CEFALEA EN LA EMERGENCIA

1. CEFALEA EN LA EMERGENCIA DR. FERNANDO RIERA UNIDAD DE CEFALEAS INSTITUTO DE NEUROLOGIA

2. La importancia del diagnóstico de la cefalea en Urgencias se centra en diferenciar las cefaleas benignas (las más frecuentes) de las potencialmente graves (generalmente secundarias).

3. Diagnóstico • 1. Anamnesis • 2. Exploración física • 3. Exploraciones complementarias

4. Si no interrogamos y no examinamos no encontraremos nada

5. DIAGNOSTICO SINTOMAS Y/O SIGNOS PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA SIGNOS ALARMA (RED FLAGS) CRITERIOS CEFALEA PRIMARIA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

7. Cefalea aguda con recurrencias Cefalea crónica CEFALEA SEGÚN PERFIL TEMPORAL Y RECURRENCIA • Cefalea aguda con episodio único • Cefalea subaguda

8. Infección dentaria Sinusitis Glaucoma agudo Post-TEC Post punción lumbar Migraña Cluster CEFALEA AGUDA ( EPISODIO ÚNICO) • Hemorragia subaracnoídea • Meningitis, encefalitis • Infecciones sistémicas • Trombosis de senos venosos • Otitis media

9. Neuralgia del trigémino Migraña. Cluster CEFALEA AGUDA RECURRENTE • HSA (angioma) • Hidrocéfalo intermitente. • Feocromocitoma (reacción presora)

10. CEFALEA SUBAGUDA • Hematoma subdural • Tumor cerebral. • Absceso cerebral. • Hidrocéfalia. • Pseudotumor cerebri. • Arteritis de la temporal.

11. CEFALEA CRÓNICA • Tumor cerebral • Fatiga ocular • Disfuncion de ATM • Enfermedades psiquiátricas • Cefalea cronica diaria • Cefalea por abuso de farmacos

12. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN O ASISTENCIA EN EMERGENCIA • Estado de mal migrañoso (>72 h): Tratar en urgencias y si no responde valorar el ingreso. • Cefalea crónica diaria refractaria. • Cefalea complicada con abuso de fármacos. • Cefalea acompañada de importantes problemas médicos o quirúrgicos. • Cefalea secundaria a enfermedad orgánica intracraneal. • Arteritis de células gigantes. • Formas resistentes de cefalea en racimos. • Cefalea que interrumpe y compromete de forma muy importante las actividades personales, familiares y sociolaborales.

13. Signos de alarma en una cefalea (red flags) • Cefalea intensa, de comienzo súbito • Empeoramiento reciente de una cefalea crónica • Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. • Localización unilateral estricta (excepto CTA, neuralgias, HC, etc) • Presencia de signos meníngeos • Cefalea precipitada por un esfuerzo físico, tos o cambio postural

14. Manifestaciones acompañantes: - alteración psíquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carácter, etc.) - crisis epilépticas, signos neurológicos focales - papiledema, fiebre - náuseas y vómitos no explicables por una cefalea primaria (migraña) ni enfermedad sistémica

15. CRITERIOS DE DERIVACION A CONSULTA DE NEUROLOGÍA • Crisis migrañosas muy frecuentes o con aura atípica • Cefalea en acúmulos (cluster) • Primera crisis de migraña • Cefaleas vasculares no tipificadas • Persistencia de la cefalea tras la administración de tratamiento adecuado • Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea • Cefalea crónica diaria

16. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma con VSG y bioquímica general • Radiología : exploración de senos paranasales • TAC craneal • Resonancia magnética • Punción lumbar

17. TAC craneal : indicaciones • Cefalea asociada a signos enf. Sistémica (neoplasia, VIH) • Cefalea asociada a focalidad neurológica ( exc. migraña ) • Cefaleas que no ceden a tratamiento correcto • Cefalea de reciente aparición, progresivas • Cefalea de inicio brusco

18. Cefalea que interfiere con el sueño • Cefalea precipitadas por ejercicio físico, Valsalva o cambios posturales • Aquellos pacientes que dudan del diagnostico y tratamiento ofrecido

