009 Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr. med

1. Geriatriske tilstande A-kursus i almen medicin, Odense 9. Juni 2009 Carsten Hendriksen Overlæge, lektor, dr. med. Bispebjerg Hospital og Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet E mail: C.Hendriksen@pubhealth.ku.dk

2. Spørgsmål om aldring Hvor gammel kan man blive? Hvornår er man gammel? Hvorfor ældes vi? Tegn på aldring? Hvor meget er genetisk og hvor meget miljø? Hvad kan man selv gøre for at få en god alderdom – sundhedsmæssigt?

3. Alder - aldring Aldringsproces DNA- telomerer Frie radikaler – oxidativer Ydre påvirkninger – røg, radioaktiv, ultraviolet lys Nedsat immunologisk respons Nedsat homeostase

4. Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Celler Celler Organ Organ Organ Funktion Færdigheder

5. Middellevetid Danmark – 2008 Kvinder: 80,7 Mænd: 76,3 (franske/spanske 83,8) (islandske 79,2) Gennemsnitlig stigning pr. år: Kvinder: 0,22 år Mænd: 0,31 år

6. Antal ældre Forventet stigning i antal ældre – tusinder: +65 år +80 år +90 år 2001 791 210 30 2010 883 250 42 2020 1.081 300 55

7. Aldrig har så mange ældre haft så mange år med så god funktionsevne som nutidens ældregeneration i Danmark De fleste ældre er raske? De fleste syge er gamle

8. Aldring – Svækkelse - Forebyggelse Celler Celler Celler Organ Organ Organ Funktion Færdigheder

9. Psykisk aldring Sammenfatning: - personlig udvikling har ingen grænser - store uønskede forandringer er farlige - intellektuelle evner vedligeholdes ved benyttelse - reduktion i psykisk tempo - kan kompenseres ved indsigt, overblik og erfaring - nedsat korttidshukommelse - helbred og psykisk funktioner hænger tæt sammen ”Livslang byggeprojekt” Henning Kirk

10. Vellykket aldring Socialt Personlige kontakter (netværk) Bolig Økonomi Transport - kørekort Social isolation – ensomhed - social ulighed Overgreb

11. Case – fra det virkelige liv 83-årig kvinde, der har klaret sig udmærket i eget hjem med hjælp fra kommunen til ugentlig rengøring. Har tidligere haft flere fald bl.a. medførende skadestuehenvendelser. Falder i eget hjem, kan rejse sig og tilkalder hjælp.

12. Case Indbringes på skadestue, hvor man finder hende forslået og med mistanke om sammenfald af lænderyghvirvel. Kan stå og sendes hjem med ambulant tid til opfølgning. I hjemmet kontakter de pårørende kommunen, da det kniber med at komme omkring i boligen herunder foretage toiletbesøg pga. smerter. Hjemmehjælp øges, der gives hjælpemidler og der sættes nødkald op i løbet af et døgn. Får smertestillende håndkøbsmedicin.

13. Case Patienten falder tre dage efter hjemkomst fra skadestuen, benytter nødkald og genindlægges. Der medfølger ikke oplysninger fra kommunen til hospitalet. Brud på lænderyghvirvel bekræftes. Udredes mht. årsag til fald uden der findes specifik årsag ud over let dehydrering, nedsat muskelstyrke, vitamin D mangel, og man påbegynder udredning af kognitive problemer. Mobiliseres og kommer i løbet af få dage pænt omkring på afdelingen med albuestok.

14. Case Indlagt i 14 dage og 4 dage før udskrivelsen faxes information om udskrivelse til visitator, og faxen er registreret modtaget dagen efter. Udskrivningsrapport foreligger og epikrise afsendt ved udskrivelsen. Udskrives i sin ”habitual tilstand” uden at de pårørende, hjemmeplejen eller egen læge orienteres om de kognitive problemer.

15. Case De visiterede ydelser tager ikke umiddelbart højde for dette. Hjemmehjælp noterer problemer med indsatsen til teamleder, der tilsyneladende ikke handler herpå. Genindlægges efter få dage pga. nyt fald og begyndende delirium. Denne indlæggelse varer 53 dage, hvoraf der er ventetid fra visitation til flytning i plejebolig på 47 dage. Egen læge er ikke involveret i forløbet.

16. Funktion og forebyggelse 100% 70 80 90

17. Funktionsevnevurdering Funktionsevnevurdering bør være et lige så naturligt redskab i udredning af ældre patienter som stetoskopi etc. Hvorfor?

