63 yaşında erkek 20 senedir hipertansiyon (maks 200/110mmHg Hyzaar fort 1*100mg Cardura 1*4mg) Tansiyonu şu an regüle

1. 63 yaşında erkek • 20 senedir hipertansiyon (maks 200/110mmHg Hyzaar fort 1*100mg Cardura 1*4mg) Tansiyonu şu an regüle • 10 sene önce atriyal fibrilasyon tespit edilerek Diltizem 3*30 mg başlanıyor. • 5 sene önce embolik CVA geçirdikten sonra kumadinize ediliyor. Şu an tek gün 5mg/gün çift gün 2.5mg/gün dozda kullanıyor. INR si 1.5 ile 4.5 arasında değişiyor, son ölçüm 2.8. • 2 sene önce transfüzyon gerektirmeyen üst GİS kanama dışında major kanama öyküsü yok.

2. Sağ üst kadran ağrısı ve ateş şikayetleri ile gittiği hastanede yapılan tetkikleri sonucu akut kolesistit tanısı konuluyor. • Antibiyotik tedavisi ile semptomları kontrol altına alınan hastaya elektif koşullarda kolesistektomi planlanarak eksterne ediliyor.

3. 15 gün önce Genel Cerrahi Plk görünen hasta operasyon tarihi verilerek Anestezi muayenesine gönderiliyor ve preop değerlendirme için tarafınıza yönlendiriliyor.

4. Elektif Cerrahi öncesi ve sonrası antikoagülasyon

5. Antikoagülasyon gerektiren patolojinin riski Antikoagülasyonun aniden kesilmesinin arttırdığı risk Cerrahinin prokoagülan etkisinin arttırdığı risk Cerrahinin kanama riski Antikoagülan tedavinin arttırdığı risk Tromboz Kanama DENGELENMEK İSTENEN RİSKLER

6. Tromboz olursa sonucu... • Venöz tromboemboli rekürren DVT ve PE • Arteriel sistem tromboemboli %20 ölüm %40 kalıcı sekel

7. Ciddi kanama olursa... • Mortalitesi kabaca %3 BU YÜZDEN TROMBOZ DAHA KORKUTUCU

8. Kanama riski

9. Sorun ne? • Sorun kumadinin sadece en iyi oral antikoagülan değil aynı zamanda en iyi antikoagülan olmasıdır. • Kumadin yerine konacak her seçenek altında tromboz riski bir ölçüde artacaktır.

10. Tromboz riski... • Oral antikoagülan proflaktik veriliyorsa; Geçici olarak kesmenin TE riski kanama riski • Oral antikoagülan terapötik veriliyorsa; Kesilmesi halinde trombozun ilerlemesi hayatı tehdit edici olabilir Bir şekilde antikoagülasyon verilmeye devam edilmelidir.

11. Kumadinin kesilmesi... • INR düzey tercihi • Cerrahi INR ≤ 2.0 emniyetle yapılabilir. • Mekanik kapak INR 2.0 civarında tutulmalı • OAK’yi proflaksi için alan hastada INR 1.5 civarı (ultra düşük kumadin dozu(1mg/gün) tutulabilir.

12. Elektif Cerrahi öncesi ve sonrası antikoagülasyonun düzenlenmesi Perioperatif kanama riski düşük antikoagülasyon terapötik sınırın alt ucunda (INR≤ 2.0) tutulabilir. Kanama riski yüksek hastada INR <1.5 olmalıdır. Tromboz riski düşük kumadin birkaç gün kesilebilir. Tromboz riski yüksek kumadin kesilip yerine birkaç gün IV veya SC heparin başlanır. Postoperatuvar dönemde kumadin veya heparin verilmesine kontrendikasyon olmadığı anda bu ilaçlar başlanabilir.

13. 30 yaşında kadın • 15 yaşında romatizmal reaktivasyon nedeniyle hastanede tedavi edildiğinde mitral stenozu olduğunu öğrenmiş. • 6 sene önce şikayetleri ilerlediği için mitral pozisyona prostetik mekanik kapak konulmuş.