19. RMN: indicaciones • Pacientes con hidrocefalia en el TAC • Sospecha de lesiones ocupantes de espacio de fosa posterior, silla turca o seno cavernoso • Pacientes con cefalea tusígena para descartar malformación de Chiari tipo I • Presencia de hipertensión intracraneal con TAC normal • Sospecha de cefalea por hipotensión licuoral • Sospecha de infarto migrañoso

20. Indicaciones de punción lumbar • Sospecha de HSA con TC normal. • Sospecha de meningitis o encefalitis. • Medición de presión de LCR en pseudotumor cerebrii o hipotensión licuoral. Recomendaciones grupo de estudio de cefalea. SEN 1998

21. CEFALEAS SECUNDARIAS

22. 5.-A trauma de cráneo y/o cuello • 6.-A desórdenes vasculares craneales o cervicales • 7.-A desorden intracraneal no vascular • 8.-A sustancias o a su supresión • 9.-A infección • 10.-A desórdenes de la hemostasia • 11.-Cefaleas o dolor facial atribuidos a desórdenes del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos paranasales, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales • 12.-Cefaleas atribuidas a desórdenes psiquiátricos.

23. 5) Cefalea post-traumatismo craneal • Cefalea generalizada, focalizada en el área traumática, continua y casi diaria. Se agrava con la concentración • Aparece en los primeros 14 días después del traumatismo • Poca respuesta a analgésicos. Puede durar varios años (cronica>3m) • Forma parte del Sindrome post TEC integrado por deficit de concentracion,memoria, vertigo, transt. afectivos,etc • TRATAMIENTO :AMITRIPTILINA al acostarse

24. ARTERITIS DE LA TEMPORAL • Puede comportarse de forma aguda o crónica • Mayores de 65 años • Comienzo paulatino, pero continuo hasta hacerse tan intenso que impide el sueño • Claudicación mandibular o polimialgia escapular • EXPLORACIÓN: • Disminución o desaparición el pulso en la arteria temporal unilateral. • Engrosamiento a la palpación que puede ser dolorosa • Amaurosis fugaz o permanente homolateral • DIAGNOSTICO:VSG elevada • TRATAMIENTO:(iniciar si clínica sugerente) PREDNISONA

26. SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL • Cefalea holocraneana, no pulsátil, que puede ser aguda o crónica progresiva (intermitente al comienzo) • De predominio matutino, despierta al paciente. Posteriormente continua y progresiva. • Se acompaña de vómitos, precedidos o no de nauseas • Alteraciones del comportamiento • EXPLORACIÓN • Edema de papila y signos de focalidad neurológica

27. Hematoma subdural • Muchas veces traumatismos banales • Sospecharlo en pacientes ancianos si TCE previo • Cefalea, confusión, trastorno de la marcha o signos focales. • Tratamiento quirúrgico.

28. Neoplasias benignas • Mujer 68 años • Cuadro depresivo de 3 meses de evolución • Incontinencia de esfínteres • Cefalea que le despierta • Examen normal Meningioma frontal derecho

29. Neoplasias malignas • Varón 42 años • Cefalea intensa hemicraneal izquierda que aumenta con el Valsalva • Torpeza en MSD Astrocitoma grado IV

30. CEFALEAS +SINDROME MENINGEO • Aparición brusca y sin fiebre :HSA • Más frecuente en hipertensos • Intensidad severa ( el dolor de cabeza más intenso presentado nunca ) • Frecuentemente durante o después del ejercicio • EXPLORACIÓN • Signos meníngeos ( pueden tardar 6 - 12 h) • Alteración del nivel de conciencia • Ante sospecha es obligado hacer TAC • Tratamiento quirúrgico • Aparición menos brusca y con fiebre :MENINGITIS

31. Meningitis y encefalitis • Sospecha en paciente con cefalea que presenta fiebre, confusión y signos meníngeos (rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski). • Encefalitis signos focales (afasia y convulsiones en encefalitis herpética) • Realización de TC craneal y/o FO (edema papila). Previos a la punción lumbar. • Estudio LCR: • Presión de salida • Bioquímica, estudio LCR (ADA), cultivos y PCR herpes si sospecha encefalitis herpética.