18. Enkle værktøjer til løbende at vurdere funktionsevnen er: Avlunds mobilitetstest RejseSætteSig-testen (Senior Fitness Test) Timed up and go testen (TUG)

19. Avlunds mobilitet-trætheds skala 1.Kan du gå omkring inde i boligen? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 2.Kan du komme udendørs? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 3.Kan du rejse dig fra stol/seng? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 4.Kan du gå udendørs i godt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 5.Kan du gå udendørs i dårligt vejr i ½-1 time? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej 6.Kan du gå på trapper til 2. sal? 2. ja 1. ja, men bliver træt 0. nej

20. Referenceværdier for RejseSætteSig-test: Antal gange Alder:      60-64      65-69    70-74    75-79    80-84    85-89Kvinder:  12-17      11-16    10-15    10-15     9-14      8-13Mænd:    14-19      12-18    12-17    11-17    10-15     8-14

21. Enkel funktionstest Timed up and go (TUG) Antal sekunder man bruger til at rejse sig fra en stol, gå 3 meter, vende om og sætte sig på stolen igen. <20 sekunder - god funktionsevne >30 sekunder - funktionsbegrænset

22. Kontakter med ældre Influenza vaccination Kørekortfornyelse Opsøgende hjemmebesøg - § 2305 Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse?

23. Kørekort kognitiv funktion Anamnese: • at ansøgeren foruden de helbredsspørgsmål, der i dag stilles på helbredsattesten, besvarer spørgsmålet: "Har De problemer med at huske eller orientere Dem?" (ja/nej) Objektivt: • at lægen eller klinikpersonale ser, at ansøgeren selv har udfyldt forsiden af helbredsattesten og er orienteret i tid og egne data (orientering). • at der udføres en urskiveprøve – (rum- og retningssans), • at der udføres en indlæring af 3 ord, som efter afledning skal genkaldes – (hukommelse).

24. Overenskomst ydelse 2305 De enkelte punkter under hjemmebesøget. Lægens opgaver i forbindelse med opsøgende hjemmebesøg er: • at etablere god kommunikation og dialog, • at følge op på kendte helbredsforhold, herunder gennemgang af medicin • at afdække eventuelle uerkendte problemer, • at vurdere funktionsniveau, fysisk og psykisk • at foretage differentialdiagnostiske overvejelser i forhold til uundgåelig aldring, • at i samarbejde med den enkelte evt. indgå relevante aftaler og • evt. at iværksætte handlingsplaner.

25. Hvornår kan ydelsen bruges? • 1. Efter henvisning fra det opsøgende kommunale tilbud jf. lovgivningen om forebyggende hjemmebesøg lovnr. 299 af 27.4.2005. • 2. Hvis lægen får kendskab til skrøbelighed, fx hos personer • med lav eller faldende funktionsevne, • med dårligt selvoplevet helbred, • med mentale problemer, • som får lægeordineret medicin, • som nyligt er faldet uden forklaring, • som nylig har været ude for en social begivenhed, fx mistet en ægtefælle eller flyttet pga. funktionsbegrænsninger og • som nylig er udskrevet fra sygehus med funktionsbegrænsninger • 3. For nynedsatte læger mhp. at lære de ældre mennesker at kende i deres eget miljø.

26. Ændring i funktionsevne Disease Infektion, Diabetes Depression Er du deprimeret? Delir Dehydrering, Sygdom Demens 3 ord - urskive Droger Nøje gennemgang, NSAID Druk Tænk på muligheden Defekte sanser ’Afsøg sanselandskabet’ Mikkel Vass

27. Balance Sanseindtryk • - syn, vestibulærapparat, stillingssans Central bearbejdning Muskler/sener/led

28. Balanceproblemer Sanseindtryk • - syn, vestibulærapparat, stillingssans • Sygdom fx nedsat syn, neuropati Central bearbejdning Sygdom fx demens Muskler/sener/led • Sygdom fx artrose

29. Fald • Definition • En uforudset hændelse, hvor en person lander på jorden, gulvet eller et andet lavt niveau • ”Prevention of Falls Network Europe”

30. Fald – en ”folkesygdom” • Hyppighed • Ca. 1/3 af alle over 65 år og ca. ½ over 80 år mindst ét fald årligt – risikoen fordobles året efter • Ca. 45.000 personer over 65 år henvender sig i skadestue om året efter fald • Konsekvenser af fald • Hoftenære knoglebrud ca. 8.000 årligt • Hovedtraumer • Frygt for fald • Funktionsnedsættelse m.m.