14. Operasyon sonrası kendini çok iyi hisseden hasta 2 yıl önce evlenmiş. • Eşini çok sevdiğini söyleyen ve fırsatı varken çocuk yapmak istediğini söyleyen hastada nasıl bir takip planlayacaksınız?

15. Anne riskleri Antikoagülasyon gerektiren patolojinin riski Antikoagülasyonun aniden kesilmesinin arttırdığı risk Hamileliğin prokoagülan etkisinin arttırdığı risk Fetüs riskleri Teratojenite ve kanama Düşük-ölü doğum Anne riskleri Doğumun kanama riski Antikoagülan tedavinin arttırdığı risk Tromboz Kanama DENGELENMEK İSTENEN RİSKLER

16. Takibin üç dönemi • Hamilelik öncesi dönem • Hamilelik sırası dönem • Lohusa ve laktasyon dönemi

17. Soru: Hamile kalmayı planlayan ve kumadin kullanan hastaya öneri ne olmalıdır?

18. Hastanın hamile kalmasının hayati tehlikeye yol açtığı düşünülüyorsa bu bildirilmeli ve gebeliği önleyici metodlar konusunda bilgilendirilmelidir. • Hamilelik sırası verilecek antikoagülanlar ve nasıl verileceği hakkında bilgilendirilmelidir. • Adetleri düzenli olan hasta kumadin kullanıyorsa kumadin kesilmez, ancak adetlerini sıkı takip etmesi ve 1-2 günden fazla gecikmelerde hamilelik testi yaptırmaları/yapmaları önerilir.

19. Cevabın mantığı • Kumadin kullanımına yol açan hastalıkların kendileri hamilelik üzerinde olumsuz etkisi olabilir;romatizmal kapak hastalığı, antifosfolipid sendromu vs • Kumadin teratojenitesi hamileliğin 6-12 haftasında ortaya çıktığı ve 6 haftadan önceki kullanımda rastlanmadığından adet gecikmesi halinde hamilelik tanısı hızlı konulacaksa gebelik öncesi kumadinin kesilmesi gerekmez, gebe kalındığı anlaşıldığı anda kesilir.

20. Soru: Hamile kalındıktan sonra antikoagülasyon nasıl düzenlenmelidir?

21. Üç ilaç... • Fraksiyone olmamış heparin protokolü • Düşük molekül ağırlıklı heparin protokolü • Kumadin verilen protokol

22. Üç protokol... • Yoğun, ayarlanan doz fraksiyone olmamış heparin tüm hamilelik süresince verilir. Heparin SC 12 saatte 1 verilir ve iki doz arası aPTT kontrolun 2 katı veya anti-Xa heparin düzeyi 0.35-0.70 U/ml tutacak şekilde doz düzenlenir. Stabilize olduktan sonra aPTT haftalık kontrol edilir. • Ayarlanmış doz DMAH tüm hamilelik süresince verilir. Doz kiloya veya enjeksiyon sonrası 4 saat anti Xa heparin düzeyini 1.0-1.2U/ml tutacak şekilde ayarlanır. • Yukarıdaki dozda DMAH 13 haftaya kadar, sonra kumadin (INR 3.0 (2.5-3.5)) 3ncü trimesterin ortasına kadar sonra doğuma kadar fraksiyone olmamış heparin veya DMAH

23. Birinci protokol... • Birinci önerideki fraksiyone olmayan heparin... • Büyük molekül ağırlığı nedeni ile plasentaya geçmez-bilinen teratojenitesi yok fetüsü antikoagüle etmez. Kumadine oranla daha az fetüs kaybına yol açar. • Dezavantajı • Uygulama zorluğu, takip zorluğu ve masrafları • Yeterli stabil terapötik etki etme zorluğu ve bunu elde etmek için gereken dozun yüksekliği ve optimal proflaksi düzeylerinin belirsizliği (5000 U bid dozu yetmeyebilir 7500-10000 U bid gerekebilir) • Heparin yan etkileri-trombositopeni ve kırığa yol açabilen osteoporoz • Normal vajinal doğumda kan kaybı fazla değilse de sezeryan yapılacaksa ciddi kanamaya yol açar (sezeryan yapılacaksa 4 saat önceden kesilmeli)