32. CEFALEA “EN ESTALLIDO”O “EN TRUENO”THUNDERCLAP HEADACHE

33. 4.6 Cefalea primaria en trueno • A.Cefalea severa satisfaciendo los criterios B y C • B.Las 2 características siguientes: • 1. inicio repentino, alcanzando intensidad máxima en < 1 minuto • 2. que dura de 1 h a 10 d • C.No se repite regularmente en las semanas o meses subsecuentes. • D. No es atribuible a otro desorden

34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • - HSA (Rotura aneurismática o no). • - Expansión o trombosis aneurismática • - Hematoma Cerebral (cabeza N. Caudado), HSD • - Trombosis Venosa Cerebral • - Apoplejía pituitaria • - Disección arterial • - Crisis hipertensiva • - Cefalea sexual, por tos o ejercicio • - Cefalea por sinusitis aguda • - Hipotensión Intracraneal espontánea • - Cefalea en estallido Idiopática (Thunderclap Headache)

35. DIAG. DIFERENCIAL: HSA • Consultas por cefalea en Urgencias= 1-4% HSA • Cefalea en estallido= 12%HSA • Cefalea en estallido + examen alterado= 25%HSA

36. 6.2.2 Cefalea atribuida a la hemorragia subaracnoidea • A. Cefalea severa de origen de inicio brusco satisfaciendo los criterios C y D • B. Evidencias por Neuroimagen (CT o RNM T2 o Flair) o estudio del LCR de hemorragia subaracnoidea no traumática con o sin otros signos. • C. la cefalea se desarrolla simultáneamente con la hemorragia • D. Resolución de la cefalea en el plazo de 1 mes

37. HSA : etiología • ruptura aneurismática (80%) • MAV (5%) • Hemorragia perimesencefálica (10%) • disección arterial intracraneal • vasculitis • angiopatía amiloide • diátesis hemorrágica • drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas).

38. HSA • estudios autópsicos :prevalencia de aneurismas5% predominio femenino 1,6/1 • incidencia anual de HSA por rotura aneurismática varía de 6-16/100.000. Predomina a los 40-60a • la mayoría no se rompen durante la vida del sujeto. • La HSA secundaria a la rotura de un aneurisma es un cuadro grave. • Un 12 % morirá antes de recibir atención médica. • Un 40 %morirádentro del mes luego del evento. • De los sobrevivientes1/3 o más quedará con déficit neurológico severo.

39. CLÍNICA Formas atípicas • Cefalea uni o bilateral, intensísima (20- 74%) • precedida en 10 a 50% en los días a semanas previos por una cefalea inusual, severa, súbita de menor duración (cefalea centinela) • Nauseas , vómitos(77%),lipotimia(53%) o deterioro vigilia. • Signos :rigidez nuca (35%), hipertermia, hemorragias retinianas, crisis epilépticas, S. focal neurológico, alteraciones ECG(91%)

40. Formas atípicas • Casi la mitad de los pacientes pueden sufrir episodios de sangrados menores que se manifestaran de formas atípicas, como presentarse sin cefalea o con cefalea de leveintensidad con resolución espontánea o con analgésicos comunes,sin relación con el esfuerzo, durante el sueño. • A veces estos pacientes presentan fiebre, y son diagnosticados erróneamente de encefalitis o meningitis. O no presentan rigidez nuca. • Pueden luego de unos díasestar confusos quejarse de dolor cervical o lumbar.

41. ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA • TAC: Es el primer estudio a realizar luego de una cefalea en estallido. • La Sensibilidad decrece con el tiempo de realización de la TAC. • 0-12 hs. 98-100% • 12-24 hs. 93% • día 2 86% • día 3 76-80% • día 5 58-70% • 1 semana50% • 2 semanas 30% • Depende del volumen de sangrado, si es menor disminuye aún más. • En caso de pacientes con anemia (Hb < 10gr/l) la sangre en la TAC puede ser isodensa.