31. Det første fald må ikke blive det sidste Fald skal udredes! Husk træning, træning, og træning

32. Fald Anamnese Omstændigheder omkring faldet - Synkope? Symptomer fra relevante organsystemer fx CNS – svimmelhed, synsproblemer, neuropati Kardiopulmonalt – dyspneu, hjertebanken, prækordialsmerter Bevægeapparatet – mobilitet, smerter, bevægeindskrænkning Medikamenter og alkohol

33. Fald Husk • antidepressiva • neuroleptika • benzodiazepiner • digoxin samt • antihypertensiva

34. Fald Objektiv undersøgelse Samlet almen vurdering herunder ernæringstilstand Puls og blodtryk evt. ortostatisk vurdering Evt. synsprøve ved Snellens tavle – hvis dårligere syn end 6/9 med optimal korrektion – foreslå optiker Evt. hjertestetoskopi og EKG Evt. grov neurologisk undersøgelse Evt. kognitiv vurdering Paraklinisk: anæmi, Vitamin D mangel?

35. Husk følgende undersøgelsesmuligheder: • Ekkocardiografi, • Holter-monitorering, • Halskar doppler • Kontrolleret carotismassage(sinus caroticus syndrom) • Benign positional paroksystisk vertigo

36. Fald Overvej henvisning til udredning fx Geriater Kardiolog Neurolog

37. Vellykket aldring Motion – hvorfor og hvordan? Kost – hvilken? Væske – hvor meget? Tilskud – vitaminer?

38. Bevægelse – Motion - Træning Giver: Udfoldelsesmuligheder Appetit Muskelstyrke Kondition/udholdenhed Smidighed Knoglestyrke Naturlig træthed Forebygger forstoppelse Psykisk velvære

39. Bevægelse – Motion - Træning Forebygger og gavner ved: Sukkersyge Forhøjet blodtryk Forhøjet fedtstof i blodet Hjerte-karsygdom Overvægt Knogleskørhed Lænderygbesvær Mentale problemer Forebygger: fald, tyktarmskræft, brystkræft, og øvre luftvejssymptomer

40. Bevægelse – Motion - Træning Fysisk aktivitet kan udføres overalt, uden redskaber, kræver kun naturlig brændstof og forurener ikke – er derfor økologisk! Har ingen eller få bivirkninger – ved omtanke.

41. Bevægelse – Motion - Træning Hvor meget? • Moderat fysisk aktivitet 2-4 timer om ugen, gerne 30 minutter dagligt – evt. fordelt på 5-10 minutters varighed og pulsen ”godt op”. • Rask gang, trappegang, havearbejde, cykling m.m.m. Det er aldrig for sent – og aldrig for tidligt

42. Fysisk træning Styrketræning Udholdenhedstræning Balancetræning Fleksibilitetstræning Hvor?

43. Vitamin D Anbefalinger: Voksne under 60 år 7,5 mikrogram (300 IE) dagligt Voksne over 60 år 10-20 mikrogram dagligt

44. Hvad med? Urininkontinens Nedsat syn Nedsat hørelse Fødder Tænder

46. Ældre og medicin Ca. 85% af alle over 74 år indtager mindst ét receptpligtigt medikament Ca. 60% indtager mere end tre medikamenter dagligt Gennemsnitligt 5 lægemidler dagligt og 10-12 hvis boende i plejebolig Kvinder mere end mænd

47. Hensigtsmæssig polyfarmaci Uhensigtsmæssig polyfarmaci Ikke altid let at skelne – og det bliver sværere og sværere! Er der nok opmærksomhed på den rette pille i den rette mund på det rette tidspunkt?

48. Dilemma Stigende evidens for forskellige og ofte mange medikamenters gavnlige virkninger på en given sygdom Overfor Evidensbaserede behandling hviler ofte på undersøgelser, hvor patienterne er indgået efter eksklusonskriterier, der udelukker komorbiditet og ofte er personer over 75 kun sparsomt repræsenteret i undersøgelserne

49. Utilsigtede medicinhændelser (UM) Nylig undersøgelse: ca. 6,5% af alle indlæggelser skyldtes UM – heraf døde 2%. ”Top 5”: NSAID, Diuretika, Warfarin/ASA, ACE-hæmmere, Antidepressiva Pirmohamed M et al. BMJ 2004;329:15-9.

50. Den medikamentelle behandling – hvem har overblikket?