24. İkinci protokol... • DMAH bilinen teratojen etkisi yok, fetal antikoagülasyona neden olmaz. • Terapötik cevap daha güvenle öngörülebilir, hamilelik sırası etki monitorizasyonu gerekmeyebilirse de ilaç farmakokinetiğinin hamilelikle değiştiği pik etki 2nci saatte değil 4 ncü saatte ortaya çıktığını ve daha düşük olduğunu göstermiştir. Takip sırası doz ayarı gerekebilir. • DMAH osteoporotik etkisinin fraksiyone olmayan heparinden iyi olduğunu şu an söylenemez.Ancak daha az trombositopeni yaptığı söylenebilir. • DMAH kullanımı sırası epidural kateter yerleştirme nedeniyle epidural hematom ve parapleji insidansı yüksek olduğundan bu tip bir anestezi planlanıyorsa fraksiyone olmayan heparine 2 hafta önce geçiş önerilir. • Dezavantajı • Uygulama zorluğu, fiyatı • Prostetik kapak hastalarında fraksiyone olmayan heparin ve kumadine göre kapak trombozuna karşı koruyuculuğu çok daha düşük bulunmuştur ve özel olarak enoksaparin prostetik kapak hastalığı olan gebelerde proflakside kullanılmasına FDA onay vermemektedir.

25. Üçüncü protokol... • Kumadin plasentadan geçer, fetüse teratojen, fetal antikoagülasyon ve kanamaya yola açar. • En sık rastlanan teratojen etki kemik ve kıkırdak üstüne • Kondromalazi punctata benzeri noktalı epifiz, burun ve ekstremite hipoplazisi olur. • 6-12 hafta arası kumadinle temas gerekir • 5mg/gün üstü dozlarda sıklaşır • Ölü doğum ve düşüğe yol açar • Daha nadir MSS üzerine etkisi • Optik atrofi, mikrosefali, zeka geriliği, spastisite, hipotoni • Nedeni fetal antikoagülasyonun yarattığı kanamalar olabilir. • Tüm gebelik süresi içinde ortaya çıkabilir. • Embriyopati riski %5-7 olarak tahmin ediliyor. Kritik dönemde alınırsa yüksek dozda kumadin alınırsa %80 lere dek yükselebilir.

26. Üçüncü protokol... • Fetal antikoagülasyon vajinal doğum sırasında kanamaya bağlı bebek ölümüne yol açabilir. • Riski azaltmak için 34-36 haftada kumadin kesilir ve/veya sezeryan • Beklenmedik anda kumadin altındaki hastada doğum başlarsa • Vitamin K anne ve bebekte hemen etkili kumadin etkisi geri dönüşü sağlamaz, 24 saat gerekebilir. • Taze donmuş plazma annede etkili ama çocuktaki etkisi güvenilmez. • Sezeryan kanama nedenli bebek kaybını önleyebilir, ama bebeğe hemen taze donmuş plazma verilmelidir.

27. Üçüncü protokol... • Sonuç kumadinin kullanılamayacağı zamanlar • 6-12 haftalar • 34-36 haftanın üstü • Avantajı • En iyi antikoagülan olması ms mekanik kapak trombozu ihtimali kumadin ile en düşüktür. (Eski çalışmalar)

28. Yardımcı tedaviler • Asetil salisilik asit 75-100mg 2-3 trimesterde kumadin ve heparin tedavisine ek olarak verilebilir (Yüksek tromboemboli riski olan gebelerde) • Heparin verilen hastalarda osteoporoza karşı kalsiyum süplemanları (1.2 gr/gün) verilebilir.

29. Doğum sonrası antikoagülan tedavi nasıl düzenlenmeli?

30. Normal doğumdan 6 saat • Sezeryandan sonra 12 saatte heparin (fraksiyone olmamış veya DMAH) başlanabilir. • En kısa zamanda kumadine geçilmelidir.