42. HSA Complicaciones Infartos por vasoespasmo • Mujer de 42 años • Cefalea brusca occipital • Coma progresivo Hidrocefalia obstructiva HSA polígono de Willis

43. Punción Lumbar: • cefalea en estallido luego de una TAC normalse debe realizar una PL(2 % tienen HSA en el D1) • aumento de la presión de apertura : carece de la sensibilidad y especificidad suficiente, pero permite diferenciar la HSA de PL traumática. • conteo en tres tubos: S 80% y Esp. 56% por lo que no es útil. • Presencia de glóbulos rojos crenados: útil si el procesamiento del LCR en inmediato. • Xantocromía y espectrofotometría: oxyHB se observa en casos de HSA o de PL traumática, metaHB y la bilirrubina son específicas de HSA (S 100% 12h-D15)

44. RNM y AngioRNM de vasos intracraneanos: • No invasivo. Sin complicaciones. RMN superior a TAC luego del D3 (sangrado) • Sensibilidad69-100%. Especificidad75-100% • Detecta aneurismas de tamaño mayor a 2 – 3 mm (estudios retrospectivos) y de 5 mm (estudios prospectivos). • Sensibilidad de 95% en aneurismas > 6mm. • Permite detectar vasoespasmo. • Supera a la Angiografía digital para demostrar la presencia de trombosis aneurismática.

45. AngioTAC: • No invasivo. Utiliza contraste iodado. • Sensibilidad85-98%. • Especificidad similar a angioRNM. • Detecta aneurismas de tamaño mayor a 3 mm. • Permite apreciar con mayor detalle las relaciones del aneurisma con el hueso para el posterior abordaje. • Se puede aplicar en pacientes con prótesis metálicas o marcapasos. • Bajo riesgo de reacciones alérgicas y daño renal.

46. Angiografía Digital: • Es el gold standard para el diagnóstico de los aneurismas. • Es invasivo. • Incidencia de complicaciones de 0.5-1%. • Requiere internación. Mayor costo. • Utiliza contraste iodado. Riesgo mínimo de reacciones alérgicas y daño renal. • Permite detectar la presencia de vasoespasmo

47. CAUSAS DE ERROR EN EL DIAGNÓSTICO DE HSA (EDLOW) • No consideración de la variabilidad de la presentación clínica • No considerar las limitaciones de la TAC (8% falsos (-) , 3% el D1) • Interpretación deficiente de la PL (no medición de presión de apertura, no determinación de la bilirrubina por espectrofotometría) • trabajo retrospectivo japonés562 pacientes que se presentaron con cefalea en estallido con examen, TAC y LCR normal en quienes se detectó la presencia de aneurismas en 52 pacientes (9.3%) y en 8 (1.4%) de los 46 que fueron operadosencontraron signos de sangrado menor.

48. Cefalea en estallido con examen neurológico, TAC y LCR negativos • es una recomendación tipo C no continuar con estudios En casos con dudas diagnósticas o estudiados en forma tardía podrían estar indicados • Otros postulan debe realizarse RNM y angio RMN siempre (algunos DD de la cefalea en trueno no serian excluidos de lo contrario) • No es recomendable en todo caso realizar estudios invasivos

49. DD no excluidosRNM, RMA • Aneurismas intactos • Trombosis venosa cerebral (25% TAC -) • Disección arterial : requiere RNM y RMA • Hipotensión intracraneal espontánea (anomalía estructural en RNM ) • MAV, angiomas venosos • Apoplejía pituitaria (infarto o hematoma)

50. Trombosis de senos venosos • Cefalea con signos de hipertensión endocraneal  confusión, crisis o signos focales. • Factores predisponentes protrombóticos (puerperio, ACO...) • Fondo de ojo • Infartos hemorrágicos no territoriales • Signo del delta vacío (TC con contraste) • Tratamiento anticoagulante ante sospecha (Heparina sódica)