31. Kumadin kullanan hasta emzirebilir mi? • Evet, süte sadece antikoagülan etkisi olmayan metabolitleri geçtiğinden kumadin kullanan gebeler emzirebilir.

32. 65 erkek hasta • 25 yıldır hipertansiyon (maks 220/115mmHg Enapril 2*20mg, Carvexal 1*12.5mg kullanıyor) • 10 sene önce geçirilmiş anterior MI • 10 senedir diabetes mellitus tip 2 (OAD kullanıyor) • 5 yıl önce yapılan koroner anjiografide 3 damar hastalığı ve bozulmuş sol ventrikül fonksiyonu nedeniyle KABG yapılmış. • Hiperlipidemi nedeniyle atorvastatin 20mg/gün kullanıyor. • Hasta 2 yıl önce nefes darlığı, ortopne nedeniyle tetkik edilmiş ve ayaktan kalp yetersizliği tedavisi verilmiş (Lasix günaşırı 1 tb, Monoket 1*60mg, Coraspin 1*300mg). Bu tedavi altında şu an şikayeti yokmuş.

33. Bu sene emekli olup İstanbul’a taşınan hastayı değerlendirdiğinizde; • Fonksiyonel kapasite 2 • Fizik muayenede kalp yetersizliği bulgusu yok. • EKG: Sinüs ritmi, V1-4 de patolojik Q ve ST elevasyonu • Ekokardiografi; Kalbin sol tarafı genişlemiş, sol ventrikül sistolik fonksiyonları orta derecede bozulmuş, area-length yöntemi ile ejeksiyon fraksiyonu %35, sol ventrikül septum alt ½ si apikal ve anterolateral bölge diskinetik, diğer bölgeler hafif hipokinetik, apekste lümene çıkıntı yapmayan organize küçük trombüs görüldü. Doppler tetkikinde orta derecede mitral yetersizliği akım örnekleri elde edildi.

34. Hastanın tedavisinin yeterli olduğunu düşünüyorsunuz ama antikoagülasyona gerek olup olmadığı konusunda endişeleriniz var.

35. Kalp yetersizliği hastalarında antikoagülasyon

36. Kalp yetersizliği hastalarında tromboemboli insidansı Kanama riski %0.4-%2.5/yıl

37. Kalp yetersizliği hastalarında tromboembolizm risk faktörleri • Myokard disfonksiyonunun ciddiyeti • Sol ventrikül kavitesine uzanan trombüs • Atrial fibrillasyon • + Hiperkoagübilite (Kalp yetersizliği şiddeti ile ilişkili) • ±Düşük EF; EF de her %5 ↓ inme %18 ↑

38. Kalp yetersizliğinde antikoagülasyon • Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu durumunda kumadin veya aspirin kullanımını destekleyen veri sınırlıdır ve dikkatli yorumlanmalıdır. • Stabil kalp yetersizliği hastasında kumadin kullanma endikasyonları • Atrial fibrillasyon • Sinüs ritmi olanda tromboemboli hikayesi • Mural trombüs veya myokard infarktüs sonrası yaygın duvar hareket bozukluğunun eşlik ettiği sol ventrikül disfonksiyonu

39. Kalp yetersizliğinde antikoagülasyon • Aşağıdaki durumlarda tromboembolik hadise olasılığı artmış kabul edilerek kumadin başlanabilir • EF<%30 olan semptomatik kalp yetersizliği • Sol ventriküler trombüs • Tüm hastaların kanama risk faktörlerinin düşük, karaciğer sentez fonksiyonu iyi ve hemodinamik profili stabil olmalıdır. • Hedef INR Atrial fibrillasyon 2.0-3.0 • Hedef INR Sinüs ritmi 1.8-2.5 • Hastalık ilerleyince kumadin vermenin riski gözden geçirilmeli • Kumadin kontrendike ise asetil salisilik asit verilebilir (SAVE)